LAPORAN KASUS UJIAN

Disusun oleh:
Angela Sherry Laverna / 112016138

Dokter Penguji:
dr. Arroyan Wardhana, SpTHT-KL
dr. Irma Suryati, Sp THT-KL

Kepaniteraan Klinis Ilmu Penyakit Telinga, Hidung, dan Tenggorok RSUD Koja

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Periode 18 Desember 2017 - 20 Januari 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebun Jeruk, Jakarta- Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
HARI/TANGGAL UJIAN: Jumat, 19/01/2018
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama : Angela Sherry Laverna Tanda Tangan
Nim : 112016138 …………………………………
Penguji :
dr. Arroyan Wardhana, SpTHT-KL …………………………………
dr. Irma Suryati, SpTHT-KL …………………………………

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn WH Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA
Alamat : Diketahui Status menikah : Sudah menikah

ANAMNESA
Diambil secara : Auto-anamnesis
Pada tanggal : 17 Januari 2018 Jam : 08.45 WIB

Keluhan Utama :
Kedua hidung tersumbat sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Pilek terus-menerus, banyak dahak, dan suara sengau.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke poliklinik RSUD Koja dengan keluhan hidung tersumbat sejak 1
minggu yang lalu. Sumbatan hidung kadang terasa bergantian kadang bersamaan. Sebenarnya
keluhan ini sudah dirasakan sejak lama (± 20 tahun), tetapi pasien dulu sempat berobat dan
tidak ada perbaikan, dan disamping itu juga tidak terlalu mengganggu aktifitas sehingga
keluhan ini diabaikan. Awalnya pasien pilek terus-menerus lalu bersin dengan terdapatnya
sekret bening sehingga sering menyebabkan hidung pasien tersumbat. Frekuensi bersin yang
dirasakan pasien sekitar 2-3x. Pasien juga merasakan daya penciuman menurun. Pada pagi
hari keluhan biasa terasa lebih berat karena pasien sering mengeluarkan banyak dahak
berwarna putih kekuningan. Pasien juga mengatakan suara menjadi sengau. Demam, batuk,
dan nyeri tekan pada sinus disangkal. Tidak ada keluhan pada telinga. Pasien dulunya
merupakan seorang perokok aktif. Pasien tidak memiliki riwayat pengobatan saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah menjalani operasi tonsilektomi pada umur 7 tahun. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi, asma, hipertensi, penyakit jantung, DM, keganasan, dan gangguan
pada gigi.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Ayah pasien memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit lain disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 164/94 mmHg
Suhu : 36,8
Nadi : 96 x/menit
Pernafasan : 19 x/menit
TELINGA
KANAN KIRI
Bentuk daun telinga Normotia, tidak ada massa, Normotia, tidak ada massa,
tidak ada peradangan tidak ada peradangan
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang, Tumor Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Penarikan daun telinga Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
Kelainan pre-, infra-, Tidak fistel, tidak ada tumor, Tidak fistel, tidak ada tumor,
retroaurikuler tidak hiperemis dan tidak tidak hiperemis dan tidak
ada tanda – tanda ada tanda – tanda
peradangan peradangan
Region Mastoid Tidak ada nyeri tekan, tidak Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada tanda – tanda ada tanda – tanda
peradangan peradangan
Liang Telinga Lapang, serumen minimal, Lapang, serumen minimal,
tidak hiperemis, tidak ada tidak hiperemis, tidak ada
benda asing ataupun massa benda asing ataupun massa
maupun jamur, tidak cairan maupun jamur, tidak cairan
berbau berbau
Membran Timpani Utuh, tidak hiperemis, ada Utuh, tidak hiperemis, ada
reflex cahaya arah jam 5 reflex cahaya arah jam 7

TES PENALA
Tidak dilakukan.

HIDUNG
Pemeriksaan menggunakan spekulum
 Bentuk : normal
 Tanda peradangan : tidak ada
 Daerah sinus Fromtalis dan Maxillaris : tidak ada nyeri tekan
 Vestibulum : normal
 Kavum nasi : tampak lapang pada kedua cavum nasi
  Konka inferior kanan-kiri : tampak eutrofi dengan mukosa merah
muda, tampak sekret serosa
 Meatus nasi inferior kanan-kiri : sulit dinilai
 Konka media kanan : tampak mukosa merah muda,
permukaan licin
 Konka media kiri : tampak mukosa merah muda,
permukaam licin
 Meatus nasi media kanan-kiri : sulit dinilai
 Septum nasi : tidak tampak adanya deviasi

HIDUNG
Pemeriksaan menggunakan naso-endoskopi
Nasal dextra : didapatkan polip stadium 2 pada KOM
Nasal sinistra : didapatkan polip stadium 1 pada KOM

RHINOPHARYNX
 Koana : tidak dinilai
 Septum nasi posterior : tidak dinilai
 Muara Tuba eustachius : tidak dinilai
 Tuba eustachius: tidak dinilai
 Torus tubarius : tidak dinilai
 Post nasal drip : tidak ada

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI
 Sinus Frontalis kanan, grade : tidak dilakukan
 Sinus Frontalis kiri, grade : tidak dilakukan
 Sinus Maxillaris kanan, grade : tidak dilakukan
 Sinus Maxillaris kiri, grade : tidak dilakukan

TENGGOROK
 PHARYNX
1. Dinding pharynx : tidak tampak hiperemis
 2. Arcus : tampak tenang dan simetris
3. Tonsil : T1-T1, hiperemis, detritus (-), kripte melebar (-)
4. Uvula : berada di tengah
5. Gigi : caries dentis (-)
6. Lain-lain : tidak ada kelainan

 LARYNX
1. Epiglotis : tidak dilakukan
2. Plica aryepiglotis : tidak dilakukan
3. Arytenoids : tidak dilakukan
4. Ventricular band : tidak dilakukan
5. Pita suara : tidak dilakukan
6. Rima glotidis : tidak dilakukan
7. Cincin,trachea : tidak dilakukan
8. Sinus piriformis : tidak dilakukan
9. Kelenjar limfe submandibular dan Cervical : normal, tidak ada pembesaran KGB

RESUME
Seorang laki-laki usia 41 tahun datang dengan keluhan kedua hidung tersumbat sejak
1 minggu yang lalu, disertai pilek yang terus-menerus, penciuman menurun, dahak berlebih
berwarna putih kekuningan terutama pada pagi hari, serta suara sengau. Pemeriksaan fisik
yang di dapat, tekanan darah pasien 164/94 mmHg.
Dari pemeriksaan didapatkan pada :
 Telinga : dalam batas normal
 Hidung : terdapat polip stadium 2 pada nasal dextra, polip stadium 1 pada nasal
sinistra
 Tenggorokkan : dalam batas normal

DIAGNOSA BANDING(DD/)
1. Sinusitis Kronik
2. Rhinitis Alergi
DIAGNOSA KERJA(WD/)
1. Polip Hidung Kanan-Kiri
2. Rhinitis Vasomotor

PENATALAKSANAAN
1. Cuci hidung dengan NaCl 0,9%
2. Fluticasone 2 x 2 puff
3. Metilprednisolone tab (dosis disesuaikan)
4. Pseudoephedrine HCl 1 x 1 tab

ANJURAN
 Hindari pencetus (ex: asap rokok, parfum)
 Menggunakan cuci hidung secara teratur untuk menghindari hidung tersumbat
 Pemeriksaan laboratorium (eosinofil)
 CT-scan
 Polipektomi

PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad sanationam: Dubia ad bonam
Ad functionama: Dubia ad bonam