FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : ………………….

Nama : Ineke Putri Tanda Tangan

NIM : 112016341
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, SpPD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Nn.W Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Jkt, 01 Juni 1996 Suku Bangsa : Sunda
Status perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Asrama DKI RT 13 RW 03 Tanggal masuk RS : 21 Juni 2017

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 22 Juni 2017 Jam : 10.15

Keluhan utama:

Sesak napas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS. Sesaknya hilang timbul. Ketika berbaring
terasa sesak bertambah. Sesaknya seperti nafas tersedat ditenggorokkan. Skala sesaknya
sekitar 10. Os merasa sesak sekali. Os mempunyai riwayat asma sejak 17 tahun.
Os mengeluh bayuk sejak 5 hari SMRS. Batuknya berdahak. Dahaknya susah
dikeluarkan. Batuk juga disertai nyeri tenggorokkan. Nyeri yang dirasakan skala 1-10 yaitu 9.
Dahak bercampur darah disangkal. Keringat malam disnagkal. Berat badan menurun juga
disangkal. Riwayat tbc disangkal. Pilek juga disangkal.
Os juga mengeluh demam sejak 1 minggu SMRS. Demamnya hilang timbul.
Demamnya tinggi saat sore menuju malam. Riwayat berpergian keluar kota disangkal. Os
mengaku makan suka sembarangan. BAB dan BAK susah. Os mengaku mempunyai riwayat
maag.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit prostate
( - ) Baturejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( - ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Korea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan otak

Status Ilmu Penyakit Dalam 1

 ( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( +) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkolosis ( - ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

RiwayatKeluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek 72 tahun Laki - laki Sehat -
Nenek Tidak Tahu Perempuan Meninggal Jantung
Ayah 56 tahun Laki - laki Sehat -
Ibu 48 tahun Perempuan Sehat -
Anak – anak 25 tahun Laki - laki Sehat -
16 tahun Perempuan Sehat -
15 tahun Laki - laki Sehat -
14 tahun Laki - laki Sehat -
5 tahun Laki-laki Sehat -

Adakahkerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkolosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung  - Nenek
Ginjal 
Lambung 

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung

Status Ilmu Penyakit Dalam 2

 (-) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
(-) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
(-) Sekret ( - ) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Rasa kembung (-) Wasir
( - ) Mual (-) Mencret
( - ) Muntah (-) Tinja darah
( - ) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
( - ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (-) Kencing nanah
( - ) Stranguri (-) Kolik
( - ) Polliuria (-) Oliguria
( - ) Polakisuria (-) Anuria
( - ) Hematuria (-) Retensi urin
( - ) Kencing batu (-) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi (-) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (-) Ataksia
( - ) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang (-) Pingsan
( - ) Afasia (-) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disarti)
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( - ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi kapan (Kg) : 60 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 60 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Status Ilmu Penyakit Dalam 3

 Tetap ()
Turun ( )
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu makan : baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 60 kg
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36oC
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 x/menit
Keadaan gizi : Pre obesitas (IMT 24,03)
Sianosis : tidak ada
Edema umum : Tidak ada
Habitus : astenikus
Cara berjalan : tegak
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Suhu raba : normal Lembab/Kering : Kering
Keringat Umum :+ Turgor : baik
Setempat :+ Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak :+ Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar

Status Ilmu Penyakit Dalam 4

 Lipat paha : Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang Rambut : Hitam, merata
Simetri muka : Simetris Pembuluh darah temporal: Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada
Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : oedem (-)
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (-)
Visus : Normal
Sklera : ikterik (-)
Gerakan Mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada

Telinga
Tuli : Tidak tuli Serumen : Ada
Selaput pendengaran : Utuh,Intak (+) Pendarahan : Tidak ada
Lubang : Lapang Cairan : Tidak ada
Penyumbatan : Tidak ada

Mulut
Bibir : lembab, tampak pucat Trismus : Tidak ada
Tonsil : T1-T1, tenang Faring : hiperemis
Langit-langit : Tidak ada kelainan Selaput lendir : Tidak ada
Bau pernapasan : Tidak ada Lidah : tidak kotor
Gigi geligi : utuh, caries dentis (-) sariawan : (-)

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : Tidak teraba membesar
Deviasi trachea : tidak ada
Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar / sempit
Pembuluh darah : spider nevi (-)
Buah dada : simetris, tidak ada ginekomastia

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis

Kanan Simetris saat statis & dinamis Simetris saat statis & dinamis

Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor pada semua lapang paru Sonor pada semua lapang
paru
Kanan Sonor pada semua lapang paru Sonor pada semua lapang
paru
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, Rh (-), Wh (-)

Status Ilmu Penyakit Dalam 5

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, di linea midsternal kiri
Perkusi : Batas kiri : ICS VII 1 cm medial dr linea axillaris anterior kiri
Batas kanan : ICS IV, linea midclavicula kanan
Batas atas : ICS III, linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS IV linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : perut datar, dilatasi vena (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi Dinding perut : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
defans muscular (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)

Colok dubur : tidak dilakukan (tidak indikasi)

Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
Tonus : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Tungkai dan Kaki
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus dan masa) : normotonus normotonus
eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : normal normal
Kekuatan : +5 +5
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon + +
 Bisep + +
 Trisep + +
 Patela + +
 Achiles + +
 Kremaster + +
 Reflekskulit + +
 Reflekspatologis - -

Status Ilmu Penyakit Dalam 6

A. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

1) Laboratorium tanggal 10/06/17

 Hb : 14,3 g/dL (13,5-18)
 Leukosit : 12,67 103 /µL (4-10,5)
 Hematokrit : 43,7 % (42-52)
 Trombosit : 360 103 / µL (163-337)
 Na : 148 (135-147)
 K : 4,5
 Cl : 94
 S.Typhi. O : (-) Negatif
 S. paratyphi AO : (-) Negatif
 S. paratyphi BO : (+) 1/80
 S. paratyphi CO : (-) Negatif

2) Foto Rontgen

B. RINGKASAN (RESUME)
Seorang perempuan usia 21 tahun mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS. Os mengaku
mempunyai riwayat asma sejak umur 17 tahun. Os mengeluh batuk berdahak yang susah
dikelurkan serta nyeri tenggorokkan sejak 5 hari SMRS. Os juga mengeluh demam naik turun
dan tinggi saat sore menuju malam. Os mempunyai kebiasaan makan sembarangan. Os
mengaku mempunyai riwayat penyakit maag. Os mengeluh BAB dan BAK susah.
Pemeriksaan fisik: KU sakit sedang, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah
120/80 mmHg, nadi 82 x/menit, suhu 36oC, pernapasan 20 x/menit. Ditemukan faring
hiperemis.
Hasil laboratorium Leukosit 12,67 103 /µL, Na 148 mEq/L, Cl 94 mEq/L.

DAFTAR MASALAH
1. Asma Bronkial
2. Demam Typhoid
3. Hypernatrium

PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Asma Bronkial
Dipikirkan asma bronchial berdasarkan keluhannya sesak yang berat hilang timbul,
keluhan batuk berdahak. Selain itu berdasarkan pengakuan os mempunyai riwayat asma
sejak umur 17 tahun. Dahak bercampur darah disangkal. Keringat malam disangkal. Berat
badan menurun disangkal. Asma merupakan inflmasi kronik pada saluran pernapasan.
Timbul ketika ada faktor pencetus. Disamping itu sesak dan batuk pada os tidak menutup
kemungkinan ditegakkan diagnosis lain seperti gagal jantung kongestif, pneumoni, PPOK.

Rencanadiagnostik:

Status Ilmu Penyakit Dalam 7

 1. Faal Paru (spirometri) untuk memeriksa beratnya gejala asma yang dikeluhkan pasien
dan untuk melihat reversiblenya asma dari os tersebut.
2. Uji Provokasi Bronkus untuk membantu menegakkan diagnosis. Jika hasilnya hasil
negatif dapat menyingkirkan diagnosis asma persisten, tetapi hasil positif tidak selalu
berarti bahwa penderita tersebut asma. Hasil positif dapat terjadi pada penyakit lain
seperti rinitis alergik, berbagai gangguan dengan penyempitan jalan napas seperti
PPOK, bronkiektasis dan fibrosis kistik.
3. Prick Test membantu mengidentifikasi faktor risiko/ pencetus sehingga dapat
dilaksanakan kontrol lingkungan dalam penatalaksanaan.

Rencana pengobatan :
1. transfusi PRC
2. rHuPEO subkutan 5000 IU
3. besi sukrosa IV 200mg/minggu selama 28 minggu

Rencana edukasi:
1.bed rest
2.Batasi asupan cairan 1.5-2 liter/hari
3.Latihan fisik

2. Sirosis Hepatis
Ditegakkan berdasarkan anamnesis bahwa sebelumnya ada riwayat penyakit sirosis
hepatis sejak tahun 2014. Saat dianamnesis pasien mengeluh susah tidur dan bb turun dari
80 kg ke 60an. Komplikasi yang terlihat pada os ini yaitu target organ jantung.

Rencanadiagnostik:
1. USG
2. EGD

Rencana pengobatan :
1. Sprinolakton 100-200 mg 1x1
2. Sukralfat 3xCI
3. Ranitidin 1 amp/12 jam

Rencana edukasi:
1. diet 35-40 kkal/kgBB, protein 1,2-1,5/kgBB /hari
2. diet rendah garam 5,2 gr / 90 mmol/hari
3. jumlah kalori harian 2000-3000 kkal/hari

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Laki-laki usia 73 tahun didiagnosis Sirosis Hati dengan komplikasi Anemia Heart
Disease.
B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad malam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam
4.
PROGRESS NOTE:
Tanggal 12-06-2017, pukul 11.00
1. Anemia Heart Disease
S : Sesak
O : PF: TD 170/80,Hb 7 g/dL, leuko 2.340/µL Ht 20,3%, Trombosit 145.000/µL
A : sesuai dengan hasil laboratorium, maka masalah anemia heart disease semakin
membaik perlahan-lahan meskipun sesaknya masih dirasakan karena darahnya belum
cukup.
P : observasi H2TL untuk memantau terapi pada AHDnya, direncanakan transfusi PRC 500
sampai nilai target HB 10 dan untuk pre transfuse ditambahkan lasik 2x 1g.

2. Sirosis Hepatis

Status Ilmu Penyakit Dalam 8

Tanggal 13-06-2017, pukul 09.00
1.Anemia Heart Disease
S : kurangan sesaknya
O : PF 130/70, Hb 9,3 g/dL, leuko 4.450/µL Ht 27,3%, Trombosit 126.000/µL
A : dari hasil laboratorium yang menunjukkan Hb bertambah serta dr keluhannya sesak
berkurang maka masalah AHD semakin membaik.
P : observasi H2TL untuk memantau terapi pada AHDnya, direncanakan transfusi PRC 500
sampai nilai target HB 10

2.Sirosis Hepatis

Tanggal 14-06-2017, pukul 11.00

1.Anemia Heart Disease
S : tidak sesak
O : 130/80, Hb 11 g/dL, leuko 5.070/µL Ht 32,3%, Trombosit 120.000/µL
A : keluhan tidak ada serta laboratorium yang normal maka masalah AHD teratasi.
P : Boleh Pulang
2. Sirosis Hepatis

Status Ilmu Penyakit Dalam 9