Data Borang Ukp Puskesmas

DATA BORANG UKP PUSKESMAS
1 Tanggal pelayanan : 27 Juni 2020

Kode Kegiatan : Kebidanan
Unit pelayanan : Puskesmas
Pendamping : dr. Heny
Kategori pasien : Dewasa
Jenis kelamin : Wanita
Data dasar pasien : Ny. EA / 20 tahun

Diagnosis : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu (primigravid +
malposisi + premature)
Tindakan Medis : pasang infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xx gtt/m
- Rujuk RSUD Lubuk Basung
Ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam
yang lalu. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (-).
HPHT : 22 Oktober 2019

TP : 29 Juli 2020
TD : 120/70 mmHg, N : 82x/m, RR : 20x/m, T : 37,2 C
Pemeriksaan fisik :
TFU : ½ pusat – processus xiphoideus
Puki
DJJ (+), 145x/I, 1 jari di atas pusat
VT 5-6 cm, teraba tidak keras
Dx : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu

Kode Kegiatan : Medik
Data dasar pasien : Ny. RN, 24 tahun

Diagnosis : Appendisitis kronik
Tindakan Medis : pasang infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xx gtt/m
- Inj. Ranitidin 1x1
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 6 jam yang lalu. Nyeri
dirasakan di perut kanan bawah, mual (+), muntah (+) 5 kali, demam (-).
Riwayat keluhan yang sama 2 bulan yang lalu dan dirawat di RSUD Lubuk
Basung.
TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/m, RR : 23 x/m, T : 36,7 C, VAS : 8-9
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorak : cor pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan McBurney (+), obturator sign (+), Rovsing Sign
(+), nyeri lepas (-)
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-)
Dx : appendicitis kronik

Kode Kegiatan : Kegawatdaruratan
Kategori pasien : Anak
Jenis kelamin : Pria
Data dasar pasien : An. S, 2,5 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum a/r occipital
Tindakan Medis : hecting
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3 x ½ tab
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Edukasi : kontrol poli setelah 3 hari, luka jangan sampai basah dan
kotor, angkat jahit rencana setelah 7 hari
Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dan bagian kepala terbentur
batu 15 menit yang lalu. Pingsan (-), penurunan kesadaran (-), muntah (-).
Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio occipital berukuran 2 x 1 x 1

cm, perdarahan aktif (+), edema (+).
Dx : vulnus laceratum a/r occipital

Kategori pasien : Lansia
Data dasar pasien : Tn. AT, 72 tahun

Diagnosis : hemorrhoid
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Paracetamol 3x1
- Cotrimoxazole 3x1
- Vit. K 3x1
- Vit. C 3x1
- Curcuma 2x1
- Edukasi : banyak minum air dan makanan tinggi serat, kontrol poli
jika tidak ada perbaikan
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu yang lalu. BAB
berdarah sekali-sekali. BAB seperti kotoran kambing (+). Berat badan turun
(+), diare (+).
RT : teraba benjolan, darah (-)
Dx : hemorrhoid, dd/susp. Ca colon

Data dasar pasien :Tn. B, 68 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio labialis
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Paracetamol 3x1
- Amoxicillin 3x1
- Vit. C 3x1
- Edukasi : kontrol poli setelah 3 hari, angkat jahit rencana setelah 7
hari
Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas terjatuh dari
motor 15 menit yang lalu. Bibir berdarah. Luka di tempat lain (-). Kepala
terbentur (-). Pingsan (-). Muntah (-).
Status lokalis regio labialis : vulnus laceratum 3 x 2 x 1 cm, perdarahan aktif

(+), nyeri (+), edema (+)
Dx : vulnus laceratum regio labialis inferior

6 Tanggal pelayanan : 5 Mei 2020
Data dasar pasien : Ank. TMP, 6 tahun

Diagnosis : appendicitis akut
Tindakan Medis : pemasangan infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xii gtt/m (makro)
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Mual (-),
muntah (-), nafsu makan turun (+). BAB (+) sedikit. Diare (-). Nyeri perut
sebelah kanan bawah (+).
Kes : CM, N : 120 x/m, RR : 24 x/m, T : 38,5 C, VAS : 7-8

Abdomen : supel, nyeri tekan McBurney (+), obturator sign (+), Rovsing Sign
(+), psoas sign (+), nyeri lepas (-)
Lab : Hb 12,1. RBC 4,24 juta. Leu 41.500. Ht 32%. Plt 385.000
Dx : appendicitis akut

Kode Kegiatan : Bedah
Data dasar pasien : Tn. MA, 26 tahun
Diagnosis : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka  cross incision
- Inj. ATS
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan area di sekitar luka, luka jangan dipencet,
kurangi aktivitas untuk mempercepat penyembuhan
Pasien datang dengan keluhan tertusuk paku di bagian paha 15 menit yang
lalu, luka dirasakan nyeri, perdarahan aktif (-)
Kes CM, TD 120/70 mmHg, N 80 x/m, RR 20 x/m, T 36,3 C
Status lokalis regio femoralis anterior dextra : vulnus punctum (+), luka
bersih, perdarahan aktif (-), nyeri (+), edema (-), nyeri tekan (+), ROM aktif
Dx : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra

Data dasar pasien : Tn. S, 35 tahun

Diagnosis : IBS
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Inj. Ranitidin 1x1
- Omeprazole 1x1
- Domperidone 3x1
- Buscopan 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan pedas dan asam, usahakan makan
makanan yang lunak
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 jam yang lalu. Nyeri
dirasakan di seluruh perut, seperti ditusuk-tusuk. Diare (+) sejak 1 hari yang
lalu, BAB berdarah (-). Mual (+), muntah (+) 2 kali. Demam (-).
KU: sedang, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m, RR : 22 x/m, T : 37 C

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) 
Dx : Inflammatory Bowel Syndrome

Data dasar pasien : Ny. RT, 42 tahun

Diagnosis : corpus alienum auricula dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Spooling  corpus alienum keluar
- Ibuprofen 2x200
- Edukasi : jangan sering-sering mengorek telinga
Pasien datang dengan keluhan telinga terasa nyeri dan berdenging setelah
kemasukan serangga 2 jam yang lalu. Serangga dirasakan bergerak-gerak (-).
Riwayat dibersihkan dengan cotton bud (-).
Kes : CM, TD : 130/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, T : 37,1 C
Status lokalis otoskopi :

Tampak serangga di liang telinga dextra, darah (-), luka lecet (-)
Dx : corpus alienum (serangga) auricula dextra

Data dasar pasien : An. TM, 7 tahun

Diagnosis : vulnus morsum
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Inj. VAR
Pasien datang dengan keluhan post digigit kucing 6 jam yang lalu. Tampak
bekas luka gigitan, perdarahan tidak aktif. Nyeri di bekas gigitan (+). Kucing
mati setelah menggigit (-). Pasien sudah mengurus surat ke dinas
peternakan.
N : 90x/m, T: 37,2 C
St. Lokalis regio tibialis anterior : tampak luka bekas gigitan, perdarahan aktif
(-), edema (-), nyeri tekan (+)
Dx : vulnus morsum (kucing)

Data dasar pasien : An. MP, 10 tahun

Diagnosis : necrotic wound distal phalang III manus dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Salep Gentamicin 3x1
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan luka
- R/ rujuk ke poli Bedah melalui poli
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam terus
menerus. Mual (-), muntah (-), BAB cair (-), riwayat kejang (-). 5 hari yang
lalu jari terluka saat bermain dan tidak dibersihkan. Tampak luka mulai
menghitam, nyeri (+), perdarahan aktif (-).
N : 100x/m, T : 38,5 C
St. lokalis regio phalang III manus dextra : tampak luka dengan jaringan
nekrotik yang menghitam pada ujung jari, nyeri tekan (+)
Dx : necrotic wound distal phalang III manus dextra

Data dasar pasien : An. G, 3 tahun

Diagnosis : suspek fraktur tibia dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dan tertabrak ayunan di daerah
kaki 2 jam yang lalu. Anak mengeluh nyeri pada kaki dan tidak dapat
berjalan. Riwayat diurut post terjatuh (-).
N : 90x/m, T : 36,2 C
St. lokalis regio tibia dextra : deformitas (+), krepitasi (-), nyeri tekan (+),
ROM terbatas (+)
Dx : suspek fraktur tibia dextra

Data dasar pasien : An. T, 13 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum manus dextra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- Edukasi : kontrol poli setelah 3 hari, luka jangan sampai basah dan
kotor, angkat jahit rencana setelah 7 hari
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek di tangan kanan setelah
terkena pecahan kaca 15 menit yang lalu. Perdarahan aktif (+), nyeri (+),
tangan masih dapat bergerak aktif.
N : 80x/m, T : 37 C
St. lokalis regio manus dextra : vulnus laceratum 5x2x1 cm, tepi rata,
perdarahan aktif (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas (-)
Dx : vulnus laceratum manus dextra
Data dasar pasien : Tn. Y, 35 tahun

Diagnosis : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka  cross incision
- Ibuprofen 2x200
- Amoxicillin 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan area di sekitar luka, luka jangan dipencet,
kurangi aktivitas untuk mempercepat penyembuhan
Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk duri sawit 1 jam
yang lalu. Duri sudah dikeluarkan oleh pasien. Nyeri (+), perdarahan aktif (-).
Riwayat injeksi ATS (+) 2 bulan yang lalu.
TD : 100/70 mmHg, N: 86x/m, T: 36,4 C, RR : 20x/m
Status lokalis regio pedis dextra : vulnus punctum (+), nyeri tekan (+), edema
(-), perdarahan aktif (-)
Dx : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra

Data dasar pasien : Tn. AS, 52 tahun

Diagnosis : vertigo + Hipertensi Stage II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- O2 NC 2-4 lpm
- Betahistin 3x1 tab
- Amlodipine 1x10 mg
- Domperidone 3x1
- Ranitidine 2x1
- Edukasi : kontrol tekanan darah teratur, rutin minum obat hipertensi,
saat berpindah posisi usahakan lakukan secara perlahan untuk
mengurangi pusing, kurangi makanan yang tinggi kolesterol dan
lemak
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 jam yang lalu. Pusing
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Mual (+), muntah (+) 3 kali. Riwayat
hipertensi (+), riwayat stroke (-), riwayat keluhan seperti ini sebelumnya (+).
KU : sedang, kes : CM, TD : 170/90 mmHg, N: 86x/m, T : 37 C, RR : 23 x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nystagmus (+/+)
Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) N
Dx : vertigo + Hipertensi Stage II
16 Tanggal pelayanan : 27 April 2020

Kode Kegiatan : Kebidanan
Data dasar pasien : Ny. RGM, 33 tahun

Diagnosis : P4A0H3 post partum
Tindakan Medis : menolong persalinan, pemasangan infus, menjahit luka
Penatalaksanaan :
- APN
- IVFD RL xx gtt/m + drip oxytocin 1 amp
- Inj. Oxytocin 1 amp IM
- Inj. Vit. K 0,5 mc  neonatus
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- SF 3X1
- Vit. C 1x1
- Vit. A 1x1
(23.55 WIB) Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari sejak 5 jam yang lalu. Keluar lendir campur darah (+) dari kemaluan.
Keluar air-air (-).
HPHT : 17 Juli 2019
TP : 24 April 2020
RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
RHT : mual (-). Muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama 5-7
hari, banyak 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-).
RPD : penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, HT (-), riwayat alergi (-)
RPK : keluarga menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan (-)
Riwayat perkawinan : 1x
Riwayat kehamilan / persalinan / abortus : 4/3/0
Riwayat imunisasi : (-)
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), narkoba (-)
Ku : sedang, kes : CM, TD : 135/85 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 37C

Abdomen : perut tampak membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum
(+), sikatrik (-)
Status obstetric :
Muka : chiasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
colostrum (+)
L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba massa lunak,

nodular
L2 : teraba tahanan terbesar sebelah kiri, tahanan terkecil sebelah kanan
L3 : teraba massa keras, bulat, terfiksir
L4 : divergen
Genitalia : v/u tenang, ppv (-), VT 10 cm, ketuban (+) menonjol

DJJ : 150 x/I teratur
(00.10 WIB) HIS semakin kuat, ketuban pecah dengan sendirinya, ketuban
jernih, bau busuk (-). Ibu dipimpin untuk meneran.
(00.15 WIB) Anak lahir spontan menangis, JK perempuan, BB 2500 gr, PB 47

cm, A/S 8/9, anus (+).
(00.20 WIB) Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg

(02.20 WIB) Kondisi pasien stabil dan tidak ada keluhan setelah observasi 2
jam, TD:120/80 mmHg, N:80x/m, RR:20x/m, T:36C. Pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap.
Dx : P4A0H3 post partum

Kode Kegiatan : Kejiwaan
Data dasar pasien : Tn. AS, 27 tahun

Diagnosis : Skizofrenia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- THP 1X1
- Risperidone 1x1
- Haloperidol 1x1
- Edukasi : selalu ajak pasien berkomunikasi, jangan mengucilkan dan
mendsikriminasi pasien, rawat pasien dengan telaten dan pastikan
konsumsi obat pasien dilakukan setiap hari, jangan menghentikan
obat sendiri, kontrol kembali jika keluhan pasien tidak berkurang
atau pasien melakukan hal-hal yang membahayakan dirinya dan
orang sekitarnya
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan sering mengamuk dan
melamun sejak 2 bulan terakhir. Pasien sering tampak berbicara dan tertawa
sendiri. Pasien juga bersikap agresif terhadap kakak perempuannya. Pasien
tidak ingat makan dan tidak dapat mengurus dirinya sendiri.
Status psikiatri : insight buruk, kontak mata kurang, halusinasi visual (+),
halusinasi auditorik (+), komunikasi kurang, waham (-)
Dx : skizofrenia
Data dasar pasien : Ny. L, 47 tahun

Diagnosis : hipertensi + vertigo
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
- Vit. B kompleks 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan bersantan, berlemak dan tinggi
kolesterol, rajin olahraga, jangan melakukan perubahan posisi secara
mendadak
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Leher dan bahu juga dirasakan
berat. Mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi (+)
KU : baik, kes : CM, TD : 160/90 mmHg, N: 86x/m, T : 36,6 C, RR : 20 x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nystagmus (-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N
Dx : hipertensi + vertigo

Data dasar pasien : Tn. MH, 52 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
mendadak
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Leher dan bahu juga dirasakan
berat. Mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik :

Data dasar pasien : Tn. K, 55 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
mendadak
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Mual (-), muntah (-). Riwayat
hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik :
21 Tanggal pelayanan : 2 Juli 2020

Data dasar pasien : Tn. RZ, 21 tahun

Diagnosis : clavus
Tindakan Medis : bedah minor, hecting
Penatalaksanaan :
- Eksisi clavus
- Amoxicillin 3x1
- Ibuprofen 2x200 mg
- Vit C 3x1
- Edukasi : kurangi aktivitas yang menggunakan kaki, jaga luka tetap
kering dan bersih, kontrol untuk ganti perban setelah 3 hari, jika luka
baik rencana aff hecting setelah 7 hari
Pasien datang dengan keluhan nyeri di telapak kaki kanan sejak 2 minggu
terakhir, terdapat benjolan yang mengeras dengan inti. Benjolan dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan makin membesar (+), benjolan makin keras
(+). Benjolan berdarah (-).
Status lokalis regio plantar pedis dextra :

Teraba massa ukuran 2x2x1 cm, keras, batas tegas, mobile (-), inti (+), nyeri
tekan (+).
Dx : clavus
Data dasar pasien : Nn. J, 23 tahun

Diagnosis : paronikia
Tindakan Medis : bedah minor
Penatalaksanaan :
- Ekstraksi kuku
- Salep Gentamicin 3x1 sue
- Amoxicillin 3x500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap bersih dan kering, konsumsi obat teratur
dan dimakan setelah makan karena dapat menyebabkan gangguan
saluran pencernaan
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada jempol kaki kiri sejak
3 hari yang lalu. Riwayat trauma (-). Demam (-).
Status lokalis phalang I pedis sinistra : edema (+), merah (+), nyeri tekan (+),
darah (-), nanah (+), ROM terbatas (-)
Dx : paronikia
Data dasar pasien : Ny. S, 75 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM Tipe II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Metformin 3x500 mg
- Vitamin B kompleks 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan tinggi kolesterol, bersantan,
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur
Pasien datang untuk kontrol berobat darah tinggi dan kencing manis. Saat ini
tidak ada keluhan. Pasien makan obat teratur.
TD : 130/80 mmHg, GDP : 140 mg/dL
Dx : hipertensi + DM Tipe II
Data dasar pasien : Tn. HT, 67 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM Tipe II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur
tidak ada keluhan. Pasien makan obat teratur.
TD : 140/80 mmHg, GDP : 132 mg/dL

Dx : hipertensi + DM Tipe II
Data dasar pasien : Ny. G, 72 tahun

Diagnosis : hipertensi + OA + dispepsia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Natrium diclofenac 2x50 mg
- Ranitidine 2x1
- Antasid syr 3x1 c
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, hindari
makanan yang terlalu pedas dan terlalu asam, jaga agar jangan
sampai terlambat makan, kurangi aktivitas berat atau yang
memerlukan berdiri terlalu lama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut, bengkak (-), merah (-),
panas pada sendi (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan turun, dan sering
terasa nyeri di ulu hati. Mual (+) kadang-kadang. Muntah (-), diare (-).
Riwayat hipertensi (+).
KU : baik, kes : CM, TD : 150/90 mmHg, N: 80x/m, T : 36 C, RR : 20 x/m
Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + OA + dispepsia

Data dasar pasien : Tn. AF, 73 tahun

Diagnosis : hipertensi + OA
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Natrium diclofenac 2x50 mg
- Ranitidine 2x1
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, kurangi
aktivitas berat atau yang memerlukan berdiri terlalu lama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut, bengkak (-), merah (-),
panas pada sendi (-). Riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + OA

Data dasar pasien : Tn. H, 68 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM tipe II + dispepsia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, hindari
makanan yang terlalu pedas dan terlalu asam, jaga agar jangan
sampai terlambat makan
pasien mengeluh nafsu makan turun, dan sering terasa nyeri di ulu hati.
Mual (+) kadang-kadang. Muntah (-), diare (-).

Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + DM tipe II + dispepsia

Data dasar pasien : Ny. AS, 42 tahun

Diagnosis : dermatitis kontak
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Cetirizine 1x10 mg
- Betamethasone cream 3x1 sue
- Edukasi : hindari paparan dengan zat iritan, usahakan menggunakan
sarung tangan jika akan kontak dengan bahan-bahan kimia
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan kemerahan di telapak tangan
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan baru saja mengganti deterjen yang
biasa digunakan sebelum timbul keluhan. Riwayat alergi sebelumnya (+).
Status lokalis regio palmar dextra et sinistra : eritema (+), kulit mengelupas
(+), kering, papul (-)
Dx : dermatitis kontak iritan

Data dasar pasien : Ny. T, 35 tahun

Diagnosis : candidiasis intertriginosa
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ketoconazole cream 3x1 sue
- Ketoconazole 1x200 mg
- Edukasi : jaga area yang terinfeksi agar jangan sampai lembab, ganti
pakaian tiap terasa lembab atau setelah berkeringat, lap kering
setelah mandi atau setelah dari kamar mandi, jangan digaruk-garuk,
kontrol teratur karena pengobatan tuntas memakan waktu 2 minggu
hingga 1 bulan
Pasien datang dengan keluhan gatal dan timbul bercak kemerahan di
selangkangan dan lipat paha sejak 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan
semakin berat saat malam hari dan saat berkeringat. Riwayat alergi (-).
Status lokalis regio inguinalis dextra et sinistra : terdapat papul eritema

diskret, lentikuler hingga milier di daerah intertriginosa, lesi satelit (+),
central healing (-)
Dx : candidiasis intertriginosa
Data dasar pasien : Tn. Z, 66 tahun

Diagnosis : tinea cruris
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Edukasi : jaga area yang terinfeksi agar jangan sampai lembab, lap
kering setelah mandi atau setelah dari kamar mandi, jangan digaruk-
garuk, kontrol teratur karena pengobatan tuntas memakan waktu 2
minggu hingga 1 bulan
Pasien datang dengan keluhan gatal di sela-sela jari dan telapak kaki sejak 2
minggu yang lalu. Timbul bintil-bintil merah (+). Pasien belum pernah
berobat sebelumnya. Riwayat DM (-).
Status lokalis regio pedis dextra : tampak vesikel mutipel pada sela-sela jari
kaki dan telapak kaki, beberapa sudah pecah menjadi skuama kolaret,
maserasi (+)
Dx : tinea pedis dextra
Data dasar pasien : Ny. K, 37 tahun

Diagnosis : tinea corporis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Edukasi : jaga area yang terinfeksi agar jangan sampai lembab, lap
kering setelah mandi atau setelah dari kamar mandi, jangan digaruk-
garuk, kontrol teratur karena pengobatan tuntas memakan waktu 2
minggu hingga 1 bulan
Pasien datang dengan keluhan timbul bercak merah yang terasa gatal di
area perut bawah payudara sejak 2 minggu yang lalu. Gatal dirasakan
semakin berat jika berkeringat.
Status lokalis regio abdomen anterior : tampak lesi bulat, berbatas tegas,
multiple, central healing (+)
Dx : tinea corporis
Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
Data dasar pasien : Tn. SA, 32 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio plantar pedis sinistra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap kering dan bersih, kurangi aktivitas agar luka
cepat menutup, konsumsi obat teratur, kontrol luka 3 hari ke depan,
apabila luka baik rencana aff hecting di hari ke-7
Pasien datang dengan keluhan luka robek di telapak kaki kiri post terkena
batang jagung sekitar 30 menit yang lalu. Perdarahan aktif (+), nyeri (+).
Status lokalis regio plantar pedis sinistra :

Vulnus laceratum 3x2x1 cm, tepi rata, perdarahan aktif (+), nyeri tekan (+),
edema (-).
Dx : vulnus laceratum regio plantar pedis sinistra

Data dasar pasien : Tn. F, 19 tahun

Diagnosis : otitis media akut
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Paracetamol 3x500 mg
- Edukasi : usahakan telinga tetap kering, jangan mengorek-ngorek
telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang
lalu, telinga rasa berdenging dan berkurang pendengaran (+). Keluar cairan
dari telinga (-). Demam (+) sejak 3 hari yang lalu.
KU : baik, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/m, T : 37.7 C, RR : 20x/m
Status lokalis auricula dextra (otoskopi) : membrane timpani intak, merah,

meradang, nanah (-)
Dx : otitis media akut auricula dextra

Data dasar pasien : Tn. AL, 21 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio plantar pedis dextra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Metronidazole 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap kering dan bersih, kurangi aktivitas agar luka
cepat menutup, konsumsi obat teratur, kontrol luka 3 hari ke depan,
apabila luka baik rencana aff hecting di hari ke-7
Pasien datang dengan keluhan luka robek di telapak kaki kanan sejak 30
menit yang lalu post terkena besi mesin. Perdarahan aktif (+), nyeri (+),
edema (-).
Status lokalis plantar pedis dextra : vulnus laceratum multiple ukuran 3x2x1
cm dan 2x2x1 cm, perdarahan aktif (+), tepi tidak rata, skin loss (+)
Dx : vulnus laceratum regio plantar pedis dextra

Data dasar pasien : Nn. RT, 23 tahun

Diagnosis : otitis eksterna sirkumripta
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Chloramphenicol tetes telinga 3x2 gtt AS
- Edukasi : usahakan telinga tetap kering, jangan mengorek-ngorek
telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri, terasa ada benjolan
dan tampak kemerahan. Nyeri bertambah bila telinga ditarik atau ditekan.
Penurunan pendengaran (-). Riwayat trauma (-). Telinga keluar
cairan/darah/nanah (-). Demam (-).
Status lokalis auricula sinistra : tampak liang telinga bagian depan edema (+),
eritema (+), nyeri tekan tragus (+).
Dx : otitis eksterna sirkumripta

Data dasar pasien : Tn. L, 33 tahun

Diagnosis : cerumen prop
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Spooling
- Carbogliserin tetes telinga 3x2 gtt ADS
- Edukasi : jangan mengorek-ngorek telinga, gunakan tetes telinga
teratur
Pasien datang dengan keluhan telinga terasa tersumbat, penurunan
pendengaran (-), telinga berdenging (-). Riwayat pasien sering mengorek
telinga (+).
Status lokalis auricula dextra et sinistra (otoskopi) : serumen (+), liang telinga
luas, membrane timpani intak
Dx : cerumen prop auricula dextra et sinistra

Data dasar pasien : Ny. M, 68 tahun

Diagnosis : ulkus diabetikum + DM Tipe II + hipertensi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Debridement luka
- Asam mefenamat3x500 mg
- Metformin 3x50 mg
- Rencana rujuk poli Bedah jika tidak ada perbaikan
- Edukasi : jaga kebersihan luka, rajin dibersihkan dengan air mengalir,
jangan diberikan betadine, rivanol atau daun-daunan, jangan
memencet luka
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di jempol kaki kiri. Luka sudah
seminggu tidak sembuh dan bernanah. Pasien sulit berjalan karena nyeri.
Riwayat DM (+) tidak terkontrol. Riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis regio phalang I pedis sinistra : tampak luka menggaung ukuran
2x2x2 cm, pus (+), darah (+), edema (+), nyeri tekan (+), tepi tidak rata, bau
(+)
Dx : ulkus diabetikum + DM Tipe II + hipertensi


Diagnosis : wound with secondary infection
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Gentamicin salf 3x1 sue
- Edukasi : jaga kebersihan luka, rajin dibersihkan dengan air mengalir,
jangan diberikan betadine, rivanol atau daun-daunan, jangan
memencet luka, luka jangan diplester.
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada jari telunjuk post tertusuk duri
3 hari yang lalu. Nyeri (+). Perdarahan (-). Demam (-). Riwayat DM (-),
riwayat hipertensi (-). Riwayat luka diberi kopi / daun-daunan (-).
Status lokalis phalang II manus dextra : edema (+), eritema (+), fluktuasi (+),
pus (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri
Dx : wound with secondary infection regio phalang II manus dextra

Data dasar pasien : Tn. G, 45 tahun

Diagnosis : konjungtivitis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Kloramfenikol eye drop 6x1 gtt OD
- Edukasi : jangan mengucek mata, cuci tangan tiap sebelum atau
sesudah menyentuh area mata, hindari paparan asap dan debu
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan gatal pada mata kanan sejak 2 hari
yang lalu. Riwayat kemasukan benda asing (-). Penurunan penglihatan (-).
Mata berair (+). Kotoran mata banyak dan lengket di pagi hari (+). Demam (-)
Status lokalis regio OD : injeksi konjungtiva (+)
Dx : konjungtivitis akut
Data dasar pasien : Nn. H, 24 tahun

Diagnosis : hordeolum interna
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Kloramfenikol eye drop 6x1 gtt OS
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jangan mengucek mata, cuci tangan tiap sebelum atau
sesudah menyentuh area mata, hindari paparan asap dan debu
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata kiri
sejak 3 hari yang lalu. Bengkak memerah (+), nyeri (+), mata berair (+),
penurunan penglihatan (-).
Status lokalis regio OS : massa ukuran 1x1x1 cm di area palpebra inferior OS,
nyeri tekan (+), batas tegas
Dx : hordeolum interna OS
Data dasar pasien : Ny. TN, 47 tahun

Diagnosis : rhinitis alergi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Vitamin C 3x1 tab
- Edukasi : perbanyak istirahat di rumah, gunakan masker saat keluar
rumah, hindari paparan asap dan debu
Pasien datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
kepala (+), hidung berair (+), mata terasa gatal dan berair (+). Riwayat alergi
debu dan asap (+). Demam (-).
Pemeriksaan fisik :
Dx : rhinitis alergi

Data dasar pasien : Ny. H, 68 tahun

Diagnosis : bronchitis kronik
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- GG 3x1 tab
- Metilprednisolon 1x4 mg
- Vitamin B kompleks 1X1 tab
Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
Tenggorokan terasa gatal (+), sulit bernapas (+), napas sesak (-). Hidung
berair (+), bersin-bersin (+). Riwayat alergi (+). Riwayat keluhan seperti ini
sebelumnya (+).
Pemeriksaan fisik :
Thorak : suara nafas bronkial (+/+), cor dbn
Dx : bronchitis kronik

Data dasar pasien : Tn. MH

Diagnosis : common cold
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Vitamin C 3x1 tab
- NAC 3x1 tab
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam terus
menerus, nyeri kepala (+), batuk (+) tidak berdahak, pilek dan bersin-bersin
(+). Riwayat berpergian dari luar kota (-).

Pemeriksaan fisik :
Dx : common cold

Diagnosis : dyslipidemia + hipertensi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Simvastatin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, perbanyak
olahraga, kurangi stress, turunkan berat badan
Pasien datang dengan keluhan terasa berat di daerah leher dan bahu sejak 1
minggu yang lalu. Riwayat hipertensi (+). Riwayat dyslipidemia (+).
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan lab : total kolesterol 250 mg/dL
Dx : dislipidemia
Data dasar pasien : Tn. K, 50 tahun

Diagnosis : IBS
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Omeprazole 1x1
- Domperidone 3x1
- Buscopan 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan pedas dan asam, usahakan makan
makanan yang lunak
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan di seluruh perut, seperti ditusuk-tusuk. Diare (+) sejak 1 hari yang
lalu, BAB berdarah (-). Mual (+), muntah (+) 1 kali. Demam (-).
KU: sedang, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m, RR : 22 x/m, T : 37 C

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) 
Dx : Inflammatory Bowel Syndrome
46 Tanggal pelayanan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :
Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :

Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Kode Kegiatan :
Unit pelayanan :
Pendamping :
Kategori pasien :
Jenis kelamin :
Data dasar pasien :
Diagnosis :
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :

Data Borang Ukp Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data Borang Ukp Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA BORANG UKP PUSKESMAS

1 Tanggal pelayanan : 27 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. EA / 20 tahun

HPHT : 22 Oktober 2019

TD : 120/70 mmHg, N : 82x/m, RR : 20x/m, T : 37,2 C

Dx : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu

2 Tanggal pelayanan : 18 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. RN, 24 tahun

TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/m, RR : 23 x/m, T : 36,7 C, VAS : 8-9

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

3 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien : An. S, 2,5 tahun

Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio occipital berukuran 2 x 1 x 1

Dx : vulnus laceratum a/r occipital

4 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. AT, 72 tahun

Dx : hemorrhoid, dd/susp. Ca colon

5 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien :Tn. B, 68 tahun

Status lokalis regio labialis : vulnus laceratum 3 x 2 x 1 cm, perdarahan aktif

Dx : vulnus laceratum regio labialis inferior

Data dasar pasien : Ank. TMP, 6 tahun

Kes : CM, N : 120 x/m, RR : 24 x/m, T : 38,5 C, VAS : 7-8

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

7 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Kes CM, TD 120/70 mmHg, N 80 x/m, RR 20 x/m, T 36,3 C

Dx : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra

8 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. S, 35 tahun

KU: sedang, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m, RR : 22 x/m, T : 37 C

Dx : Inflammatory Bowel Syndrome

9 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. RT, 42 tahun

Kes : CM, TD : 130/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, T : 37,1 C

Status lokalis otoskopi :

Dx : corpus alienum (serangga) auricula dextra

10 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. TM, 7 tahun

Dx : vulnus morsum (kucing)

Data dasar pasien : An. MP, 10 tahun

Dx : necrotic wound distal phalang III manus dextra

12 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. G, 3 tahun

Dx : suspek fraktur tibia dextra

13 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. T, 13 tahun

Data dasar pasien : Tn. Y, 35 tahun

TD : 100/70 mmHg, N: 86x/m, T: 36,4 C, RR : 20x/m

Dx : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra

15 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. AS, 52 tahun

KU : sedang, kes : CM, TD : 170/90 mmHg, N: 86x/m, T : 37 C, RR : 23 x/m

Dx : vertigo + Hipertensi Stage II

16 Tanggal pelayanan : 27 April 2020

Data dasar pasien : Ny. RGM, 33 tahun

Ku : sedang, kes : CM, TD : 135/85 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 37C

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba massa lunak,

Genitalia : v/u tenang, ppv (-), VT 10 cm, ketuban (+) menonjol

(00.15 WIB) Anak lahir spontan menangis, JK perempuan, BB 2500 gr, PB 47

(00.20 WIB) Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg

Dx : P4A0H3 post partum

Data dasar pasien : Tn. AS, 27 tahun