BBBB

DATA BORANG UKP PUSKESMAS
1 Tanggal pelayanan : 27 Juni 2020

Kode Kegiatan : Kebidanan
Unit pelayanan : Puskesmas
Pendamping : dr. Heny
Kategori pasien : Dewasa
Jenis kelamin : Wanita
Data dasar pasien : Ny. EA / 20 tahun

Diagnosis : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu (primigravid +
malposisi + premature)
Tindakan Medis : pasang infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xx gtt/m
- Rujuk RSUD Lubuk Basung
Ringkasan penyakit :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 6 jam
yang lalu. Keluar lendir darah (+), keluar air-air (-).
HPHT : 22 Oktober 2019

TP : 29 Juli 2020
TD : 120/70 mmHg, N : 82x/m, RR : 20x/m, T : 37,2 C
Pemeriksaan fisik :
TFU : ½ pusat – processus xiphoideus
Puki
DJJ (+), 145x/I, 1 jari di atas pusat
VT 5-6 cm, teraba tidak keras
Dx : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu

Kode Kegiatan : Medik
Data dasar pasien : Ny. RN, 24 tahun

Diagnosis : Appendisitis kronik
Tindakan Medis : pasang infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xx gtt/m
- Inj. Ranitidin 1x1
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 6 jam yang lalu. Nyeri
dirasakan di perut kanan bawah, mual (+), muntah (+) 5 kali, demam (-).
Riwayat keluhan yang sama 2 bulan yang lalu dan dirawat di RSUD Lubuk
Basung.
TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/m, RR : 23 x/m, T : 36,7 C, VAS : 8-9
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorak : cor pulmo dbn
Abdomen : supel, nyeri tekan McBurney (+), obturator sign (+), Rovsing Sign
(+), nyeri lepas (-)
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-)
Dx : appendicitis kronik

Kode Kegiatan : Kegawatdaruratan
Kategori pasien : Anak
Jenis kelamin : Pria
Data dasar pasien : An. S, 2,5 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum a/r occipital
Tindakan Medis : hecting
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3 x ½ tab
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Edukasi : kontrol poli setelah 3 hari, luka jangan sampai basah dan
kotor, angkat jahit rencana setelah 7 hari
Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dan bagian kepala terbentur
batu 15 menit yang lalu. Pingsan (-), penurunan kesadaran (-), muntah (-).
Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio occipital berukuran 2 x 1 x 1

cm, perdarahan aktif (+), edema (+).
Dx : vulnus laceratum a/r occipital

Kategori pasien : Lansia
Data dasar pasien : Tn. AT, 72 tahun

Diagnosis : hemorrhoid
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Paracetamol 3x1
- Cotrimoxazole 3x1
- Vit. K 3x1
- Vit. C 3x1
- Curcuma 2x1
- Edukasi : banyak minum air dan makanan tinggi serat, kontrol poli
jika tidak ada perbaikan
Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak 2 minggu yang lalu. BAB
berdarah sekali-sekali. BAB seperti kotoran kambing (+). Berat badan turun
(+), diare (+).
RT : teraba benjolan, darah (-)
Dx : hemorrhoid, dd/susp. Ca colon

Data dasar pasien :Tn. B, 68 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio labialis
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Paracetamol 3x1
- Amoxicillin 3x1
- Vit. C 3x1
- Edukasi : kontrol poli setelah 3 hari, angkat jahit rencana setelah 7
hari
Pasien datang dengan keluhan post kecelakaan lalu lintas terjatuh dari
motor 15 menit yang lalu. Bibir berdarah. Luka di tempat lain (-). Kepala
terbentur (-). Pingsan (-). Muntah (-).
Status lokalis regio labialis : vulnus laceratum 3 x 2 x 1 cm, perdarahan aktif

(+), nyeri (+), edema (+)
Dx : vulnus laceratum regio labialis inferior

6 Tanggal pelayanan : 5 Mei 2020
Data dasar pasien : Ank. TMP, 6 tahun

Diagnosis : appendicitis akut
Tindakan Medis : pemasangan infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL xii gtt/m (makro)
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari yang lalu. Mual (-),
muntah (-), nafsu makan turun (+). BAB (+) sedikit. Diare (-). Nyeri perut
sebelah kanan bawah (+).
Kes : CM, N : 120 x/m, RR : 24 x/m, T : 38,5 C, VAS : 7-8

Abdomen : supel, nyeri tekan McBurney (+), obturator sign (+), Rovsing Sign
(+), psoas sign (+), nyeri lepas (-)
Lab : Hb 12,1. RBC 4,24 juta. Leu 41.500. Ht 32%. Plt 385.000
Dx : appendicitis akut

Kode Kegiatan : Bedah
Data dasar pasien : Tn. MA, 26 tahun
Diagnosis : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka  cross incision
- Inj. ATS
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan area di sekitar luka, luka jangan dipencet,
kurangi aktivitas untuk mempercepat penyembuhan
Pasien datang dengan keluhan tertusuk paku di bagian paha 15 menit yang
lalu, luka dirasakan nyeri, perdarahan aktif (-)
Kes CM, TD 120/70 mmHg, N 80 x/m, RR 20 x/m, T 36,3 C
Status lokalis regio femoralis anterior dextra : vulnus punctum (+), luka
bersih, perdarahan aktif (-), nyeri (+), edema (-), nyeri tekan (+), ROM aktif
Dx : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra

Data dasar pasien : Tn. S, 35 tahun

Diagnosis : IBS
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Inj. Ranitidin 1x1
- Omeprazole 1x1
- Domperidone 3x1
- Buscopan 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan pedas dan asam, usahakan makan
makanan yang lunak
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 jam yang lalu. Nyeri
dirasakan di seluruh perut, seperti ditusuk-tusuk. Diare (+) sejak 1 hari yang
lalu, BAB berdarah (-). Mual (+), muntah (+) 2 kali. Demam (-).
KU: sedang, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m, RR : 22 x/m, T : 37 C

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) 
Dx : Inflammatory Bowel Syndrome

Data dasar pasien : Ny. RT, 42 tahun

Diagnosis : corpus alienum auricula dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Spooling  corpus alienum keluar
- Ibuprofen 2x200
- Edukasi : jangan sering-sering mengorek telinga
Pasien datang dengan keluhan telinga terasa nyeri dan berdenging setelah
kemasukan serangga 2 jam yang lalu. Serangga dirasakan bergerak-gerak (-).
Riwayat dibersihkan dengan cotton bud (-).
Kes : CM, TD : 130/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, T : 37,1 C
Status lokalis otoskopi :

Tampak serangga di liang telinga dextra, darah (-), luka lecet (-)
Dx : corpus alienum (serangga) auricula dextra

Data dasar pasien : An. TM, 7 tahun

Diagnosis : vulnus morsum
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Inj. VAR
Pasien datang dengan keluhan post digigit kucing 6 jam yang lalu. Tampak
bekas luka gigitan, perdarahan tidak aktif. Nyeri di bekas gigitan (+). Kucing
mati setelah menggigit (-). Pasien sudah mengurus surat ke dinas
peternakan.
N : 90x/m, T: 37,2 C
St. Lokalis regio tibialis anterior : tampak luka bekas gigitan, perdarahan aktif
(-), edema (-), nyeri tekan (+)
Dx : vulnus morsum (kucing)

Data dasar pasien : An. MP, 10 tahun

Diagnosis : necrotic wound distal phalang III manus dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Salep Gentamicin 3x1
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan luka
- R/ rujuk ke poli Bedah melalui poli
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam terus
menerus. Mual (-), muntah (-), BAB cair (-), riwayat kejang (-). 5 hari yang
lalu jari terluka saat bermain dan tidak dibersihkan. Tampak luka mulai
menghitam, nyeri (+), perdarahan aktif (-).
N : 100x/m, T : 38,5 C
St. lokalis regio phalang III manus dextra : tampak luka dengan jaringan
nekrotik yang menghitam pada ujung jari, nyeri tekan (+)
Dx : necrotic wound distal phalang III manus dextra

Data dasar pasien : An. G, 3 tahun

Diagnosis : suspek fraktur tibia dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Pasien datang dengan keluhan post terjatuh dan tertabrak ayunan di daerah
kaki 2 jam yang lalu. Anak mengeluh nyeri pada kaki dan tidak dapat
berjalan. Riwayat diurut post terjatuh (-).
N : 90x/m, T : 36,2 C
St. lokalis regio tibia dextra : deformitas (+), krepitasi (-), nyeri tekan (+),
ROM terbatas (+)
Dx : suspek fraktur tibia dextra

Data dasar pasien : An. T, 13 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum manus dextra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
Pasien datang dengan keluhan terdapat luka robek di tangan kanan setelah
terkena pecahan kaca 15 menit yang lalu. Perdarahan aktif (+), nyeri (+),
tangan masih dapat bergerak aktif.
N : 80x/m, T : 37 C
St. lokalis regio manus dextra : vulnus laceratum 5x2x1 cm, tepi rata,
perdarahan aktif (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas (-)
Dx : vulnus laceratum manus dextra
Data dasar pasien : Tn. Y, 35 tahun

Diagnosis : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka  cross incision
- Ibuprofen 2x200
- Amoxicillin 3x1
- Edukasi : jaga kebersihan area di sekitar luka, luka jangan dipencet,
kurangi aktivitas untuk mempercepat penyembuhan
Pasien datang dengan keluhan telapak kaki kanan tertusuk duri sawit 1 jam
yang lalu. Duri sudah dikeluarkan oleh pasien. Nyeri (+), perdarahan aktif (-).
Riwayat injeksi ATS (+) 2 bulan yang lalu.
TD : 100/70 mmHg, N: 86x/m, T: 36,4 C, RR : 20x/m
Status lokalis regio pedis dextra : vulnus punctum (+), nyeri tekan (+), edema
(-), perdarahan aktif (-)
Dx : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra

Data dasar pasien : Tn. AS, 52 tahun

Diagnosis : vertigo + Hipertensi Stage II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- O2 NC 2-4 lpm
- Betahistin 3x1 tab
- Amlodipine 1x10 mg
- Domperidone 3x1
- Ranitidine 2x1
- Edukasi : kontrol tekanan darah teratur, rutin minum obat hipertensi,
saat berpindah posisi usahakan lakukan secara perlahan untuk
mengurangi pusing, kurangi makanan yang tinggi kolesterol dan
lemak
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3 jam yang lalu. Pusing
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Mual (+), muntah (+) 3 kali. Riwayat
hipertensi (+), riwayat stroke (-), riwayat keluhan seperti ini sebelumnya (+).
KU : sedang, kes : CM, TD : 170/90 mmHg, N: 86x/m, T : 37 C, RR : 23 x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nystagmus (+/+)
Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) N
Dx : vertigo + Hipertensi Stage II
16 Tanggal pelayanan : 27 April 2020

Data dasar pasien : Ny. RGM, 33 tahun

Diagnosis : P4A0H3 post partum
Tindakan Medis : menolong persalinan, pemasangan infus, menjahit luka
Penatalaksanaan :
- APN
- IVFD RL xx gtt/m + drip oxytocin 1 amp
- Inj. Oxytocin 1 amp IM
- Inj. Vit. K 0,5 mc  neonatus
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- SF 3X1
- Vit. C 1x1
- Vit. A 1x1
(23.55 WIB) Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari sejak 5 jam yang lalu. Keluar lendir campur darah (+) dari kemaluan.
Keluar air-air (-).
HPHT : 17 Juli 2019
TP : 24 April 2020
RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
RHT : mual (-). Muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama 5-7
hari, banyak 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-).
RPD : penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, HT (-), riwayat alergi (-)
RPK : keluarga menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan (-)
Riwayat perkawinan : 1x
Riwayat kehamilan / persalinan / abortus : 4/3/0
Riwayat imunisasi : (-)
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), narkoba (-)
Ku : sedang, kes : CM, TD : 135/85 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 37C

Abdomen : perut tampak membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum
(+), sikatrik (-)
Status obstetric :
Muka : chiasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
colostrum (+)
L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba massa lunak,

nodular
L2 : teraba tahanan terbesar sebelah kiri, tahanan terkecil sebelah kanan
L3 : teraba massa keras, bulat, terfiksir
L4 : divergen
Genitalia : v/u tenang, ppv (-), VT 10 cm, ketuban (+) menonjol

DJJ : 150 x/I teratur
(00.10 WIB) HIS semakin kuat, ketuban pecah dengan sendirinya, ketuban
jernih, bau busuk (-). Ibu dipimpin untuk meneran.
(00.15 WIB) Anak lahir spontan menangis, JK perempuan, BB 2500 gr, PB 47

cm, A/S 8/9, anus (+).
(00.20 WIB) Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg

(02.20 WIB) Kondisi pasien stabil dan tidak ada keluhan setelah observasi 2
jam, TD:120/80 mmHg, N:80x/m, RR:20x/m, T:36C. Pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap.
Dx : P4A0H3 post partum

Kode Kegiatan : Kejiwaan
Data dasar pasien : Tn. AS, 27 tahun

Diagnosis : Skizofrenia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- THP 1X1
- Risperidone 1x1
- Haloperidol 1x1
- Edukasi : selalu ajak pasien berkomunikasi, jangan mengucilkan dan
mendsikriminasi pasien, rawat pasien dengan telaten dan pastikan
konsumsi obat pasien dilakukan setiap hari, jangan menghentikan
obat sendiri, kontrol kembali jika keluhan pasien tidak berkurang
atau pasien melakukan hal-hal yang membahayakan dirinya dan
orang sekitarnya
Pasien datang diantar ibunya dengan keluhan sering mengamuk dan
melamun sejak 2 bulan terakhir. Pasien sering tampak berbicara dan tertawa
sendiri. Pasien juga bersikap agresif terhadap kakak perempuannya. Pasien
tidak ingat makan dan tidak dapat mengurus dirinya sendiri.
Status psikiatri : insight buruk, kontak mata kurang, halusinasi visual (+),
halusinasi auditorik (+), komunikasi kurang, waham (-)
Dx : skizofrenia
Data dasar pasien : Ny. L, 47 tahun

Diagnosis : hipertensi + vertigo
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
- Vit. B kompleks 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan bersantan, berlemak dan tinggi
kolesterol, rajin olahraga, jangan melakukan perubahan posisi secara
mendadak
Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Leher dan bahu juga dirasakan
berat. Mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi (+)
KU : baik, kes : CM, TD : 160/90 mmHg, N: 86x/m, T : 36,6 C, RR : 20 x/m
Pemeriksaan fisik :
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), nystagmus (-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N
Dx : hipertensi + vertigo

Data dasar pasien : Tn. MH, 52 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
mendadak
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Leher dan bahu juga dirasakan
berat. Mual (-), muntah (-). Riwayat hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik :

Data dasar pasien : Tn. K, 55 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Betahistin 2x6 mg
mendadak
dirasakan semakin berat saat berubah posisi. Mual (-), muntah (-). Riwayat
hipertensi (+)
Pemeriksaan fisik :
21 Tanggal pelayanan : 2 Juli 2020

Data dasar pasien : Tn. RZ, 21 tahun

Diagnosis : clavus
Tindakan Medis : bedah minor, hecting
Penatalaksanaan :
- Eksisi clavus
- Amoxicillin 3x1
- Ibuprofen 2x200 mg
- Vit C 3x1
- Edukasi : kurangi aktivitas yang menggunakan kaki, jaga luka tetap
kering dan bersih, kontrol untuk ganti perban setelah 3 hari, jika luka
baik rencana aff hecting setelah 7 hari
Pasien datang dengan keluhan nyeri di telapak kaki kanan sejak 2 minggu
terakhir, terdapat benjolan yang mengeras dengan inti. Benjolan dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan makin membesar (+), benjolan makin keras
(+). Benjolan berdarah (-).
Status lokalis regio plantar pedis dextra :

Teraba massa ukuran 2x2x1 cm, keras, batas tegas, mobile (-), inti (+), nyeri
tekan (+).
Dx : clavus
Data dasar pasien : Nn. J, 23 tahun

Diagnosis : paronikia
Tindakan Medis : bedah minor
Penatalaksanaan :
- Ekstraksi kuku
- Salep Gentamicin 3x1 sue
- Amoxicillin 3x500 mg
- Asam Mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap bersih dan kering, konsumsi obat teratur
dan dimakan setelah makan karena dapat menyebabkan gangguan
saluran pencernaan
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada jempol kaki kiri sejak
3 hari yang lalu. Riwayat trauma (-). Demam (-).
Status lokalis phalang I pedis sinistra : edema (+), merah (+), nyeri tekan (+),
darah (-), nanah (+), ROM terbatas (-)
Dx : paronikia
Data dasar pasien : Ny. S, 75 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM Tipe II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
- Metformin 3x500 mg
- Vitamin B kompleks 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan tinggi kolesterol, bersantan,
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur
Pasien datang untuk kontrol berobat darah tinggi dan kencing manis. Saat ini
tidak ada keluhan. Pasien makan obat teratur.
TD : 130/80 mmHg, GDP : 140 mg/dL
Dx : hipertensi + DM Tipe II
Data dasar pasien : Tn. HT, 67 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM Tipe II
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur
tidak ada keluhan. Pasien makan obat teratur.
TD : 140/80 mmHg, GDP : 132 mg/dL

Dx : hipertensi + DM Tipe II
Data dasar pasien : Ny. G, 72 tahun

Diagnosis : hipertensi + OA + dispepsia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Natrium diclofenac 2x50 mg
- Ranitidine 2x1
- Antasid syr 3x1 c
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, hindari
makanan yang terlalu pedas dan terlalu asam, jaga agar jangan
sampai terlambat makan, kurangi aktivitas berat atau yang
memerlukan berdiri terlalu lama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut, bengkak (-), merah (-),
panas pada sendi (-). Pasien juga mengeluh nafsu makan turun, dan sering
terasa nyeri di ulu hati. Mual (+) kadang-kadang. Muntah (-), diare (-).
Riwayat hipertensi (+).
KU : baik, kes : CM, TD : 150/90 mmHg, N: 80x/m, T : 36 C, RR : 20 x/m
Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + OA + dispepsia

Data dasar pasien : Tn. AF, 73 tahun

Diagnosis : hipertensi + OA
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ranitidine 2x1
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, kurangi
aktivitas berat atau yang memerlukan berdiri terlalu lama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut, bengkak (-), merah (-),
panas pada sendi (-). Riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + OA

Data dasar pasien : Tn. H, 68 tahun

Diagnosis : hipertensi + DM tipe II + dispepsia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amlodipin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, hindari
makanan yang terlalu pedas dan terlalu asam, jaga agar jangan
sampai terlambat makan
pasien mengeluh nafsu makan turun, dan sering terasa nyeri di ulu hati.
Mual (+) kadang-kadang. Muntah (-), diare (-).

Pemeriksaan fisik :
Dx : hipertensi + DM tipe II + dispepsia

Data dasar pasien : Ny. AS, 42 tahun

Diagnosis : dermatitis kontak
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Cetirizine 1x10 mg
- Betamethasone cream 3x1 sue
- Edukasi : hindari paparan dengan zat iritan, usahakan menggunakan
sarung tangan jika akan kontak dengan bahan-bahan kimia
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal dan kemerahan di telapak tangan
sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan baru saja mengganti deterjen yang
biasa digunakan sebelum timbul keluhan. Riwayat alergi sebelumnya (+).
Status lokalis regio palmar dextra et sinistra : eritema (+), kulit mengelupas
(+), kering, papul (-)
Dx : dermatitis kontak iritan

Data dasar pasien : Ny. T, 35 tahun

Diagnosis : candidiasis intertriginosa
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ketoconazole cream 3x1 sue
- Ketoconazole 1x200 mg
- Edukasi : jaga area yang terinfeksi agar jangan sampai lembab, ganti
pakaian tiap terasa lembab atau setelah berkeringat, lap kering
setelah mandi atau setelah dari kamar mandi, jangan digaruk-garuk,
kontrol teratur karena pengobatan tuntas memakan waktu 2 minggu
hingga 1 bulan
Pasien datang dengan keluhan gatal dan timbul bercak kemerahan di
selangkangan dan lipat paha sejak 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan
semakin berat saat malam hari dan saat berkeringat. Riwayat alergi (-).
Status lokalis regio inguinalis dextra et sinistra : terdapat papul eritema

diskret, lentikuler hingga milier di daerah intertriginosa, lesi satelit (+),
central healing (-)
Dx : candidiasis intertriginosa
Data dasar pasien : Tn. Z, 66 tahun

Diagnosis : tinea cruris
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Edukasi : jaga area yang terinfeksi agar jangan sampai lembab, lap
kering setelah mandi atau setelah dari kamar mandi, jangan digaruk-
garuk, kontrol teratur karena pengobatan tuntas memakan waktu 2
minggu hingga 1 bulan
Pasien datang dengan keluhan gatal di sela-sela jari dan telapak kaki sejak 2
minggu yang lalu. Timbul bintil-bintil merah (+). Pasien belum pernah
berobat sebelumnya. Riwayat DM (-).
Status lokalis regio pedis dextra : tampak vesikel mutipel pada sela-sela jari
kaki dan telapak kaki, beberapa sudah pecah menjadi skuama kolaret,
maserasi (+)
Dx : tinea pedis dextra
Data dasar pasien : Ny. K, 37 tahun

Diagnosis : tinea corporis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
Pasien datang dengan keluhan timbul bercak merah yang terasa gatal di
area perut bawah payudara sejak 2 minggu yang lalu. Gatal dirasakan
semakin berat jika berkeringat.
Status lokalis regio abdomen anterior : tampak lesi bulat, berbatas tegas,
multiple, central healing (+)
Dx : tinea corporis
Kode Kegiatan : kegawatdaruratan
Data dasar pasien : Tn. SA, 32 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio plantar pedis sinistra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap kering dan bersih, kurangi aktivitas agar luka
cepat menutup, konsumsi obat teratur, kontrol luka 3 hari ke depan,
apabila luka baik rencana aff hecting di hari ke-7
Pasien datang dengan keluhan luka robek di telapak kaki kiri post terkena
batang jagung sekitar 30 menit yang lalu. Perdarahan aktif (+), nyeri (+).
Status lokalis regio plantar pedis sinistra :

Vulnus laceratum 3x2x1 cm, tepi rata, perdarahan aktif (+), nyeri tekan (+),
edema (-).
Dx : vulnus laceratum regio plantar pedis sinistra

Data dasar pasien : Tn. F, 19 tahun

Diagnosis : otitis media akut
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Paracetamol 3x500 mg
- Edukasi : usahakan telinga tetap kering, jangan mengorek-ngorek
telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 3 hari yang
lalu, telinga rasa berdenging dan berkurang pendengaran (+). Keluar cairan
dari telinga (-). Demam (+) sejak 3 hari yang lalu.
KU : baik, TD : 110/70 mmHg, N : 80x/m, T : 37.7 C, RR : 20x/m
Status lokalis auricula dextra (otoskopi) : membrane timpani intak, merah,

meradang, nanah (-)
Dx : otitis media akut auricula dextra

Data dasar pasien : Tn. AL, 21 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum regio plantar pedis dextra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Metronidazole 3x500 mg
- Asam mefenamat 3x500 mg
- Edukasi : jaga luka tetap kering dan bersih, kurangi aktivitas agar luka
cepat menutup, konsumsi obat teratur, kontrol luka 3 hari ke depan,
apabila luka baik rencana aff hecting di hari ke-7
Pasien datang dengan keluhan luka robek di telapak kaki kanan sejak 30
menit yang lalu post terkena besi mesin. Perdarahan aktif (+), nyeri (+),
edema (-).
Status lokalis plantar pedis dextra : vulnus laceratum multiple ukuran 3x2x1
cm dan 2x2x1 cm, perdarahan aktif (+), tepi tidak rata, skin loss (+)
Dx : vulnus laceratum regio plantar pedis dextra

Data dasar pasien : Nn. RT, 23 tahun

Diagnosis : otitis eksterna sirkumripta
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Chloramphenicol tetes telinga 3x2 gtt AS
- Edukasi : usahakan telinga tetap kering, jangan mengorek-ngorek
telinga
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada telinga kiri, terasa ada benjolan
dan tampak kemerahan. Nyeri bertambah bila telinga ditarik atau ditekan.
Penurunan pendengaran (-). Riwayat trauma (-). Telinga keluar
cairan/darah/nanah (-). Demam (-).
Status lokalis auricula sinistra : tampak liang telinga bagian depan edema (+),
eritema (+), nyeri tekan tragus (+).
Dx : otitis eksterna sirkumripta

Data dasar pasien : Tn. L, 33 tahun

Diagnosis : cerumen prop
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Spooling
- Carbogliserin tetes telinga 3x2 gtt ADS
- Edukasi : jangan mengorek-ngorek telinga, gunakan tetes telinga
teratur
Pasien datang dengan keluhan telinga terasa tersumbat, penurunan
pendengaran (-), telinga berdenging (-). Riwayat pasien sering mengorek
telinga (+).
Status lokalis auricula dextra et sinistra (otoskopi) : serumen (+), liang telinga
luas, membrane timpani intak
Dx : cerumen prop auricula dextra et sinistra

Data dasar pasien : Ny. M, 68 tahun

Diagnosis : ulkus diabetikum + DM Tipe II + hipertensi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Debridement luka
- Asam mefenamat3x500 mg
- Metformin 3x50 mg
- Rencana rujuk poli Bedah jika tidak ada perbaikan
- Edukasi : jaga kebersihan luka, rajin dibersihkan dengan air mengalir,
jangan diberikan betadine, rivanol atau daun-daunan, jangan
memencet luka
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada luka di jempol kaki kiri. Luka sudah
seminggu tidak sembuh dan bernanah. Pasien sulit berjalan karena nyeri.
Riwayat DM (+) tidak terkontrol. Riwayat hipertensi (+).
Pemeriksaan fisik :
Status lokalis regio phalang I pedis sinistra : tampak luka menggaung ukuran
2x2x2 cm, pus (+), darah (+), edema (+), nyeri tekan (+), tepi tidak rata, bau
(+)
Dx : ulkus diabetikum + DM Tipe II + hipertensi


Diagnosis : wound with secondary infection
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Gentamicin salf 3x1 sue
- Edukasi : jaga kebersihan luka, rajin dibersihkan dengan air mengalir,
jangan diberikan betadine, rivanol atau daun-daunan, jangan
memencet luka, luka jangan diplester.
Pasien datang dengan keluhan bengkak pada jari telunjuk post tertusuk duri
3 hari yang lalu. Nyeri (+). Perdarahan (-). Demam (-). Riwayat DM (-),
riwayat hipertensi (-). Riwayat luka diberi kopi / daun-daunan (-).
Status lokalis phalang II manus dextra : edema (+), eritema (+), fluktuasi (+),
pus (+), nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri
Dx : wound with secondary infection regio phalang II manus dextra

Data dasar pasien : Tn. G, 45 tahun

Diagnosis : konjungtivitis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Kloramfenikol eye drop 6x1 gtt OD
- Edukasi : jangan mengucek mata, cuci tangan tiap sebelum atau
sesudah menyentuh area mata, hindari paparan asap dan debu
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan gatal pada mata kanan sejak 2 hari
yang lalu. Riwayat kemasukan benda asing (-). Penurunan penglihatan (-).
Mata berair (+). Kotoran mata banyak dan lengket di pagi hari (+). Demam (-)
Status lokalis regio OD : injeksi konjungtiva (+)
Dx : konjungtivitis akut
Data dasar pasien : Nn. H, 24 tahun

Diagnosis : hordeolum interna
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Kloramfenikol eye drop 6x1 gtt OS
- Asam Mefenamat 3x500 mg
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada kelopak mata kiri
sejak 3 hari yang lalu. Bengkak memerah (+), nyeri (+), mata berair (+),
penurunan penglihatan (-).
Status lokalis regio OS : massa ukuran 1x1x1 cm di area palpebra inferior OS,
nyeri tekan (+), batas tegas
Dx : hordeolum interna OS
Data dasar pasien : Ny. TN, 47 tahun

Diagnosis : rhinitis alergi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Vitamin C 3x1 tab
- Edukasi : perbanyak istirahat di rumah, gunakan masker saat keluar
rumah, hindari paparan asap dan debu
Pasien datang dengan keluhan bersin-bersin sejak 2 hari yang lalu. Nyeri
kepala (+), hidung berair (+), mata terasa gatal dan berair (+). Riwayat alergi
debu dan asap (+). Demam (-).
Pemeriksaan fisik :
Dx : rhinitis alergi

Data dasar pasien : Ny. H, 68 tahun

Diagnosis : bronchitis kronik
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- GG 3x1 tab
- Metilprednisolon 1x4 mg
- Vitamin B kompleks 1X1 tab
Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.
Tenggorokan terasa gatal (+), sulit bernapas (+), napas sesak (-). Hidung
berair (+), bersin-bersin (+). Riwayat alergi (+). Riwayat keluhan seperti ini
sebelumnya (+).
Pemeriksaan fisik :
Thorak : suara nafas bronkial (+/+), cor dbn
Dx : bronchitis kronik

Data dasar pasien : Tn. MH, 32 tahun

Diagnosis : common cold
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Vitamin C 3x1 tab
- NAC 3x1 tab
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari yang lalu, demam terus
menerus, nyeri kepala (+), batuk (+) tidak berdahak, pilek dan bersin-bersin
(+). Riwayat berpergian dari luar kota (-).

Pemeriksaan fisik :
Dx : common cold

Diagnosis : dyslipidemia + hipertensi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Simvastatin 1x10 mg
berlemak dan berminyak, perbanyak konsumsi sayur, perbanyak
olahraga, kurangi stress, turunkan berat badan
Pasien datang dengan keluhan terasa berat di daerah leher dan bahu sejak 1
minggu yang lalu. Riwayat hipertensi (+). Riwayat dyslipidemia (+).
Pemeriksaan fisik :
Pemeriksaan lab : total kolesterol 250 mg/dL
Dx : dislipidemia
Data dasar pasien : Tn. K, 50 tahun

Diagnosis : IBS
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Omeprazole 1x1
- Domperidone 3x1
- Buscopan 1x1
- Edukasi : kurangi makan makanan pedas dan asam, usahakan makan
makanan yang lunak
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan di seluruh perut, seperti ditusuk-tusuk. Diare (+) sejak 1 hari yang
lalu, BAB berdarah (-). Mual (+), muntah (+) 1 kali. Demam (-).

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) 
Dx : Inflammatory Bowel Syndrome

Data dasar pasien : Ny. R, 67 tahun

Diagnosis : hemorrrhoid
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Anti hemorrhoid 3x1 prn
- Omeprazole 1x1
- Edukasi : perbanyak makanan tinggi serat, sayur dan buah-buahan,
banyak minum air
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu. Nyeri
dirasakan di ulu hati, seperti ditusuk-tusuk. Diare (-), BAB berdarah (+), saat
BAB terasa ada benjolan yang keluar dari anus namun kembali lagi saat tidak
BAB. Mual (+), muntah (-). Demam (-).

RT : teraba benjolan, licin, tidak berdungkul, tonus sfingter baik
Dx : hemorrhoid interna

Data dasar pasien : Tn. HJ, 23 tahun

Diagnosis : GEA
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Oralit sachet k/p
- Cotrimoxazole 2x960 mg
- Ranitidin 2x1
- Edukasi : banyak minum air, kurangi makanan berminyak, pedas dan
asam, makan makanan yang lunak, usahakan makan tiap 2 jam
walaupun hanya sedikit, konsumsi oralit tiap muntah atau mencret
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu, BAB cair
>4x/hari, muntah (+) 2x, mual (+), demam (+), nyeri perut (+).
KU: sedang, kes : CM, TD : 120/70 mmHg, N : 92 x/m, RR : 22 x/m, T : 37,3 C

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (+), BU (+) meningkat, turgor baik
Dx : GEA

Kode Kegiatan : Medis
Data dasar pasien : Tn. G, 67 tahun
Diagnosis : psoriasis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Betamethasone salep 3x1 ue
- Edukasi : hindari menggaruk lesi, jika terasa gatal tekan dengan kain
agar tidak digaruk, usahakan jangan lembab dan jaga kebersihan
area lesi
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal pada punggung kaki kanan dan kiri
sejak 2 bulan yang lalu, kulit makin lama semakin tampak bersisik. Pasien
sering menggaruk area yang gatal hingga berdarah. Riwayat alergi (-).
Riwayat kontak dengan zat iritan (-).
KU: baik, kes : CM, TD : 130/70 mmHg, N : 84 x/m, RR : 20 x/m, T : 36 C

Status dermatologikus :
Tampak skuama keperakan pada dorsum pedis dextra et sinistra, batas
tegas.
Dx : psoriasis

Data dasar pasien : Tn. R, 33 tahun

Diagnosis : dermatitis seboroik
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ketconazole salf 3x1 ue
- Edukasi : jaga kebersihan daerah lesi, jangan sampai lembab, apabila
berkeringat segera keringkan, hindari menggaruk daerah lesi, hindari
paparan sinar matahari secara langsung
Pasien datang dengan keluhan terasa gatal di daerah belakang kepala,
ketombe (+) banyak, muka sering memerah jika terkena panas, terkadang
terdapat bintil-bintil pada daerah muka, leher hingga dada jika berkeringat
terlalu banyak. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 bulan terakhir. Riwayat
alergi (-).

Status dermatologikus :
Tampak skuama pada regio occipital, eritema (+), lesi meninggi dibanding
kulit sekitar, batas tegas.
Dx : dermatitis seboroik

Data dasar pasien : Tn. T, 75 tahun

Diagnosis : katarak senilis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Rujuk Poli Mata RSUD Lubuk Basung
Pasien datang dengan keluhan pandangan kabur sejak 4 bulan terakhir pada
mata kiri, seperti melihat kabut (+), pandangan seperti tertutup tirai (-).
Riwayat HT (-), riwayat DM (-).
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), shadow test (-/+)
Dx : katarak senilis imatur

Kode Kegiatan : Jiwa
Data dasar pasien : Tn AT, 28 tahun

Diagnosis : skizofrenia
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Haloperidol 1x1,5 mg
- THP 2x2 mg
- Diazepam 3x2 mg
- Edukasi : selalu ajak pasien berkomunikasi, jangan mengucilkan dan
mendsikriminasi pasien, rawat pasien dengan telaten dan pastikan
konsumsi obat pasien dilakukan setiap hari, jangan menghentikan
obat sendiri, kontrol kembali jika keluhan pasien tidak berkurang
atau pasien melakukan hal-hal yang membahayakan dirinya dan
orang sekitarnya
Pasien kontrol dengan keluhan sering mengamuk dan berbicara sendiri sejak
1 tahun terakhir. Pasien sudah mengkonsumsi obat jiwa selama 1 tahun ini.
Saat ini kondisi pasien stabil, dapat berkomunikasi dengan baik, dapat
mengurus diri sendiri dan tidak pernah melihat atau mendengar hal-hal yang
tidak dilihat atau didengar orang lain.
Status psikiatri : insight baik, kontak mata kurang, halusinasi visual (-),
halusinasi auditorik (-), komunikasi baik, waham (-)
Dx : skizofrenia
Data dasar pasien : Tn. YG, 23 tahun

Diagnosis : PDP COVID 19
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Vitamin C 3x1
- Paracetamol 3x1
- Ranitidin 2x1
- Edukasi : lakukan isolasi mandiri di rumah selama 2 minggu, jangan
berkontak langsung dengan orang satu rumah, pisahkan alat-alat
yang digunakan oleh pasien, jaga jarak dengan orang sekitar dan
gunakan masker bila keluar dari kamar
Pasien datang dengan keluhan badan meriang sejak 2 hari yang lalu. Nafsu
makan turun (+), mual (+), muntah (-), batuk (-), kehilangan indera perasa (-).
Pasien baru kembali dari Jakarta 4 hari yang lalu, dalam perjalanan pasien
menggunakan bus. Pasien tidak menggunakan masker selama perjalanan.
KU: baik, kes : CM, TD : 120/70 mmHg, N : 82 x/m, RR : 20 x/m, T : 37,3 C

Thorak : cor BJ I-II reg, murmur (-), pulmo SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Dx : PDP COVID-19

Pendamping : dr. heny
Data dasar pasien : Ny. H, 72 tahun

Diagnosis : Gout arthritis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Allopurinol 1x100 mg
- Colcichin 2x0,5 mg dosis pertama, lanjutkan 1x0,5 mg/2 jam sampai
nyeri hilang
- Edukasi : kurangi makan makanan yang mengandung kacang-
kacangan, kurangi aktivitas, perbanyak istirahat, jika merah dan nyeri
hilang stop penggunaan colcichin dan lanjutkan dengan allopurinol
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada sendi-sendi jari kaki
sejak 3 hari yang lalu. Bengkak dirasakan nyeri, panas dan memerah. Pasien
pernah memiliki riwayat keluhan yang sama sebelumnya karena kadar asam
urat yang tinggi.
KU: baik, kes : CM, TD : 130/80 mmHg, N : 86 x/m, RR : 22 x/m, T : 36,6 C

Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), bengkak pada sendi MTP I dan II kaki
kanan dan kiri
Dx : gout arthritis

Data dasar pasien : Ny. SS, 26 tahun

Diagnosis : P3A0H2 post partum
Tindakan Medis : menolong persalinan, pemasangan infus, menjahit luka
Penatalaksanaan :
- APN
- IVFD RL xx gtt/m + drip oxytocin 1 amp
- Inj. Oxytocin 1 amp IM
- Inj. Vit. K 0,5 mc  neonatus
- Amoxicillin 3x1
- Paracetamol 3x1
- SF 3X1
- Vit. C 1x1
- Vit. A 1x1
(10.15 WIB) Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-
ari sejak 5 jam yang lalu. Keluar lendir campur darah (+) dari kemaluan.
Keluar air-air (-).
HPHT : 16 Agustus 2019
TP : 23 Mei 2020
RHM : mual (+), muntah (+), perdarahan (-)
RHT : mual (-). Muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus haid teratur, lama 5-7
hari, banyak 2-3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-).
RPD : penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, HT (-), riwayat alergi (-)
RPK : keluarga menderita penyakit keturunan, menular, kejiwaan (-)
Riwayat perkawinan : 1x
Riwayat kehamilan / persalinan / abortus : 3/2/0
Riwayat imunisasi : (-)
Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-), narkoba (-)
Ku : sedang, kes : CM, TD : 125/80 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 36C

Abdomen : perut tampak membuncit sesuai kehamilan, striae gravidarum
(+), sikatrik (-)
Status obstetric :
Muka : chiasma gravidarum (+)
Mammae : membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+),
colostrum (+)
L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba massa lunak,

nodular
L2 : teraba tahanan terbesar sebelah kiri, tahanan terkecil sebelah kanan
L3 : teraba massa keras, bulat, terfiksir
L4 : divergen
Genitalia : v/u tenang, ppv (-), VT 10 cm, ketuban (+) menonjol

DJJ : 150 x/I teratur
(10.20 WIB) HIS semakin kuat, ketuban pecah dengan sendirinya, ketuban
jernih, bau busuk (-). Ibu dipimpin untuk meneran.
(10.30 WIB) Anak lahir spontan menangis, JK laki-laki, BB 3500 gr, PB 50 cm,
A/S 8/9, anus (+).
(10.40 WIB) Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg

(12.40 WIB) Kondisi pasien stabil dan tidak ada keluhan setelah observasi 2
jam, TD:110/80 mmHg, N:82x/m, RR:20x/m, T:36C. Pasien dipindahkan ke
ruang rawat inap.
Dx : P3A0H2 post partum

Data dasar pasien : An. TG, 6 tahun

Diagnosis : konjungtivitis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Kloramfenikol eye drop 6x1 gtt OD
- Cetirizine 1x5 mg
- Paracetamol 3x1/2 tablet
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan gatal pada mata kanan sejak 2 hari
yang lalu. Riwayat kemasukan benda asing (-). Penurunan penglihatan (-).
Mata berair (+). Kotoran mata banyak dan lengket di pagi hari (+). Demam (-)
Status lokalis regio OS : injeksi konjungtiva (+)
Dx : konjungtivitis akut
Kategori pasien : anak
Jenis kelamin : wanita
Data dasar pasien : An. FB, 5 tahun

Diagnosis : ISPA
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- GG 3x1/2 tab
- Cetirizine 1x1/2 tab
- Paracetamol 3x1/2 tab
- Edukasi : banyak istirahat di rumah, hindari makan es, coklat, perme,
es krim, perbanyak minum air hangat
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 hari yang lalu, batuk dirasakan
berdahak, pilek (+), demam (+), tenggorokan gatal (-), nyeri menelan (-).
Riwayat alergi (-).
KU: baik, kes : CM, N : 92 x/m, RR : 24 x/m, T : 37,3 C
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), faring hiperemis (-),
tonsil T1/T1
Dx : ISPA
Data dasar pasien : An. R, 3 tahun

Diagnosis : varicella
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Acyclovir 4x200 mg selama 5 hari
- Paracetamol syr 3x1/4 cth
- Edukasi : pisahkan handuk dan pakaiannya dari orang serumah
karena merupakan penyakit menular, jangan berhenti makan obat
hingga 5 hari, banyak istirahat dan minum air, hindari kontak dengan
banyak orang
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Timbul bintil-
bintl merah berisi air yang mudah pecah di seluruh badan, gatal (+). Batuk
(-). Riwayat alergi (-).

St. dermatologikus : tampak papul milier hingga lentikuler dengan dasar

eritema sebagian pecah menjadi skuama kolaret tersebar diskret di seluruh
regio tubuh
Dx : varicella

Unit pelayanan : puskesmas
Jenis kelamin : laki-laki
Data dasar pasien : An. KM, 1 tahun

Diagnosis : GEA tanpa dehidrasi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Oralit 1x200 cc setiap muntah atau mencret
- Zinc 1x20 mg
- Edukasi : awasi tanda-tanda dehidrasi pada anak, mata cekung,
turgor kulit kembali lambat, anak diam saja, anak malas minum,
usahakan anak tetap menyusui dan banyak minum setiap muntah
atau mencret
Pasien datang dengan keluhan diare sejak 1 hari yang lalu, diare >3 kali
sehari, darah (-), ampas (-). Muntah (+) 2 kali. Demam (+) sejak tadi pagi.
Batuk (-). Riwayat alergi (-).
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)
Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N, turgor baik
Dx : GEA tanpa dehidrasi

59 Tanggal pelayanan : 2 mei 2020
Kode Kegiatan : medik
Pendamping : dr heny
Data dasar pasien : An. PL, 10 tahun

Diagnosis : scabies
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Scabimite 1x1 ue dipakai malam hari hingga pagi lalu bilas pada pagi
hari
- Cetirizine 1x5 mg
- Edukasi : rendam semua pakaian, handuk dan alas Kasur dengan air
hangat lalu jemur di bawa sinar matahari agar kutu mati, hindari
kontak langsung dengan orang serumah, hindari penggunaan alat-
alat mandi secara bersamaan
Pasien datang dengan keluhan gatal di seluruh badan terutama di sela-sela
jari saat malam hari sejak 1 minggu yang lalu, bintil-bintil (+). Riwayat alergi
(-). Demam (-), batuk (-). Pasien tinggal berempat dalam satu kamar. Alas
Kasur dan handuk jarang diganti.

St. dermatologikus : tampak papul ukuran milier hingga lentikuler tersebar

diskret di seluruh tubuh sebagian pecah meninggalkan luka
Dx : scabies
Jenis kelamin : perempuan
Data dasar pasien : An. TR, 5 tahun

Diagnosis : dermatitis alergi
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Salep hidrokortison 3x1 ue
- Cetirizine 1x5 mg
- Edukasi : hindari barang-barang yang dapat menyebabkan alergi,
hindari paparan sinar matahari langsung
Pasien datang dengan keluhan gatal-gatal di pergelangan tangan sejak 3 hari
yang lalu. Keluhan sering muncul namun hilang dengan sendirinya.
Terkadang gatal disertai bintil merah hingga pecah meninggalkan luka.
Riwayat alergi (+).

St. dermatologikus : tampak papul milier di regio manus

Dx : dermatitis alergi

Jenis kelamin : pria
Data dasar pasien : An. RJ, 14 tahun

Diagnosis : urtikaria
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Dexamethasone 1x1
- Edukasi : hindari makanan yang menyebabkan alergi
Pasien datang dengan keluhan timbul bentol-bentol di dada dan punggung
setelah makan ikan 1 hari yang lalu. Bentol dirasakan gatal. Riwayat alergi
(+). Batuk (-), sesak (-), nyeri menelan (-), bengkak pada bibir dan kelopak
mata (-).

St. dermatologikus : urtika pada regio thorak anterior dan posterior sebagian
konfluen dengan tepi meninggi dan eritema di sekelilingnya
Dx : urtikaria
Data dasar pasien : An. PS, 11 tahun

Diagnosis : paronikia
Penatalaksanaan :
- Ekstraksi kuku
- Salep Gentamicin 3x1 sue
- Edukasi : jaga luka tetap bersih dan kering, konsumsi obat teratur
dan dimakan setelah makan karena dapat menyebabkan gangguan
saluran pencernaan
Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada jempol kaki kiri sejak
1 minggu yang lalu. Riwayat trauma (-). Demam (-).
Status lokalis phalang I pedis dextra : edema (+), merah (+), nyeri tekan (+),
darah (-), nanah (+), ROM terbatas (-)
Dx : paronikia
Data dasar pasien : An. Y, 3 tahun

Diagnosis : impetigo
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Amoxicillin syr 3x1/2 cth
- CTM 1x1/4 tab
- Edukasi : banyak istirahat, jangan menyentuh-nyentuh lesi, cuci
bersih tangan sebelum dan setelah memegang anak
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, terdapat
koreng kekuningan di sekitar mulut dan dekat pipi yang terasa gatal. Batuk
(-). Riwayat alergi (-).
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), krusta kekuningan di

regio labialis dan zygomaticus, faring hiperemis (-)
Dx : impetigo

Data dasar pasien : An. TF, 16 tahun
Diagnosis : ISK
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ciprofloxacin 2x250 mg
- Ranitidin 2x1
- Edukasi : jaga kebersihan saluran kemih, ganti celana jika sudah
terasa lembab, lap kering tiap setelah BAK
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari yang lalu. BAK
sering namun sedikit-sedikit. BAK berdarah (-), berpasir (-), terasa panas saat
BAK (-). Nyeri perut (+), demam (+) 1 hari yang lalu, mual (+), muntah (-),
nafsu makan turun (+).

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N, nyeri tekan suprapubic
(+)
Dx : ISK
Data dasar pasien : An. W, 9 tahun

Diagnosis : tinea pedis
Tindakan Medis :
- Cetirizine 1x5mg
Pasien datang dengan keluhan gatal di sela-sela jari dan telapak kaki sejak 1
minggu yang lalu. Timbul bintil-bintil merah (+). Pasien belum pernah
berobat sebelumnya. Riwayat alergi (-).
Status lokalis regio pedis dextra : tampak vesikel mutipel pada sela-sela jari
kaki dan telapak kaki, beberapa sudah pecah menjadi skuama kolaret,
maserasi (+)
Dx : tinea pedis dextra

Data dasar pasien : An. D, 2 tahun

Diagnosis : asma bronkial
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Salbutamol 3x2 mg
- Cetirizine 1x1/4 tab
- GG 1x1/4 tab
- Edukasi : hindari penyebab alergi seperti debu, asap rokok, bulu
hewan
Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu, batuk berdahak
(-), sesak (-), pilek (+), demam (-). Saat tidur napas sering berbunyi ngik ngik.
Riwayat alergi sebelumnya (-).

Thorak : cor BJ I-II reg, murmur (-), pulmo SN vesikuler (+/+), rh (-/-), wh
(+/+)
Dx : asma bronkial
Kode Kegiatan : kebidanan
Kategori pasien : dewasa
Data dasar pasien : Ny. ER, 33 tahun

Diagnosis : PEB
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Rujukan ke poli kebidanan RSUD Lubuk Basung
Pasien datang dengan keluhan tekanan darah tinggi saat kontrol ke bidan 1
minggu yang lalu. Saat ini pasien hamil 30-31 minggu. Kaki bengkak (+).
Kepala pusing (-), pandangan kabur (-).
KU: baik, kes : CM, TD : 145/80, N : 80 x/m, RR : 22 x/m, T : 36,6 C

Abdomen : TFU 26 cm, DJJ 141x/m, L1 kepala, L2 puka, L3 bokong, L4 belum
masuk PAP
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), edema pretibial (+/+)
Proteinuria : +1
Dx : G3P2A0 gravid 30-31 minggu dengan Preeklampsia berat

Kode Kegiatan : kebidanan
Data dasar pasien : Ny. ST, 29 tahun

Diagnosis : PEB
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Rujukan ke poli kebidanan RSUD Lubuk Basung
Pasien datang dengan keluhan kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Saat
ini pasien hamil 32-33 minggu. Kepala pusing (-), pandangan kabur (-).
Pasien belum pernah kontrol ke bidan maupun puskesmas.
KU: baik, kes : CM, TD : 150/80, N : 82 x/m, RR : 22 x/m, T : 36,4 C

Abdomen : TFU 29 cm, DJJ 144x/m, L1 kepala, L2 puka, L3 bokong, L4 belum
masuk PAP
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), edema pretibial (+/+)
Proteinuria : +1
Dx : G2P1A0 gravid 32-33 minggu dengan Preeklampsia berat
Data dasar pasien : An. JK, 7 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum a/r frontalis
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3 x ½ tab
- Paracetamol 3 x ½ cth
- Inj. ATS 1 amp
Pasien datang dengan keluhan post terbentur atap seng kandang ayam 30
menit yang lalu dan terdapat luka robek di area dahi. Pingsan (-), penurunan
kesadaran (-), muntah (-).
Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio frontalis berukuran 4 x 1 x 1

cm, perdarahan aktif (+), edema (+).
Dx : vulnus laceratum a/r frontalis

Data dasar pasien : Ny. TN, 46 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum a/r manus sinistra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3 x 1 tab
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Inj. ATS 1 amp
Pasien datang dengan keluhan telapak tangan kiri terkena pisau dapur saat
memotong buah 15 menit yang lalu. Tangan dan jari dapat digerakkan.
Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio manus sinistra berukuran 6

x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan aktif (+), edema (+), ROM bebas
Dx : vulnus laceratum a/r manus sinistra

Kode Kegiatan : bedah
Data dasar pasien : Tn. HK, 37 tahun

Diagnosis : trauma medulla spinalis
Tindakan Medis : pemasangan kateter
Penatalaksanaan :
- Pemasangan kateter
Pasien datang dengan keluhan ingin mengganti selang kateter yang sudah
terpasang selama 2 minggu. Pasien mengalami paraparese et causa trauma
medulla spinalis 1 tahun yang lalu.
Dx : trauma medulla spinalis

Data dasar pasien : An. RY, 2 tahun

Diagnosis : KDK
Tindakan Medis : pemasangan infus
Penatalaksanaan :
- IVFD RL 5 tpm makro
- Dumin supp 1 x 1
- Stesolit 1 x 1
Pasien datang dengan keluhan kejang 15 menit yang lalu, kejang kelojotan
seluruh tubuh mata mendelik ke atas selama kurang lebih 10 menit lalu
berhenti sebentar. Setelah kejang anak tidak sadar dan segera dibawa ke
puskesmas. Di puskesmas anak kejang kembali. Demam (+) sejak 2 hari yang
lalu, batuk (+) sejak 3 hari yang lalu. Riwayat kejang sebelumnya (-), riwayat
kejang demam sebelumnya (-), riwayat trauma kepala (-).
KU: buruk, kes : somnolen, N : 122 x/m, RR : 26 x/m, T : 40,5 C

Abdomen : supel, BU (+) N
Dx : kejang demam kompleks

Data dasar pasien : An. TD, 11 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Nebulisasi Ventolin
- Salbutamol 3x4 mg
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 3 jam yang lalu, napas
berbunyi (+), batuk (-), pilek (+), riwayat alergi (+), riwayat asma (+). Demam
(-).
KU: sedang, kes : CM, N : 102 x/m, RR : 30 x/m, T : 36,4 C

(+/+)
Abdomen : supel, BU (+)N
Dx : asma bronkial

Data dasar pasien : An. GH, 8 tahun

Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Nebulisasi Ventolin
- Salbutamol 3x4 mg
Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 jam yang lalu, napas
berbunyi (+), batuk (-), pilek (+), riwayat alergi (+), riwayat asma (+). Demam
(-).
KU: sedang, kes : CM, N : 102 x/m, RR : 30 x/m, T : 36,4 C

(+/+)
Abdomen : supel, BU (+)N
Dx : asma bronkial

Data dasar pasien : Nn. G, 23 tahun

Diagnosis : kista ganglion
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Rujuk poli bedah RSUD Lubuk Basung
Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di pergelangan tangan
kanan sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan terkadang terasa nyeri.
St. lokalis regio manus dextra :

Tumor ukuran 3x2x1 cm, konsistensi kenyal, permukaan licin, mobile,
fluktuasi (-).
Dx : kista ganglion
Data dasar pasien : Nn. J, 24 tahun

Diagnosis : ISK
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ciprofloxacin 2x500 mg
- Ranitidin 2x1
- Edukasi : jaga kebersihan saluran kemih, ganti celana jika sudah
terasa lembab, lap kering tiap setelah BAK
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAK sejak 3 hari yang lalu. BAK
sering namun sedikit-sedikit. BAK berdarah (-), berpasir (-), terasa panas saat
BAK (-). Nyeri perut (+), demam (+) 1 hari yang lalu, mual (+), muntah (-),
nafsu makan turun (+).

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N, nyeri tekan suprapubic
(+)
Dx : ISK
Data dasar pasien : Nn. K, 22 tahun

Diagnosis : faringitis
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ranitidin 2x1
Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 3 hari yang lalu, batuk
(+), demam (+).
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), faring hiperemis

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N,
Dx : faringitis
Kategori pasien : lansia
Data dasar pasien : Tn. BN, 77 tahun

Diagnosis : low back pain
Tindakan Medis :
Penatalaksanaan :
- Ranitidin 2x1
- Edukasi : hindari duduk terlalu lama, banyak membungkuk dan
mengangkat beban berat
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 minggu yang lalu,
nyeri menjalar ke kaki, kaki kesemutan (-). Keluhan BAK (-).

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N, nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-), lasegue sign (+)
Dx : low back pain

79 Tanggal pelayanan : 7 juni 2020
Data dasar pasien : Tn. S, 30 tahun

Diagnosis : vulnus laceratum phalang III manus dextra
Penatalaksanaan :
- Eksplorasi luka
- Hecting
- Amoxicillin 3 x 1 tab
- Paracetamol 3 x 1 tab
- Inj. ATS 1 amp
Pasien datang dengan keluhan jari tengah tangan kanan terkena pisau dapur
saat bekerja 30 menit yang lalu. Tangan dan jari dapat digerakkan.
Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio phalang III manus dextra
berukuran 3 x 0,5 x 0,5 cm, perdarahan aktif (+), edema (+), ROM bebas
Dx : vulnus laceratum a/r phalang III manus dextra
80 Tanggal pelayanan : 7 juni 2020

Data dasar pasien : An. TN, 8 tahun

Diagnosis : sirkumsisi
Penatalaksanaan :
- Paracetamol 3x1/2 tab
- Amoxicillin 3x1/2 tab
Pasien datang untuk minta disunat.

Abdomen : supel, nyeri tekan ulu hati (-), BU (+) N,

BBBB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BBBB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA BORANG UKP PUSKESMAS

1 Tanggal pelayanan : 27 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. EA / 20 tahun

HPHT : 22 Oktober 2019

TD : 120/70 mmHg, N : 82x/m, RR : 20x/m, T : 37,2 C

Dx : G1P0A0 JTH letak lintang hamil 31-32 minggu

2 Tanggal pelayanan : 18 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. RN, 24 tahun

TD : 110/70 mmHg, N : 86 x/m, RR : 23 x/m, T : 36,7 C, VAS : 8-9

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

3 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien : An. S, 2,5 tahun

Status lokalis : tampak vulnus laceratum di regio occipital berukuran 2 x 1 x 1

Dx : vulnus laceratum a/r occipital

4 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. AT, 72 tahun

Dx : hemorrhoid, dd/susp. Ca colon

5 Tanggal pelayanan : 15 Juni 2020

Data dasar pasien :Tn. B, 68 tahun

Status lokalis regio labialis : vulnus laceratum 3 x 2 x 1 cm, perdarahan aktif

Dx : vulnus laceratum regio labialis inferior

Data dasar pasien : Ank. TMP, 6 tahun

Kes : CM, N : 120 x/m, RR : 24 x/m, T : 38,5 C, VAS : 7-8

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

7 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Kes CM, TD 120/70 mmHg, N 80 x/m, RR 20 x/m, T 36,3 C

Dx : vulnus punctum (paku) femoralis anterior dextra

8 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. S, 35 tahun

KU: sedang, kes : CM, TD : 110/70 mmHg, N : 88 x/m, RR : 22 x/m, T : 37 C

Dx : Inflammatory Bowel Syndrome

9 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Ny. RT, 42 tahun

Kes : CM, TD : 130/80 mmHg, N : 78 x/m, RR : 20 x/m, T : 37,1 C

Status lokalis otoskopi :

Dx : corpus alienum (serangga) auricula dextra

10 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. TM, 7 tahun

Dx : vulnus morsum (kucing)

Data dasar pasien : An. MP, 10 tahun

Dx : necrotic wound distal phalang III manus dextra

12 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. G, 3 tahun

Dx : suspek fraktur tibia dextra

13 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : An. T, 13 tahun

Data dasar pasien : Tn. Y, 35 tahun

TD : 100/70 mmHg, N: 86x/m, T: 36,4 C, RR : 20x/m

Dx : vulnus punctum (duri sawit) pedis dextra

15 Tanggal pelayanan : 6 Juni 2020

Data dasar pasien : Tn. AS, 52 tahun

KU : sedang, kes : CM, TD : 170/90 mmHg, N: 86x/m, T : 37 C, RR : 23 x/m

Dx : vertigo + Hipertensi Stage II

16 Tanggal pelayanan : 27 April 2020

Data dasar pasien : Ny. RGM, 33 tahun

Ku : sedang, kes : CM, TD : 135/85 mmHg, HR : 80 x/m, RR : 20 x/m, T : 37C

Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

L1 : TFU teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus, teraba massa lunak,

Genitalia : v/u tenang, ppv (-), VT 10 cm, ketuban (+) menonjol

(00.15 WIB) Anak lahir spontan menangis, JK perempuan, BB 2500 gr, PB 47

(00.20 WIB) Plasenta lahir lengkap. TD : 120/80 mmHg

Dx : P4A0H3 post partum

Data dasar pasien : Tn. AS, 27 tahun