ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : ade sri sugiarti

Tanggal Dikaji : 04 Januari 2021 jam 14.40 wib
Nama Pasien : Tn. S, Umur : 44 Tahun Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : Cinangka, Depok
Diagnosa Medis : Hipertensi
A. Triase : Menilai Kondisi pasien yang masuk di IGD/UGD Sesuai Prioritas
Prioriras triase:
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway : (Kepatenan Jalan Napas, Sumbatang jalan napas, ada cairan, benda asing, suara
jalan napas)
I : Klien napas spontan, Tidak tampak adanya sumbatan jalan napas
P: -
P: -
A: -
2. Breathing: ( status pernapasan, irama, pergerakan dada, frekuensi, nyeri tekan, bunyi napa,
saturasi)
I : klien napas spontan, irama reguler, RR: 20 x/m. pergerakan dada simetris
P: Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
P:
A: vesikuler pada paru kanan dan kiri, tidak ada ronchi maupun wezing
3. Circulation: mengkaji: (Nadi frekuensi, CRT, Pendarahan, luka, memar,fraktur, nyeritekan,
bunyi Jantung, hasil analisa EKG)
I : Nadi:123 x/m. tidak tampak adanya jejas, hasil EKG: sinus tachycardia
P: CRT: < 2 detik, tidak ada nyeri tekan
P:-
A: Bunyi Jantung I, +/_ , Bunyi jantung II, +/-

4. Disability: ( Status GCS)

GCS : E: 4, M: 6 , V: 5 =15
C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien : Sesuai Keluhan
Klien mengeluh nyeri pada tengkuk sejak 7 jam SMRS, kepala terasa sakit, mual+,M untah hari ini
sebanyak 5x, nyeri pada ulu hati.
Klien mengatakan sebelumnya memakan sea food dengan jumlah banyak
2. Riwayat Alergi : Tanyakan Pasien, Keluarga Dan Informasi dari RM terkait alergi
Klien mengatakan selama ini tidak ada alergi makanan, obat, maupun yang lainya
3. Riwayat Kesehatan : riwayat penyakit sebelumya dan riwayat saat dirawat di IGD/UGD
a. Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga mengatakan klien tidak pernah mengalami sakit yang serius seperti sekarang
b. Riwayat sakit saat ini
Klien mengatakan setelah makan sea food kepalanya terasa sakit, mual, muntah, nyeri pada
tengkuk yang tidak menghilang, sehingga dibawa ke RS
4. Pemeriksaan Fisik: Hasil Pengkajian Esporsur
a. Kepala: Tidak ada kelainan
b. Mata : isokor,Tidak ada kelainan
c. Mulut : simetris, tidak ada kelainan
d. Leher : Tidak ada kelainan
e. Dada : Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada jejas
f. Perut : Supel, tidak ada nyeri tekan
g. Alat gerak : 5 4
. 5 4
Terpasang infus RL: 20 tpm pada tangan kiri
h. Anus- Genetalia : Tidak ada keluhan
i. Skala nyeri : 7/10
j. TTV:
Suhu: 36.30C
TD: 165/100 mmHg
RR: 20 x/m
Nadi: 123 x/m
SpO2 : 96 %
5. Hasil pemeriksaan diagnostik
EKG jam 17.41 wib : sinus tachycardi
6. Hasil laboratorium
 Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
HB 15,2 g/dl 13,2 – 17,3
Ht 45,2 % 40 – 52
Lekosit 13,7 10 / µL
3
3.8 -10,6
Trombosit 300 103 / µL 150 -440
Eritrosit 5,28 103 / µL 4,4 -5.9

Kimia Klinik
SGOT 20 U/L 0 -50
SGPT 24 U/L 0 – 50
GDS 181 mg/dl 74 – 106
Ureum 28 mg/dl 15 – 40
Creatinin 0,8 mg/dl 0.62 – 1.10
Elektrolit Serum
Natrium 139 mEq/L 135 – 155
Kalium 3,8 mEq/L 3,5 – 5,5
clorida 99 mEq/L 95 - 108

7. Omeprazole : 40 mg
Ondansentron : 8 mg
Ketorolac 1 gram ( ekstra)
captopril 25 mg SL
 Lampiran 2
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam
DS: Hipertensi
Selasa, - Klien mengatakan nyeri Nyeri akut
04/01/202 pada tengkuknya yang Tekanan darah meningkat, nadi
1 dirasakan sudah 7 jam teraba kuat dan cepat
SMRS, kepala terasa sakit,
mual, nyeri ulu hati, Peningkatan tekanan intrakranial
muntah hari ini 5 x
- klien mengatakan
sebelumnya makan sea Neurosesori : pusing, sakit
food dalam jumlah banyak kepala, nyeri tengkuk
DO:
- k.u tampak lemah, dan
menahan sakit
- klien memegangi tenkukny
sambil memijitnya
- skala nyeri : 7/10
- TTV:
Suhu: 36.5 0C
Nadi : 123 x/m, teraba kuat
TD : 165/100 mmHg
- SPO2 : 96 %

04/01/202 DS: Hipertensi Resiko

1 - klien mengatakan mual, ketidakseimba
hari ini muntah 5 x, nyeri Tekanan darah meningkat, nadi ngan nutrisi:
pada ulu hati teraba kuat dan cepat kurang dari
DO: kebutuhan
- klien tampak lemah Peningkatan tekanan intrakranial tubuh
TTV:
Suhu: 36.7 0C
Nadi : 123 x/m, teraba kuat Mual, muntah
TD 165/100 mmHg
SPO2 : 96 %
- Abdomen supel

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d peningkatan TIK

2. Risiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inteke tidak adekuat
 Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

Selasa. Nyeri akut b,d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 2 jam nyeri - Manajemen Nyeri (1400) Ade Sri
05/01/2021 peningkatan tekanan berkurang dengan kriteria hasil:
intrakranial 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
Tingkat Nyeri (2102) komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator Saat dikaji Target kualitas dan faktor presipitasi
 Ekspresi nyeri wajah 3 5
 Tidak bisa beristirahat 3 5 2. Observasi reaksi nonverbal dari
 Frekuensi nafas 3 5 ketidaknyamanan
 Tekanan darah 3 5 3. Gunakan teknik komunikasi
 Denyut jantung 3 5 terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Ajarkan tentang teknik non
farmakologi seperti teknik
relaksasi dan teknik distraksi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
6. Tingkatkan istirahat
7. Monitot Tanda vital

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
 F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf
/Jam

Selasa. Nyeri akut - Melakukan pemeriksaan nyeri

05/01/2 b,d S: -Klien mengatakan” nyeri tengkuk dan sakit kepala sudah berkurang Ade Sri
021 peningkatan Hasil:
15.00 tekanan * Klien mengatakan nyeri pada O: - Klien tampak lebih nyaman
intrakranial tengkuknya, kepala terasa sakit - skala nyari: 5/10
Indikator Saat dikaji Target Hasil
- Mengobservasi reaksi nonverbal Ekspresi nyeri 3 5 4
dari ketidaknyamanan wajah
Respon: Tampak klien menahan Tidak bisa 3 5 4
beristirahat
sakit sambil memegangi
Frekuensi 4 5 4
tengkuknya, skala nyeri: 7/10 nafas
Tekanan 3 5 4
darah
- Mengajarkan tentang teknik non Denyut 3 5 4
farmakologi : napas dalam jantung
Respon: Klien mau mencobanya
15.30 A: Nyeri akut belum teratasi
-Memberikan terapi injeksi P: Lanjutkan intervensi 1 s.d 7
Respon: - ketorolac 30 mg iv

- Captopril 25 mg SL
- Ondansentron 8 mg
16.30 - OMZ 40 mg
- Monitor Tanda vital

Respon: Suhu: 37.10C, Nadi:110

 x /m, RR: 20 x/m, TD: 152/96
mmHg SpO2 : 97 %

- Melakukan pemeriksaan nyeri

Respon: Klien mengatan nyeri dan

sakit kepala sudah berkurang,

- Mengobservasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan
Respon: Tampak klien lebih
nyaman, skala nyeri: 5/10

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)
10