KISTA COKLAT
(KISTA ENDOMETRIOSIS)
Diajukan Kepada:
dr. Suroso, Sp. OG
Disusun oleh:
Galan Sepdiar Prajakomara (08711053)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
YOGYAKARTA
2012
BAB 1
PENDAHULUAN
Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi.
Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri
saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas.
Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu
endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan
endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan
gejala nyeri serta infertilitas.
Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flek-
flek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna
bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di
permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya
dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan
ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang
disebut sebagai kista endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena
terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran
kecil seukuran kacang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat
mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan
parut yang ditimbulkannya.
Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60%
wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak
perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk
berkembang menjadi endometriosis.
Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi
tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko
berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang
optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%.
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Etiologi
2.Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum
Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini
menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel
mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan
metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan
rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada
laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta
yang terdapat ditempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing
dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan
seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium.
Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati
seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan
timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas
perbaikan episiotomi tersebut.
Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami
haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain
tidak dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang
genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab
pertanyaan diatas.
Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak
dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik.
Matriksmetaloproteinase (MMP) merupakan enzim yang menghancurkan matriks
ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium
baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan
biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP
dikaitkan dengan penyakit- penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita
endometriosis, MMP yang disekresioleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap
penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang
terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik
arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi
proliferasi sel.
5. Faktor endokrin
Klasifikasi
Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,yaitu:
1. Peritoneal endometriosis
Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah
penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium
bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan
darah dan debris ke dalam rongga kista.
Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau
struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul
dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang
menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan
secara klinis yang berhubungan dengan endometriosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi
stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan
yang paling sering digunakan adalah sistem American FertilitySociety (AFS) yang telah
direvisi. Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan
perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk
mengklasifikasikan stadium:
Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui
tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat
kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan:
Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat
Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang
jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan
latar belakang putih.
Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama.
Histogenesis
Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari
Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali
(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid
didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini
kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis.
Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena
rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di
daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga
terbentuk jaringan endometrium.
Gejala Klinis
• Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama
haid(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya
dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan
semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas
sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat
dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun
awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak,dan biasanya hal
ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan
akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan
akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanitadengan endometriosis tidak terlalu
merasakannya.
• Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya
endometriosis di kavum Douglas.
• Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid.
Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.
Penatalaksanaan
Terapi interval
Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis
berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron,
atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi
fertilitas subsekuen.
• Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian
yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapatmengurangi angka
kejadian abortus.
• Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan
analogGnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan
durasinya. Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium danmemperpanjang
efek progestin.
The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat
endometriosis. Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek
dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85-
100% wanita dengan endometriosis.
Terapi Bedah
Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi
reproduksi berusaha dipertahankan, semi konservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi
tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara
keseluruhan. Usia,keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah
hal-hal yang menjadi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi.
• Pembedahan konservatif
• Pembedahan semikonservatif
Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan
lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh
gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi
dari jaringan endometriosis pelvis. Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari
jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang
dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat
lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan
histerektomi dan ooforektomi.
Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memilikiefek dalam
mereduksi gejala.
• Pembedahan radikal
I. IDENTITAS
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Alamat : Jagomertan RT 02/ RW 03
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Perkawinan : Kawin
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2012
No CM : 847184
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama : Benjolan di perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Datang seorang P0A0 atas kiriman dr.Palupi, Sp.OG dengan diagnosis
kista coklat. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut yang sudah dirasakan sejak
± 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, disertai
rasa mules dan pinggang mules. Menstruasi tidak teratur (-), perdarahan di luar
siklus menstruasi (-). Menstruasi yang banyak jumlahnya (-), saat haid ganti
pembalut 3 kali/hari. Nyeri haid (+) seperti ditusuk-tusuk. Nyeri saat berhubungan (-
), BAB dan BAK tidak ada keluhan, KB (-), keputihan (-).
c. Riwayat Penyakit Dahulu
R. Hipertensi : Disangkal
R. DM : Disangkal
R. Penyakit Jantung : Disangkal
R. Alergi Obat : Disangkal
R. Operasi : Disangkal
R. Mondok di RS : Disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Hipertensi : Disangkal
R. DM : Disangkal
R. Asma : Disangkal
R. Alergi Obat : Disangkal
f. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Lama Haid : 7 hari
Siklus Haid : 28 hari
Nyeri haid : (+)
HPMT : 27 September 2012
g. Riwayat Fertilitas : belum pernah hamil
h. Riwayat Obstetri : belum pernah hamil
j. Riwayat Perkawinan : Menikah 1 kali dengan suami sekarang,
9 tahun.
k. Riwayat KB : Tidak KB.
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 5 Oktober 2012 :
USG :
VU terisi cukup, tampak uterus dalam batas normal, tampak gambaran ground glass.
Tampak massa hipoechoic ukuran 7 x 9 cm.
Kesan : menyokong gambaran kista coklat
V. KESIMPULAN
Seorang P0A0 31 tahun, dengan riwayat infertil 9 tahun, pada abdomen teraba massa
pada suprapubis sebesar telur bebek dengan konsistensi kistik, berbatas tegas,
permukaan tidak berbenjol.
VI. DIAGNOSIS
Kista coklat (kista endometriosis)
VII. PROGNOSIS
Dubia
VIII. PENATALAKSANAAN
- Mondok Bangsal
- Usul laparotomi, kistektomi
Pada pukul 09.30 WIB dilakukan laparotomi pada pasien ini. Berikut ini adalah laporan
operasinya:
- Diagnosis pre-OP: Kista Coklat
- Diagnosis post-OP: Post Salphingo Ooforektomi Dextra a/i Kista endometrium dextra
disertai perlengketan tuba fallopi dan ovarium dextra
- Jaringan yangg dieksisi/insisi: Kista ovarium dextra
- Macam OP: SOD (Salphingo-Ooforektomi Dextra)
- Temuan saat OP:
1. Perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium dextra (massa berwarna putih keabu-
abuan)
2. Kista pecah berwarna merah kecoklatan, kesan kista coklat
3. Dilakukan SOD
4. Jaringan tumor dikirim untuk dilakukan pemeriksaan PA
BAB IV
PEMBAHASAN
Diagnosis
Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah
ke kista endometriosis, meskipun pada awalnya pasien sempat dicurigai sebagai kista
ovarium.
Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang
membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang
berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista
endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid
(dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya
dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan
semasa haid.
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar
telur bebek, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Dari pemeriksaan
ginekologi, teraba massa kistik di parametrium dekstra. Hal ini menunjukkan bahwa massa
tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang yang
dilakukan adalah pemeriksaan USG. Hasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran 7 x
9 cm yang memberi kesan kista endometriosis.
Penatalaksanaan
Pada pasien ini dilakukan laparotomi. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien
ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih
dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang
bertujuan untuk mengangkat kista endometriosis dan membebaskan perlengketan
endometriosis.. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa
sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari 40 tahun atau seorang P0A0, perlu
dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat.
Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi dextra dan ditemukan kista pecah
berwarna merah kecoklatan yang memberi kesan kista coklat. Selain itu juga tampak
perlengketan hebat antara tuba fallopi dekstra dan ovarium dekstra (massa berwarna putih
keabu-abuan). Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista
endometriosis akan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar
tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada kista coklat, darah tua keluar
sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara
permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Sebagai akibat dari timbulnya
perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan
antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.
DAFTAR PUSTAKA