MINICASE KEPERAWATAN PADA NY. D.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS KOLIK RENAL

+ SUSP ISK + HIPERTENSI GR 2 + DM TIPE 2 DI RUANG INTERNA RSUD. TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH:
TRI SULISTIANINGSIH LIHAWA, S.KEP
C03123055

MENGETAHUI:

PERSEPTOR KLINIK Ns. Nurlia, M.Kep TTD :

PERSEPTOR Ns. Fadly Syamsuddin, M.Kep.Sp.Kep.Kmb TTD :

AKADEMIK
1. TGL :
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU :
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT :

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
TAHUN 2023

CLINICAL PATHWAY (JALUR KLINIS) PASIEN KELOLAAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
INTERNA 1PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No.Rm : 00051801
Inisial Pasien : Ny. H.D
Jenis Kelamin :P
Tanggal Lahir :22-04-1958

Alasan Masuk Rumah Sakit

Rujukan/Datang Sendiri : Pasien datang dengan keluarga

Keluhan : Pasien perempuan berumur 65 tahun datang ke Rumah sakit dengan
keluhan nyeri kedua pinggang lebih dari 4 hari, tidak mual, tidak muntah,
Bak warna seperti teh, tidak nyeri saat Bak.

Assesment Awal IGD

Anamnesis : Pasien berumur 65 tahun berjensi kelamin Perempuan
datang di IGD pada tanggan 29/11/2023 pukul 12.25 Wita
dengan keluhan keluhan nyeri kedua pinggang lebih dari 4
hari, tidak mual, tidak muntah, Bak warna seperti teh, tidak
nyeri saat Bak, Bab Normal, Riwayat penyakit Dm dan
Hipertensi tidak terkontrol dengan obat

Kriteria triase : Non-Urgent

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
: KU sedang/CM
Kep an-/-, ict-/-
Thorax rh-/-wh-/-
Terdapat nyeri tekan
Abdomen : datar, NT (+) Suprapubik, CVA +/++
Ekstremitas akral hangat, tidak edema
Tekanan darah 170/90 mmhg, frekuensi nadi 98x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, SPO2 98%, suhu 36,640c
:Pemeriksaan laboratorium tanggal 29/11/2023
Hematologi : WBC 12.9 x 103/L, RBC 3.83 x 106/L
Kimia Klinik : Glukosa darah : GDS 329 mg/dl
Gambaran EKG : Sinus Rhytem
Diagnosa Kerja : Kolik Renal
Diagnosa Banding : Susp ISK, + Hipertensi Gr 2 + Dm tipe 2
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Treatment : IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 1 amp/ 8 jam/ iv
Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam/iv
Amlodipin 10 mg/ 24 jam / PO
Farbion/ Drips
Cefoprazone 1 gr/ 12 jam/ iv

Assesment Awal Ruangan

Observasi Pasien Keluhan Utama : nyeri pinggang kiri dan kanan

Tingkat Kesadaran
Treatment
Diagnosa Medis
Diagnosa Keperawatan
: compos mentis, E: 4 M:6, V: 5
Tanda-tanda vital : Tekanan darah 170/90 mmhg, frekuensi
nadi 80x/m, suhu 36,6 0c, frekuensi nafas 20x/m
: IVFD RL + Farbion 20 tpm
Ketorolac 3x1/iv
Ranitidin 2x1/iv
Cefoprazone 2x1 gr/ iv
Amlodipin 1x 10 mg/ po
: Kolik Renal + S/ISK + Dm Tipe 2 + Hipertensi
: Nyeri Akut b.d agen pencederaan fisik d.d mengeluh nyeri

Assesment Saat Pengelolaan Pasien

Treatmen : IVFD RL + Farbion 20 tpm

Ketorolac 3x1/iv
Ranitidin 2x1/iv
Cefoprazone 2x1 gr/ iv
Amlodipin 1x 10 mg/ po
Diagnosa medis : Kolik Renal + S/ISK + Dm Tipe 2 + Hipertensi

Diagnosa keerawatan : Risiko Perfusi Serebral Tidak Efektif, Gangguan Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah, Nyeri akut, Nausea, Risiko Infeksi.
1. Risiko Jatuh D.D Hipertensi
Data Objektif :
 Tekanan darah 160/80 mmhg
 Usia 65 tahun
2. Ketidakstabilan kadar glukosa dalam darah b.d disfungsi pankreas d.d
Data subjektif :
 Pasien mengeluh lemas
Data objektif
 Kadar glukosa darah 329 mg/dl
 GDP 113 mg/dl
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisiologis d.d
Data subjektif
 Pasien mengeluh nyeri Pinggang
p : nyeri pada saat bergerak
q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
r : nyeri pada pinggang kiri dan kanan
s : skala nyeri 5
t : hilang timbul
Data objektif
 Tampak meringis
 Tanda-tanda vital : Tekanan darah 160/80 mmhg, nadi 80x/m, pernafasan
20x/m, spo2 99%, suhu 36,60c.
4. Nausea berhubungan dengan gangguan biokimia d.d
Data subjektif :
 Mengeluh mual
Data objektif :
 Tampak pucat
5. Risiko Infeksi d.d Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan d.d
Data Objektif :
Pemeriksaan Urin : Glukosa Positif 1 dan Leukosit Positif 2
 RESUME KEPERAWATAN PASIEN

Nama Mahasiswa : Tri Sulistianingsih Lihawa Tanggal : 30/11/23

Ruangan : Interna Stase : KMB
Informasi Umum : Ny. H.D berjenis kelamin perempuan, umur 65 tahun, agama islam,
alamat Pauwo pendidikan SD, No.Rm 00051801, dirawat diruang interna. Pasien masuk Rs
pada tanggal 29/11/23 pukul 12.40 wita dengan keluhan nyeri pinggang yang dirasakan
sejak 4 hari yang lalu, tidak mual, tidak muntah, Bak warna seperti teh, tidak nyeri saat
Bak, Bab Normal, Riwayat penyakit Dm dan Hipertensi tidak terkontrol dengan obat

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 30/11/23 pasien mengeluh nyeri pinggang kiri
dan kanan, skala nyeri 5 dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasakan hilang timbul.
Pasien mengeluh lemas, mual, Tingkat kesadaran CM, GCS 15 E:4, V:5, M:6, Tanda-tanda
vital : Tekanan darah 160/80 mmhg, nadi 80x/m, pernafasan 20x/m, spo2 99%., suhu
36,60c.

Diagnosa Medis : Kolik Renal + Suspek ISK + DM Tipe 2 + Hipertensi

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
Pasien tidak mengeluh sesak, bentuk dada normal chest, tidak ada retraski dinding dada,
tidak terdapat nyeri tekan, perkusi bunyi sonor, vocal fremitus teraba.
pergerakan dinding dada simteris kiri dan kanan, tidak nampak ictus cordis, tidak terdapat
nyeri tekan, tidak terdapat jejas, terdengan bunyi pekak di sisi sternum ics 3 sampai ics 5.
Terdengar bunyi jantung s1 saat katub mitral dan trikuspidalis menutup, bunyi jantung s2
saat katup aorta dan pulmonal menutup.
CRT < 2 detik, akral hangat, Tanda-tanda vital : Tekanan darah 160/80 mmhg, nadi 80x/m,
pernafasan 20x/m, spo2 99%., suhu 36,60c.
Hematologi : WBC 12.9 x 103/L, RBC 3.83 x 106/L
Kimia Klinik : Glukosa darah : GDS 329 mg/dl dan GDP 113 mg/dl
Gambaran EKG : Sinus Rhytem

2. Nutrisi cairan dan elektrolit:

Nafsu makan Pasien baik , makan bubur porsi dihabiskan, minum air < 1,5 L dalam 24
jam , terdapat mual. BB terakhir 53 kg, TB 152, IMT 22,9 ( ideal ). Membran mukosa
lembab , tidak terdapat nyeri tekan.
Glukosa darah : GDS 329 mg/dl dan GDP 113 mg/dl

3. Eliminasi :
BAB : pasien mengatakan bab 1-2 x dalam sehari, konsistensi lunak, warna Kuning
kecoklatan.
BAK : Bak 1-2 kali warna seperti Teh, tidak nyeri saat Bak.
Analisis urine : Makroskopis : Glukosa positif 1 dan Leukosit positif 2
4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan:
Aktivitas pasien masih dibantu oleh keluarga, pasien Bak masih diatas tempat tidur
dikarenakan kondisi pasien tampak lemas, tidur dan istrahat pasien tampak terganggu
dikarenakan nyeri yang dirasakan., kekuatan otot 4444

5. Neurosensori dan kognitif :

GCS 15 E:4 V:5 M:6, Kesadaran compos mentis, pengihatan pasien normal pupil
mengecil 3mm saat terkena cahaya, skelra an ikterik, konjungtiva an anemis, refleks
kornea dan kedip normal, penciuman normal, tidak ada secret dan tidak ada nyeri tekan,
pendengaran pasien normal, tidak ada cairan/darah yang keluar, tidak ada nyeri tekan,
indra perasa pasien normal, pasien dapat menggerakan lidah dari satu sisi ke sisi yang
lain,refleks bisep trisep normal, refleks patela dan babinski normal.

6. Keamanan atau proteksi :

Tempat tidur pasien dapat terkunci dengan baik, tidak memiliki risiko jatuh, terpasang
infus RL 20 Tpm, tidak terpasang kateter dan Leukosit dalam urin Positif 2

7. Endokrin :
GDS 329 mg/dl dan GDP 113 mg/dl

8. Pola nilai kepercayaan & spiritul :

Pasien belum dapat melakukan sholat dikarenakan kondisi fisik pasien yang lemah, pasien
hanya berdoa dan berdzikir diatas tempat tidur meminta untuk diberikan kesabaran dalam
menghadapi penyakit dan bisa segera sehat berkumpul dengan keluarga seperti sedia kala.

9. Interaksi sosial :
Orang yang terdekat adalah keluarga terutama anak pasien, pasie sering meminta bantuan
kepada keluarga saat ada masalah, pasien tampak paham dengan apa yang disampaikan
oleh dokter dan perawat, pasien dapat berbicara dengan jelas.
 Penyimpangan KDM

Jenis kelamin wanita , Gaya hidup/pola makan kurang sehat

Invasi mikroorganisme Hipertensi Respon mukosa lambung

Kerusakan kemih Penyempitan pembuluh

darah ( vaskularisasi ) Vasodilatasi mukosa gaster

Kerusakan vesikuler
Inflamasi/ kerusakan pembuluh darah Produksi Hcl dilambung meningkat
Arteriosklerosis

Pertahanan suhu tubuh menurun

Perubahan Gangguan metabolisme Mual Nausea
struktur

ginjal uretra Penumpukan lemak dan glukosa

Penyumbatan dalam darah yang lama
pembuluh darah
Penurunan Iritasi
sel darah Penyerapan glukosa menurun
vasokontriksi
Daya tampung
vesika urinaria Hiperglikemia
Suplai O2
kurang menurun
Ketidakstabilan kadar glukosa
darah
Disuria Gangguan sikulasi
Leukosit
meningkat ke otak

Nyeri akut Suplai oksigen dan nurtrisi ke

Risiko infeksi berbagai organ terganggu

Risiko Jatuh
 Diagnosa Keperawatan
1. Risiko Jatuh 2. Ketidakstabilan 3. Nyeri Akut b.d 4. Nausea b.d 5. Risiko Infeksi
d.d Hipertensi Kadar Glukosa Pencederaan Gangguan d.d peningkatan
Do : Dalam Darah Fisiologis d.d Biokimia d.d paparan
 Tekanan b.d Disfungsi DS : DS : organisme
darah : Pankreas d.d  Pasien  mengeluh patogen
160/80 DS : mengeluh mual lingkungan
mmhg .  Pasien nyeri DO : DO :
 Usia 65 mengeluah pinggang  tampak  Analisis
tahun lemas P : nyeri pada saat pucat urin :
DO : bergerak Glukosa
 Kadar Q: nyeri seperti positif 1
glukosa tertusuk-tusuk  Analisis
dalam darah R: nyeri pada urin :
329 mg/dl pinggang kiri dan leukosit
 Kadar kanan positif 2
glukosa S : skala nyeri 5
darah puasa T : hilang timbul
113 mg/dl
DO :
 Tampak
meringis
 Tanda-
tanda vital
Tekanan
darah
160/80
mmhg, nadi
80x/m,
pernafasan
20x/m,
suhu
3668oc,
spo2 99%.

Medical Management
IVFD RL + Farbion 20 tpm
Ketorolac 3x1/iv
Ranitidin 2x1/iv
Cefoprazone 2x1 gr/ iv
Amlodipin 1x 10 mg/ po
 Rencana Keperawatan
1. Pencegahan 3. Manajemen 3. Manajemen 4. Manajemen 5. Pencegahan
Jatuh Hipeglikemia Nyeri Mual Infeksi
Observasi : Observasi : Observasi : Observasi :
1. Identifikasi 1. monitor kadar 1. Identifikasi 1. Identifikasi Observasi :
faktor usia glukosa lokasi faktor 1. monitor tanda
jatuh 2. monitor tanda kaakteristik, penyebab mual dan gejala
2. Identifikasi dan gejalan durasi, 2. Monitor mual infeksi lokal
faktor hiperglikemia frekuensi, 3. Monitor asupan dan sistemik
lingkungan kualitas, nutrisi.
yang Terapeutik : intensitas nyeri. Terapeutik
meningkatkan 2. Identifikasi Terapeutik : 1. pertahankan
risiko jatuh 1. berikan asupan skala nyeri. 1. Kendalikan teknik aseptic
cairan oral 3. Identifikasi faktor pada pasien
Terapeutik : faktor lingkungan berisiko tinggi
Edukasi : memperberat penyebab mual
1. Pasang dan 2. Kurangi atau Edukasi
pegangan 1. ajarkan
memperingan hilangkan 1. jelaskan tanda
tempat tidur pengeolaan
nyeri. keadaan dan gejala
diabetes
penyebab mual infeksi
2. Gunakan alat Terapeutik : 3. Berikan
bantu berjalan Kolaborasi :
1. - makanan dalam Kolaborasi
1. Berikan teknik jumlah kecil.
Edukasi nonfarmakologi 1. Ceporaxone
s untuk Edukasi : 2x1/iv
1. Anjurkan
mengurangi 1. Anjurkan
memanggil
rasa nyeri. istrahat dan
perawat jika
membutuhkan tidur yang
Edukasi : cukup
bantuan untuk 1. Jelaskan
dipindahkan 2. Anjurkan
periode, dan membersihkan
pemicu nyeri mulut, kecuali
2. Ajarkan cara
2. Jelaskan jika
menggunakan
strategi merangsang
Bel pemanggil
meredakan mual.
untuk
nyeri.
memanggil
perawat Kolaborasi :
Kolaborasi :
1. Ketorolac 1. Ranitidin 2x1/iv
3x1/iv