Bulan Juli

BORANG RSUD TORABELO SIGI
dr. dewi ayu rahmasari
Kategori pasien : Bayi- anak (17 th) , Dewasa (18-64 tahun), Lansia (65 tahun)
Kategori kasus : Non covid , Kasus Suspek, Kasus Probable, Kontak erat, Kasus konfirmasi
Kode kegiatan : Medik, Bedah, Kegawatdaruratan, Kebidanan dan Perinatal, Kejiwaan,
Medikolegal
Data diagnosis : “cari penyakitnya”
BULAN JULI
Jumat, 01-07-2022
1. PASIEN
Tanggal pelayanan : 01-07-2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Zuliyati
 Umur : 46 th
 No. RM : 054422
Jenis kelamin : perempuan
Kategori pasien : Dewasa
Kategori kasus : Non covid
Kode kegiatan : Medik
Data penetalaksanaan :
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole 40 mg iv/ 12 jam
 Injeksi ondansetron 4mg iv/ 8 jam
 Attapulgite 1x2 tab
 Amlodipine 10 mg 1x1 tab
Data ringkasan penyakit:
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati menembus sampai kebelakang, mual (+), Muntah
(+) 4 kali dan bab cair 3 kali Sejak 2 hari yang lalu. Pasien juga mengelu sakit kepala dan nyeri
pada leher belakang. Sesak (-), batuk (-), bak lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 153/102 MMhg
N : 92 x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 37,1 °C
Pemeriksaan Fisik :
kepala : normochepal
Mata: cekung -/-, ca anemis -/-
Thorax : Bj I dan II reguller, wh -/-, rh -/-
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+).
Ektremitas : edema -/-, akral hangat +/+
Data diagnosa : Gastroenteritis Akut (GEA)
Hipertensi stage 1
Data detil diagnosis : Gastroenteritis Akut (GEA)
Hipertensi stage 1
Nama pendamping :
2. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An. Zalfa
 Umur : 2th 4bln
 No. RM : 054465
Jenis kelamin : Perempuan
Kategori pasien : Anak
Data penatalaksanaan :
 Infus Asering 24 tpm (mikro)
 Injeksi Paracetamol 11 cc iv/ 6 jam
Pasien datang dengan keluhan lemas dan demam sejak 2 hari yang lalu, pasien tidak mau makan
dikarenakan saudaranya meninggal sejak 2 bulan yang lalu. mual (-), Muntah (-), batuk (-), sesak
(-), bak dan bab lancar.
Tanda-Tanda Vital
: 11,1kg
N : 121 x/menit
R : 26 x/menit
S : 38, 4 °C
Pemeriksaan Fisik :
kepala : normochepal , ubun ubun cekung (-)
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
Data diagnosa : obs febris + Fatigue
Data detil diagnosis : obs febris + Fatigue
Nama pendamping :
Sabtu, 02-07-2022
3. PASIEN
Tanggal pelayanan :02-07-2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Baharudin
 Umur : 47 th
 No. RM :028047
Jenis kelamin : Laki-laki
Kategori kasus : non covid
Kode kegiatan : medik
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole 40mg iv/12 jam
 Injeksi ondansetron 4mg iv/8jam
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati disetrai mual dan muntah sebanyak 3 kali sejak 1
hari yang lalu. Pasien juga mengeluh bab cair sebayak 4 kali sejak 1 hari. Demam (-), sesak(-),
batuk (-), bak lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/70 MMhg
N : 99 x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 37,1 °C
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (+)
Data diagnosa : Gastroentritis Akut (GEA)
Data detil diagnosis : Gastroentritis Akut (GEA)
Nama pendamping :
4. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Data detil diagnosis :
Nama pendamping :
Minggu, 03-07-2022
5. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Siti aminah
 Umur : 78 th
 No. RM : 053804
Kategori pasien : Lansia
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi paracetamol 1gr drips iv/8jam
 Injeksi farbion 1gr iv/24 jam
 N-asetil sistein 200mg 3x1 tab
Tanda-tanda Vital :
TD : 136/90 MMhg
N : 92 x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 36,6°C
Pemeriksaan Fisik :
Pasien datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan disertai demam dan nyeri uluhati sejak
2 hari yang lalu. Pasien mengaku tidak nafsu makan, batuk (+), sesak (-), mual (-), Muntah (-),
bak dan bab lancer.
Data diagnosa : Obs. Febris + Mialgya
Data detil diagnosis : Obs. Febris + Myalgia
Nama pendamping :
6. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An Qezin
 Umur : 6 th
 No. RM : 053807
Kategori kasus : Non Covid
 Infus Asering 20 tpm
 Injeksi Paracetamol 25 cc iv/6 jam
 Injeksi ondansetron 3 mg iv/8jam
 Sucralfate syrup 3x 1 cth
 L-bio sach 1x1
 Zink tab 1x20 mg
Pasien datang dengan keluhan muntah sebanyak 4 kali dan bab cair sebanyak 5 kali, sebelumnya
ibu pasien mengatakan pasien memakan tahu, adik pasien juga mengalami hal yang sama.
Demam juga dirasakan oleh pasien Batuk (-), sesak (-), bak lancer.
Tanda-Tanda Vital :
BB : 25 kg
Suhu : 38,3 °C
Nadi : 120 x/menit
Respirasi : 26 x/menit
Pemeriksaan Fisik :
kepala : normochepal, ubun – ubun cekung (-)
Data diagnosa : Gastroentritis Akut
Dehidrasi Ringan Sedang
Data detil diagnosis : Gastroentritis Akut
Dehidrasi Ringan Sedang
Nama pendamping :
7. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Idrus
 Umur : 44 th
 No. RM : 058765
Jenis kelamin : laki-laki
Kategori pasien : dewasa
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi paracetamol 1 gr drips iv/ 8jam
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 5 kali disertai bab cair sebanyak 4
kali sejak 1 hari yang lalu. Nyeri uluhati dirasakan pasien, batuk (-), sesak (-), bak lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 128/80 MMhg
N : 87 x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 38,5 °C
Pemeriksaan Fisik :
kepala : normochepal,
Data diagnosa : Gastroentritis (GEA)
Data detil diagnosis : Gastroentritis (GEA)
Nama pendamping :
Kamis, 07-07-2022
8. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Koko
 Umur : 28 th
 No. RM : 053521
Kode kegiatan : Bedah
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ketorolac 30mg iv/ 8jam

Pasien datang dengan keluhan nyerii pada bagian kaki kanan, akibat menabrak sapi. Pasien
terjatuh dengan kaki kanan terlebih dahulu menyentuh lantai. Pingsan (-), Mual (+), muntah (-),
sesak (-), bak dan bab lancer.
Tanda-tanda Vital :
TD : 123/77 MMhg
N : 89 x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 37,1 °C
Pemeriksaan Fisik :
Dislokasi pada patella
Data diagnosa : Dislokasi Pattela
Data detil diagnosis : Dislokasi Pattela
Nama pendamping :
9. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Nn. Fajria
 Umur : 21 th
 No. RM : 053332
 O2 3 nrm/L
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi paracetamol 1 gr drips iv/8 jam
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati disertai muntah sebanyak 3 kali sejak 2 hari yang
lalu. Sesak dirasakan pasien bila berjalan, pasien juga mengeluh terkadang dada terasa sakit.
batuk (+) seminggu, bak dan bab lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 126/70 MMhg
N : 89 x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 38,6 °C
Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Asimetris, BJ I dan II iReguler, wh -/-, rh -/+
Data diagnosa : Dyspepsia
Sups Efusi pleura sinistra
Data detil diagnosis : Susp Efusi Pleura
Nama pendamping :
Jumat, 08-07-2022
10. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Suciati
 Umur : 38 th
 No. RM : 053755
Kode kegiatan : Kegawatdaruratan
 02 3 L
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole 40 mg iv/ 12 jam
 Injeksi ondansetron 4 mg iv/ 8jam
 Injeksi paracetamol 1 gr drips iv/ 8jam
 Infus Nacl 20 tpm
 Transfuse PRC 750 cc
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati disertai dengan muntah cairan berwarna kuning
sebanyak 3 kali. Pasien juga mengeluh adanya bab cair tidak berlendir dan tidak berdarah
sebanyak 5 kali. Sesak dirasakan pasien. Batuk (-), bak lancar.
Riwayat muntah darah (-)
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/75 MMhg
N : 86 x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 38,4 °C
Pemeriksaan Fisik :
Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Thorax : Bj I dan II reguller. Wh -/-, rh -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium
Ekstrimtas : akral hangat +/+, edema -/-
Data diagnosa : Anemia + Gastroentritis Akut
Data detil diagnosis : Anemia + Gastroentritis Akut
Nama pendamping :
11. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Lisnawati
 Umur : 49 th
 No. RM : 053758
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Ondansetron 4mg iv/8jam
 Injeksi farbion 1 ampl iv/ 24 jam
 Injeksi citicoline 500mg iv/12jam
 Injeksi piracetam 3gr/8jam
 Amlodipine 10 mg 1x1 tab
Pasien datang dengan keluhan merasa keram pada tangan dan kaki tubuh bagian kiri dan terasa
lemas disertai dengan muntah sebanyak 2 kali sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh
tegang dan sakit kepala menjalar sampai ke leher. Riwayat adanya hipertesi di akui pasien tapi
tidak terkontrol. Sesak (-), batuk (-), bak dan bab lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 166/100 MMhg
N : 92 x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 36,4 °C
Pemeriksaan Fisik :
Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Abdomen : nyeri tekan (-)
Kekuatan Otot : 5/5/4/4
Data diagnosa :Hipertensi gr II

Susp. Stroke Infarl
Data detil diagnosis : Hipertensi gr II
Nama pendamping :
12. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny Nindi
 Umur : 23 th
 No. RM : 000054
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole 40mg iv/12jam
 Injeksi farbion 1ampul /24jam
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati disertai dengan muntah sebanyak 4 kali berupa
cairan berwarna kuning. Pasien juga mengeluh bab cair sebanyak 5 kali berlendir dan tidak
berdarah. Sesak (-), batuk (-), bak lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 122/80 MMhg
N : 89 x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 36,4 °C
Pemeriksaan Fisik :
Mata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-
Abdomen : nyeri tekan epigastrium
Data diagnosa : Gastroentritis (GEA)
Data detil diagnosis : Gastroentritis (GEA)
Nama pendamping :
13. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Kusman
 Umur : 39 th
 No. RM : 054311
Jenis kelamin : Laki-Laki
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi paracetamol 1 gr drips/8jam
 Injeksi farbion 1 ampl/24 jam
Pasien datang dengan keluhan muntah sebanyak 6 kali sejak 2 hari yang lalu. Demam dan lemas
pada seluruh badan dirasakan pasien, sesak (-), batuk (-), nyeri perut (-). Bak dan bab lancar.
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/80 MMhg
N : 88 x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 38,3°C
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : nyeri tekan (-)
Data diagnosa : Obs Vomitus + Fatigue
Data detil diagnosis : Obs Vomitus + Fatigue
Nama pendamping :
Sabtu, 9 Juli 2022
14. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Rabu, 13 – 07 – 2022
15. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An. Alisa
 Umur : 2 th
 No. RM : 053312
 Infus asering 15 tpm
 Injeksi ondansetron 0,6 mg iv/12jam
 Injeksi paracetamol 10 cc/6jam
 Zink 1x 20mg
Tanda -tanda vital :
BB : 8 kg
N : 121 x/menit
R : 26x/m
S : 38,2 °C
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Ubun-ubun cekung (-), mata cekung -/-, ca anemis -/-
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-)
Ekstrimitas: akral hangat +/+, edema -/-
Data diagnosa : Obs. Vomitus
Data detil diagnosis : Obs. Vomitus
Nama pendamping :
16. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
17. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Kamis , 14 juli 2022
18. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
19. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
20. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Jumat, 15 Juli 2022
21. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ceftriaxone 2 mg iv dalam nacl/24 jam
 Loading aspilet 1x4 tab
 Loading clopidogrel 75 mg 1x4 tab
 Bisoprolol 5 mg 1x1 tab
 Isosorbid dinitrate (ISDN) 5 mg 3x1 tab
Pasien datang
Data diagnosa : edema paru e.c CAD
Hipertensi grade 2
Data detil diagnosis : edema paru e.c CAD
Hipertensi grade 2
Nama pendamping :
22. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
23. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Senin, 18 juli 2022
24. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Rosida
 Umur : 49 th
 No. RM : 055611
Kategori kasus :Non covid
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ketorolac 30mg iv/8jam
 Injeksi paracetamol 1gr drips/ 8jam
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 hari, nyeri dirasakan menembus
sampai kebelakang. Sesak (-), batuk (-), mual (-), Muntah (-), bak terasa sakit, tidak terdapat
darah ataupun pasir, bab lancar.
Riwayat pasien pernah dirawat di rs torabelo dengan keluhan yang sama.
Tanda-tanda Vital :
TD : 103/68 MMhg
N : 103x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 38,1°C
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : datar, nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA (+)
Data diagnosa : susp Nefrolitiasis
Data detil diagnosis : Susp. Nefrolithiasis
Nama pendamping :
25. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. bambang
 Umur : 56
 No. RM : 0539 68
 infus RL 20 tpm
 Injeksi Omeprazole 40 mg iv/12 jam
 Injeksi ondansetron 4 mg iv/8 jam
 Injeksi farbion 1 ampul drips / 24 jam
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 1 hari yang lalu disertai dengan mual dan
muntah lebih dari 3 kali. Demam (-), sesak (-), batuk (-), bak dan bab normal.
Tanda-tanda Vital :
TD : 125/86 MMhg
N : 100x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 36,2°C
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : datar, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri ketok CVA (-)
Data detil diagnosis : Dyspepsia
Nama pendamping :
26. PASIEN
Tanggal pelayanan : 18 juli 2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Yohan
 Umur : 27 th
 No. RM : 01 37 23
Kategori pasien :Dewasa
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi paracetamol 1 gr drips iv/8jam
Pasien dari rujukan PKM Pandere datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu sebelum masuk r, nyeri dirasa menjalar dari uluhati hingga menurun ke kuadran kanan
bawah perut disertai mual, muntah (-), demam (+), sesak nafas (-), nyeri dada (-), tidak ada
penurunan nafsu makan. Bab dan Bak normal.
Tanda-tanda Vital :
TD : 112/71 MMhg
N : 60x/Menit
R : 20x/Menit
S : 37,9°C
Spo2 : 98 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : datar, nyeri tekan (+), nyeri ketok CVA (-)
Pemeriksaan Appendisitis
Abdomen :
Nyeri tekan mc.burney (+)
Rovsing sign (-)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
Blumberg sign (+)
Alvarado Score (MANTRELS) :

Migrain of pain : 1
Anoreksia : 0
Nausea : 1
Tenderness in right lower : 2
Rebound pain : 1
Elevated temperature: 0
Leukosistosis : 0
Shift of white blood cell count to the left : 0
Total : 5
Pemeriksaan RT :
Perianal dan perineum tidak meradang, tidak tampak massa, sfingter ani mencekik, mukosa
licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba massa tumor.
Hanscoen : feses (+), lender (-), darah (+).
Data diagnosa : Susp. Appendisitis acute

Data detil diagnosis : Susp. Appendisitis Acute
Nama pendamping :
Selasa, 19 JULI 2022
27. PASIEN
Tanggal pelayanan : 19 Juli 2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Atia
 Umur : 70 th
 No. RM : 054002
Kategori kasus : Noncovid
 O2 5 L NRM
 Infus RL 20 tpm
 Amlodipin 10 mg 1x1
 Injeksi Omeprazole 40 mg iv/12 jam
 Diazepam 1x1 (dari PKM)
Adivice dr. Rifa
 Injeksi furosemide 1 ampul iv/8jam
 Amlodipine 0-0-1
 Candesartan 8mg 1x1
 ISDN 5mg 3x1
 Bisoprolol 2,5 mg 1x1
 Clopidogrel 1x1
Pasien rujukan dari PKM kaleke datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, sakit dirasa
pada dada menembus samapi kebelakang, sakit pada kepala dirasakan pasien. Mual dan muntah
lebih dari 2 kali. Nyeri uluhati (+) menembus sampai kebelakan (+), tidak ada nafsu makan,
badan terasa lemas (+), batuk (-). Bab dan Bak normal.
Riwayat Hipertensi terkontrol
Tanda-tanda Vital :
TD : 199/136 MMhg
N : 141 x/Menit
R : 32 x/Menit
S : 36,6°C
Spo2 : 88 % on room
Spo2 : 97 % Nrm
Pemeriksaan Fisik :
Kepala : normochepal
Mata : mata cekung (-),Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thorax : Bj I dan II reguller. Wh -/-, rh +/+, Retraksi (-), Krepitasi (-)
Abdomen : datar, nyeri tekan (+) epigastrium, nyeri ketok CVA (-), Bising usus (+), Turgor Normal
Data diagnosa : Dyspneu e.c CHF
Hipertensi Grade 2
Data detil diagnosis :Dyspneu e.c CHF
Hipertensi Grade 2
Nama pendamping :
28. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. Anton
 Umur : 40 th
 No. RM : 054004
 Infus RL 20 tpm
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah lebih dari 3 kali sebelum masuk RS. Perut
terasa penuh dan seperti terbakar. Jantung terasa berdebar-debar bila perut penuh. Batuk (-),
bak dan Bab normal.
Tanda-tanda Vital :
TD : 122/64 MMhg
N : 90 x/Menit
R : 24 x/Menit
S : 37,3°C
Spo2 : 100 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Thorax : Bj I dan II reguller. Wh -/-, rh -/-, Retraksi (-), Krepitasi (-)
Data diagnosa : Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Data detil diagnosis : Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)
Nama pendamping :
29. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. Anwar
 Umur : 57 tahun
 No. RM : 050984
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ketorolac 30 mg iv/8 jam
 Injeksi omeprazole 40 mg iv/12 jam

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut hilang timbul sejak 1minggu sebelum masur RS, Mual
(+), Muntah (-), Batuk (-), sesak (-), Bak Lancar dan Bab bulat seperti tai kambing.
Riwayat pasien pernah di rawat 5 bulan yang lalu dengan usu turun.
Tanda-tanda Vital :
TD : 139/97 MMhg
N : 109 x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 36°C
Spo2 : 98 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : tegang, nyeri tekan (+) epigastrium dan lumbar kanan (+), nyeri ketok CVA (-), Bising
usus menurun, distensi abdomen,Turgor Normal
Pemeriksaan Rectal Touche :

Perianal dan perineum tidak meradang, tidak tampak massa, sfingter ani mencekik, mukosa
licin, ampula tidak kolaps, tidak teraba massa tumor.
Data diagnosa : Susp. Ileus Paralitik

Data detil diagnosis : Susp. Ileus Paralitik
Nama pendamping :
Minggu, 24 juli 2022
30. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An. Gita
 Umur : 17 th
 BB : 44,1 kg
 No. RM : 054122
Kategori pasien : anak
 Infus RL 21 tpm
 Injeksi ondansetron 2mg iv/24 jam
 Injeksi paracetamol 1 gr drips iv/8jam
Pasien datang dengan keluhan muntah cair sudah 2 kali sebelum masuk rs. Muntah disertai
dengan pusing berputar saat pasien membuka mata. Pasien juga mengeluh nyeri tenggorokan.
Nyeri ulu hati (+), demam (+) sudah 1 hari sebelum masuk rs, sesak (-), batuk (-), bak dan bab
normal.
Riwayat haid : HPHT 07-07-2022
Tanda-tanda Vital :
TD : 119/79 MMhg
N : 128x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 39,0°C
Spo2 : 99 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Data detil diagnosis :Dyspepsia
Nama pendamping :
31. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. masnia
 Umur : 67 th
 No. RM : 053888
 Infus RL 24 tpm
 Amlodipine 10 mg 1x1

Pasien datang dengan keluhan susah bab sejak kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rs, bab
keluar sedikit, terkadang terdapat darah saat bab. Terdapat benjolan pada anus bila didorong
menggunakan jari bisa masuk Kembali. Mual (+), Muntah (+) 3 kali, Nyeri uluhati (+), demam (-),
sesak (-), Bak normal.
Riwayat Bab berdarah segar saat pasien sedang stress
Riwayat DM (+) terkontrol
Riwayat HT (+) Tidak terkontrol
Tanda-tanda Vital :
TD : 174/91 MMhg
N : 120x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 36,7°C
Spo2 : 98 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan RT :
- Mukosa rectum : terdapat benjolan arah jam 12
- Perianal dan perineum tidak meradang
- Sfingter ani mencekik
- Nyeri pada rectum (-)
- Handscoen : feses (-), Lendir (-), darah (-)
Data diagnosa : Hemorroid interna grade 3

Hipertensi grade 2
Dyspepsia
Data detil diagnosis : Hemorroid interna grade 3
Hipertensi grade 2
Dyspepsia
Nama pendamping :
32. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Tanda-tanda Vital :
TD : 119/79 MMhg
N : 128x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 39,0°C
Spo2 : 99 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Senin, 25 juli 2022
33. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Gita
 Umur :26 th
 No. RM : 03-00-37
Kategori kasus :Non Covid
Kode kegiatan :Bedah
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi Ketorolac 30 mg iv/8 jam

Pasien datang dengan luka sobek pada kelopak mata bagian dalam sejak 1 hari yang lalu akibat
terkena benang tajam, perih dirasakan pada mata sebelah kiri dan merah. Mual (-), Muntah (-),
batuk (-), sesak (-), bak dan bab normal
Pasien menolak dirawat, besok datang kepoli mata
Tanda-tanda Vital :
TD : 120/70 MMhg
N : 100x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 36,7°C
Spo2 : 99 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Vulnus Laceratum a/r medial cantnus sinistra
Visus 6/6
Reflek cahaya +/+
Abdomen : datar, nyeri tekan (-) epigastrium, nyeri ketok CVA (-), Bising usus (+), Turgor Normal
Data diagnosa : Vulnus Laceratum a/r medial cantnus sinistra
Data detil diagnosis : Vulnus Laceratum a/r medial cantnus sinistra
Nama pendamping :
34. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Sarinah
 Umur : 32 th
 No. RM : 048898
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi farbion 1 ampul/24 jam
 Amlodipine 5 mg 0-0-1
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluhati sejak 3 hari sebelum masuk RS, disertai dengan
mual dan muntah 1 kali. Sesak (-), demam (-), batuk (-), bak lancar, Bab cair bercampur ampas 2
kali.
Riwayat pasien memakan makanan pedas dan asam
Riwayat HT (+) tidak terkontrol
Tanda-tanda Vital :
TD : 141/102 MMhg
N : 117x/Menit
R : 22 x/Menit
S : 37,2°C
Spo2 : 99 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Hipertensi grade 1
Data detil diagnosis : : Dyspepsia
Hipertensi grade 1
Nama pendamping :
35. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
Selasa, 26 Juli 2022
36. PASIEN
Tanggal pelayanan : 26 – 07-2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. Hermasyah
 Umur : 36 th
 No. RM : 05-41-99
Jenis kelamin : Laki-Laki
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi omeprazole 40 mg iv/ 12jam
 Paracetamol 500 mg 3x1
Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 1 hari sebelum masuk RS.
Keluhan awalnya nyeri pada daerah epigastrium lalu pindah ke perut kanan bawah. Keluhan
disertai dengan mual (-), Muntah (-), sesak (-), batuk (-), bak normal, tidak ada bak berpasir ,
nyeri saat bak (-), bab normal.
Tanda-tanda Vital :
TD : 116/73 MMhg
N : 67 x/Menit
R : 20 x/Menit
S : 36,7°C
Spo2 : 98 % on room
Pemeriksaan Fisik :
Abdomen : datar, tegang, nyeri tekan epigastrium (+), regio ilica dextra (+), nyeri ketok CVA (-),
Bising usus (+), Turgor Normal
Pemeriksaan Appendisitis
Abdomen :
Nyeri tekan mc.burney (+)
Rovsing sign (-)
Psoas sign (+)
Obturator sign (+)
Blumberg sign (+)
Alvarado Score (MANTRELS) :

Migrain of pain : 1
Anoreksia : 0
Nausea : 0
Tenderness in right lower : 2
Rebound pain : 1
Elevated temperature: 0
Leukosistosis : 2
Shift of white blood cell count to the left : 0
Total : 6
Data diagnosa : abdominal paint e.c susp appendicitis acute

Data detil diagnosis : abdominal paint e.c susp appendicitis acute
Nama pendamping :
37. PASIEN
Tanggal pelayanan :
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
38.
Kamis, 28 Juli 2022
39. PASIEN
Tanggal pelayanan : 28 – 07 -2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. Masawali
 Umur : 80 th
 No. RM : 02-05-62
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
40. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An. Gavin
 Umur : 2 th
 BB :
 No. RM : 05-42-42
Jenis kelamin : Laki- laki
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
41. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : An. Dina
 Umur :
 No. RM :
 Infus Asering 15 tpm
 Infus RL 80 ml/jam (pakai syringe pump)
 Injeksi paracetamol 300 mg iv/ 8jam ( rutinkan paracetamol per 6 jam )
Data diagnosa :
Nama pendamping :
42. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama :
 Umur :
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
43. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn. Raflin
 Umur : 42 th
 No. RM : 054243
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
44.
Jumat , 29 Juli2022
45. PASIEN
Tanggal pelayanan : 29 -07-2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Atman
 Umur :
 No. RM : 054281
Kategori pasien :
Kode kegiatan :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
46. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : ny. Ellen
 Umur : 44 th
 No. RM :
Kode kegiatan : kegawatdaruratan
 Infus Nacl 24 tpm
 Injeksi citicoline 2 ampul/iv
 Injeksi nicardipine 7cc/jam (syringe pump)
 Injeksi mannitol 250 cc lanjut 6x100 cc
Data diagnosa :
Nama pendamping :
47. PASIEN
Tanggal pelayanan : 29-07- 2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn Arifin
 Umur : 45 th
 No. RM :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
48. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Tn angga
 Umur : 21 th
 No. RM :
Jenis kelamin : laki-laki
 Infus RL
Data diagnosa :
Nama pendamping :
49.
Sabtu, 30 juli 2022
50. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : By. Aisyah
 Umur : 8 bln
 No. RM :
Jenis kelamin :
Kategori pasien :
Kategori kasus :
Kode kegiatan :
 Infus Asering mikro 25 tpm
 Injeksi paracetamol 100mg iv/6jam
 Injeksi dexa 0,7 cc extra iv
 Diazepam 5 mg (bila kejang)
Data diagnosa :
Nama pendamping :
51. PASIEN
Tanggal pelayanan : 30 – 07- 2022
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : TN. Faisal
 Umur : 41 th
 No. RM :
 Infus RL 20 tpm
Elevated liver enzim
Data detil diagnosis : Dyspepsia
Elevated liver enzim
Nama pendamping :
52. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Patria
 Umur : 62 th
 No. RM :
 Infus RL 20 tpm
 Amlodipine 10 mg 0-0-1
Data diagnosa :Hipertensi grade 2
Nama pendamping :
53. PASIEN
Stase : UGD
Data dasar pasien :
 Nama : Ny. Misnawati
 Umur : 51 th
 No. RM :
 Infus RL 20 tpm
 Injeksi ondansetron 4 mg iv/8 jam
 Injeksi ketorolac 30 mg iv/ 8jam
Data diagnosa : colic abdomen
Data detil diagnosis : colic abdomen
Nama pendamping :
54.

Bulan Juli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bulan Juli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG RSUD TORABELO SIGI

dr. dewi ayu rahmasari

Data ringkasan penyakit:

Kekuatan Otot : 5/5/4/4

Data diagnosa :Hipertensi gr II

Alvarado Score (MANTRELS) :

Data diagnosa : Susp. Appendisitis acute

Data ringkasan penyakit:

Pemeriksaan Rectal Touche :

Data diagnosa : Susp. Ileus Paralitik

Data ringkasan penyakit:

Data diagnosa : Hemorroid interna grade 3

Data ringkasan penyakit:

Alvarado Score (MANTRELS) :

Data diagnosa : abdominal paint e.c susp appendicitis acute

Anda mungkin juga menyukai