ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. K DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

NAMA : INDRIYATI, S.KEP

NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI

2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. K DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

DI RUANG ICU RSI PKU MUHAMMADIYAH TEGAL

A. PENGKAJIAN
TANGGAL PENGKAJIAN : 20 DESEMBER 2020
RUANG : ICU
MAHASISWA : INDRIYATI, S.KEP
B. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. K
b. Jenis kelamin : Laki-laki
c. Umur : 48 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan : SMP
g. Alamat : Kaliwadas 05/01 Adiwerna
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Tanggal masuk : 19 Desember 2020
j. No. Register : 15.22.93
k. Diagnosa medis : CKD stage V on HD
2. Identitas Penanggung jawa
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Kaliwadas 05/01 Adiwerna
c. Pekerjaan : Pedagang
d. Hubungan dengan pasien : Istri

C. PRIMARY SURVEY
1. Airway (Look, Listen, and Feel)
Look: Tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah yang
keluar, tampak mual.
 Listen: tidak ada bunyi stridor, ada ronkhi.
Feel: terdapat hembusan nafas.
2. Breathing (Look, Listen, and Feel)
Look: Gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, ada
retraksi interkosta minimal, dan perkembangan dinding dada cepat.
Listen: Bunyi nafas ronkhi.
Feel: RR 28 x/m.
3. Circulation
Nadi 100 x/m, RR 28 x/m, Suhu badan 36, 5 0C, TD 210/110, SpO2 98
%, CRT > 2 dtk, tidak ada sianosis dan tampak lemah.
4. Disability
Kesadaran compos mentis, keadaaan umum lemah, GCS E4M6V4, pupil
isokor, refleks cahaya + / +, 3 mm/ 3 mm, kekuatan otot : dapat
mengangkat, tahanan minimal
4 4

5. Expospure 4 4
Pasien terdapat oedem di kedua ekstrimitas bawah dan tidaka da
perdarahan.

D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan Utama
Sesak nafas.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD rumah sakit tanggal 19 Desember 2020 dengan
keluhan sesak nafas sejak pagi disertai mual muntah, dan lemas.
Pasien biasa HD seminggu dua kali yaitu Senin dan Kamis. Setelah
diperiksa di IGD pasien diindikasikan rawat ruang ICU.
b. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun tidak terkontrol
dan riwayat CKD sejak 6 bulan yang lalu dan setelah itu pasien rutin
HD dua minggu sekali sudah 5 bulan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Pasien tidak mempunyai penyakit keturunan dan keluarga pasien
tidak ada yang memiliki penyakit yang sama.
3. Pemeriksaan Fisik
a. TB : 165 cm
b. BB : 67 kg
c. IMT : 23,5
d. Kepala :
1) Kulit kepala, rambut :
Kulit kepala tampak kotor, warna rambut beruban, dan rambut
sering rontok.
2) Mata :
Mata tidak ikterik, konjungtiva tampak anemis, mata terlihat
sayu, dan terdapat edem palpebra.
3) Hidung :
Tampak bersih, tidak ada serumen, dan tidak ada epistaksis,
4) Telinga :
Bersih tidak ada serumen, masih bisa mendengar.
5) Mulut :
Bersih, tidak ada sariawan, dan tidak terpasang gigi palsu.
6) Leher :
Tidak ada pmebesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP.
e. Dada :
1) Jantung :
Bagian jantung inspeksi ada iktus kordis, palpasi teraba point
maximal impuls, perkusi redup, dan auskultasi bunyi S1/S2
irreguler.
2) Paru :
Terdapat retraksi dada interkosta minimal, vocal vremitus pada
kedua sisi sama, perkusi sonor dan redup, dan bunyi nafas ronkhi.
f. Abdomen
Perut tampak buncit, tidak ada kelainan, Bagian abdomen bunyi
peristaltik usus 12 x/mnt, tidak ada pembesaran hepar, lien, dan
 ginjal. Saat perkusi bunyi timpani. Klien mengeluh kebah dan mual
pada perutnya.
g. Genetalia
Tidak ada pembesaran skrotum, dan tidak ada hemoroid pada anus.
h. Extremitas
Kekuatan ekstremitas atas dan bawah 4. Terdapat edema kaki, akral
teraba hangat, CRT > 2 detik.

E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
1) Darah

Nilai Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 6,4 g/dL 13,2-17,3
Hematokrit 16,6 % 40-52
Leukosit 9600 10^3/dL 3,8-10,6
Eritrosit 2,01 10^6/uL 4,4-5,9
Trombosit 185 10^3/uL 150-440
Kimia Klinik
Ureum 158,7 mg/dL 14,98 - 38,52
Creatinin 13,93 mg/dL 0,55 - 1,02
SGOT 23 u/L
SGPT 36 u/L

2) Urine
3) Spesimen
4) Elektrocardiografi
Hasil EKG: ST Depresi, LED I, II, V4, V5, V6
5) Radiologi
Cardiomegali
b. Terapi (parenteral, peroral, supositoria,dll)

N Nama Jenis Dosi Indikasi Kontraindikasi

o Obat s
1. Furosemid Diuretik 2 Menguran Hipotensi
amp- gi edema
 0-0 dan
hipertensi.
2. Bicnat Elektrolit 3x50 Asidosis Hipernatremi
penetralisir 0 metabolic
asam pada CKD
3. Asam folat suplemen 2x1 Terapi Hipersensitivit
anemia as
4. Amlodipin Antihiperten 0-0- Hipertensi Hipotensi
si 10
5. Candesarta Angiotensin 10-0- Hipertensi Hipotensi
n reseptor 0
blocker

2. Pola Kebiasaan Sehari – Hari

a. Pola Nutrisi
1) Frekuensi makan
Sebelum dan selama sakit Tn. K makan 3x sehari, untuk minum
pasien hanya minum1 gelas per hari.
2) Jenis makanan
Nasi sayur lauk
3) Nafsu makan
Nafsu makan selama di RS menurun karena merasa mual.
b. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit pasien BAB sehari sekali tiap pagi dengan
konsistensi lunak berbentuk dan berwarna kuning. Selama di RS
pasien belu pernah BAB.
2) BAK
Semenjak sakit CKD pasien tidak BAK dan selama di RS pasien
tidak menggunakan kateter urin.
c. Pola Istirahat dan Tidur
1) Waktu Tidur
Pasien mengatakan bisanya tidur di malam dan siang hari
2) Lama Tidur
 Pasien tidur 3-4 jam/ hari
3) Kebiasaan pengantar tidur
Menonton TV
4) Kesulitan tidur
Semenjak sakit CKD pasien mengatalan sulit tidur dan mudah
terbangun saat tidur.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wiraswasta, semenjak sakit pasien
menguramgi jam kerjanya
2) Olah raga
Pasien mengatakan jarang olahraga dan hamper tidak pernah.
3) Kegiatan waktu luang
Menonton Tv
4) Kesulitan pergerakan
Selama di rumah pasien sering merasa sesak kalau banyak gerak
dan kedua kaki pasien bengkak, selama di RS pasien bedrest.
e. Personal Hiegene
1) Mandi, gosok gigi, keramas (berapa kali, kondisi tubuh head to
toe)
Sebelum sakit pasien mandi 2 kali sehari. Selama di RS pasien
mandi dibantu oleh perawat pada pagi dan sore, kondisi tubuh
pasien tidak ada kelainan, hanya pada kaki terdapat edema.
f. Kebutuhan Psikologis
1) Pola piker
Pasien berharap dirinya masih bisa sembuh.
2) Persepsi diri
Pasien menganggap sakitnya dikarenakan cobaan oleh tuhan.
3) Konsep diri
Pasien menerima kondisi penyakitnya sekarang dan berusaha
untuk mencari kesembuhan.
g. Kebutuhan Spiritual
 1) Pelaksanaan Ibadah
Sebelum sakit pasien biasanya beribadah sholat 5 waktu. Selama
di RS pasien mengatakam tidak solat dan hanya bisa berdo’a dan
berdzikir.
2) Pembuat Keputusan
Pasien dalam mengambil keputusan dibantu istri dan
keluarganya,
h. Kebutuhan Sexual
1) Pemahaman Fungsi Sexual
Pasien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual.
2) Gangguan Hubungan Sexual
Pasien mengatakan sekarang tidak aktif berhubungan seksual
karena sakit.
F. ANALISA DATA

No Hari/ Data Fokus Etiologi Masalah Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, DO: Mekani Kelebihan Indriyati,
20-12- Ku cukup, CM, edema sme Volume S.Kep
2021 ekstrimitas, edema pengatu cairan
Jam palpebra ran
08.00 TD 210/110 melema
N 100 x/m h
RR 28 x/m
SB 36,5 0C
Spo2 98 % dg NK 4 lpm
Ureum 158,7
Creatinin 13,93
SGOT 23
SGPT 36
DS:
Pasien mengatakan
 sesak nafas, kaki
bengkak, dan sulit BAK

2. Minggu, DO: Hiperve Ketidakefek Indriyati,

20-12- Ku cukup, CM, retraksi ntilasi tifan pola S.Kep
2021 interkosta minimal, nafas
Jam bunya nafas ronkhi, ro
08.00 thorax cardiomegali
TD 210/110
N 100 x/m
RR 28 x/m
SB 36,5 0C
Spo2 98 % dg NK 4 lpm

DS:
Pasien mengatakan
sesak nafas, lemas.
3. Minggu, DO: Penuru Perfusi Indriyati,
20-12- Ku cukup, CM, edema nan jaringan S.Kep
2021 ekstrimitas, edema konsent renal tidak
Jam palpebra rasi HB efektif
08.00 TD 210/110
N 100 x/m
RR 28 x/m
SB 36,5 0C
Spo2 98 % dg NK 4 lpm
Ureum 158,7
Creatinin 13,93
SGOT 23
SGPT 36
HB 6,4

DS:
 Pasien mengatkan sesak,
lemas, sulit BAK, dan
sudah rutin HD
seminggu 2x selama 6
bulan.

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perfusi jaringan renal tidak efektif b.d penurunan konsentrasi HB
ditandai dengan nilai HB 6,4.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventialsi ditandai dengan pasien
mengatakan sesak nafas.
3. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah ditandai
dengan edema ekstrimitas.

H. INTERVENSI

N Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Tanda

o Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Perfusi NOC: NIC: Fluid Indriya
20-12- jaringan Circulation Management, ti,
2020 renal tidak status, Tissue Hemodyalisis S.Kep
Jam efektif b.d Prefusion : renal Management
08.00 penurunan Setelah dilakukan 1. Observasi
status hidrasi
konsentra tindakan
(kelembaban
si HB keperawatan 3x24 membran
mukosa, TD
ditandai jam, diharapkan
ortostatik, dan
dengan perfusi renal keadekuatan
dinding nadi)
nilai HB efektif, dengan
2. Monitor HMT,
6,4 indikator berikut: Ureum,
albumin, total
- HB, Ur, Cr
protein, serum
dalam batas osmolalitas dan
urin
normal
3. Observasi
 - TTV dalam tanda-tanda
cairan berlebih/
batas normal
retensi (CVP
- Tidak ada menigkat,
oedem, distensi
gangguan
vena leher dan
mental, asites)
4. Pertahankan
orientasi
intake dan
kognitif dan output secara
akurat
kekuatan otot
5. Monitor TTV

Pasien
Hemodialisis:
6. Observasi
terhadap
dehidrasi, kram
otot dan
aktivitas kejang
7. Observasi
reaksi tranfusi
8. Monitor TD
9. Monitor BUN,
Creat, HMT
dan elektrolit
10. Timbang
BB sebelum
dan sesudah
prosedur
11. Kaji status
mental
12. Monitor
CT

2. Minggu, Ketidakef NOC: NIC: Airway Indriya

Respiratory Management
20-12- ektifan ti,
Status:
2020 pola nafas 1. Posisikan S.Kep
Ventilation
pasien semi
Jam b.d fowler.
Setelah dilakukan 2. Auskultasi
08.00 hiperventi
tindakan suara nafas,
alsi catat hasil
keperawatan 3x24 penurunan
ditandai
jam, diharapkan daerah ventilasi
dengan atau tidak
pola nafas pasien adanya suara
pasien
 mengatak efektif, dengan adventif
3. Monitor
an sesak indikator berikut:
pernapasan dan
nafas - Irama nafas status oksigen
sesuai harapan. yang sesuai
- Tidak ada 4. Mempertahank
an jalan napas
dispneu.
paten
- Todal ada 5. Kolaborasi
retraksi dalam
pemberian
terapi oksigen.
6. Monitor aliran
oksigen.
7. Monitor pola
nafas:
bradypnea,
tachypnea,
hiperventilasi,
respirasi
kussmaul,
respirasi
cheyne-stokes
dll.

3. Minggu, Kelebihan NOC: NIC: Indriya

Fluid balance
20-12- volume Fluid ti,
Setelah dilakukan
2020 cairan b.d Management S.Kep
tindakan
Jam mekanism 1. Pertahankan
keperawatan 3x24 catatan intake
08.00 e
jam, diharapkan dan output
pengatura yang akurat
volume cairan 2. Pasang urin
n
seimbang, dengan kateter jika
melemah diperlukan
indikator berikut: 3. Monitor hasil
ditandai
- TTV dalam lab yang sesuai
dengan batasn normal dengan retensi
cairan (BUN ,
edema - Tidak ada
Hmt ,
ekstrimita edema atau osmolalitas urin
efusi )
s - Tidak ada 4. Monitor vital
dispneu sign
5. Monitor
indikasi
retensi /
 kelebihan
cairan (cracles,
CVP , edema,
distensi vena
leher, asites)
6. Kaji lokasi dan
luas edema
7. Monitor
masukan
makanan /
cairan
8. Monitor status
nutrisi
9. Berikan
diuretik sesuai
interuksi
10. Kolaboras
i pemberian
obat:
11. Monitor
berat badan
12. Monitor
elektrolit
13. Monitor
tanda dan
gejala dari
odema

I. IMPLEMENTASI

No Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Perfusi 1. Mengukur TTV S: Indriyati,
dan status
20-12- jaringan Pasien S. Kep
hidrasi (kelembab
20 renal an membran mengatakan
mukosa, TD
Jam tidak sesak nafas,
ortostatik, dan
08.00 efektif keadekuatan lemas, kaki
dinding nadi).
bengkak,
2. Memonitor HMT,
Ureum, albumin, tidak bisa
total protein,
BAK.
serum osmolalitas
 dan urin
3. Mengobservasi
O:
tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi KU cukup,
(CVP menigkat,
CM,
oedem, distensi
vena leher dan terpasang
asites)
oksigen NK
4. Mencatat dan
mempertahankan 4 lpm,
intake dan output
terpasang
secara akurat.
5. Menjaga personal infus, mata
hygiene pasien
anemis,
dengan
memandikan mukosa
pasien,
kering,
6. Memberikan
terapi sesuai advis anuria.
dokter yaitu
TD 210/110
injeksi furosmid 2
amp per IV, N 100 x/m
bicnat 3x500 per
RR 28 x/m
oral, asam folat
2x1 per oral, dan SB 36,5
candesartan 10
Spo2 98%
mg per oral.

2. Senin, Perfusi 1. Mengukur TTV S: Indriyati,

dan status hidrasi 
21-12- jaringan Pasien S. Kep
2. Mengkaji status
20 renal mental pasien, mengatakan
3. Mencatat dan
Jam tidak sesak
mempertahankan
10.00 efektif intake dan output berkurang
secara akurat.
setelah HD,
4. Menjaga personal
hygiene pasien masih lemas,
dengan
kaki
memandikan
pasien, bengkak.
5. Menyiapkan
pasien untuk
program transfusi O:
darah saat HD
KU cukup,
6. Menyiapkan
pasien untuk CM,
 program HD terpasang
sesuai jadwal.
oksigen NK
7. Memonitor BB
pasien sebelum 4 lpm,
dan sesudah HD
terpasang
8. Memonitor BUN,
Creat, HMT dan infus, mata
ureum setelah
anemis,
HD,
9. Memberikan mukosa
terapi sesuai advis
kering,
dokter yaitu
injeksi furosmid 2 anuria.
amp per IV,
TD 170/100
bicnat 3x500 per
oral, asam folat N 90 x/m
2x1 per oral, dan
RR 26 x/m
candesartan 10
mg per oral. SB 36,5
Spo2 98%
BB sebelum
HD 67 kg
BB setelah
HD 65 kg

3. Selasa, Perfusi 1. Mengukur TTV S: Indriyati,

2. Mengkaji dan
22-12- jaringan Pasien S. Kep
status hidrasi dan
20 renal status mental mengatakan
pasien
Jam tidak sesak nafas
3. Memonitor hasil
10.00 efektif laborat setelah sudah
HD
berkurang,
Mengobservasi
4. Mencatat dan kaki
mempertahankan
bengkak,
intake dan output
secara akurat. tidak bisa
5. Menjaga personal
BAK.
hygiene pasien
dengan
memandikan
O:
pasien,
6. Menyiapkan KU cukup,
pasien untuk
CM,
 transfusi darah terpasang
PRC.
oksigen NK
7. Memberikan
terapi sesuai advis 4 lpm,
dokter yaitu
terpasang
injeksi furosmid 2
amp per IV, asam infus, mata
folat 2x1 per oral,
anemis,
bicnat 3x500 per
oral, dan mukosa
candesartan 10
kering,
mg per oral.
anuria.
TD 160/90
N 98 x/m
RR 24 x/m
SB 36,5
Spo2 98%

N Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Tanda

o Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu Ketidak 1. Mengukur TTV dan S: Indriya
saturasi
, 20-12- efektifan Pasien ti, S.
2. Auskultasi suara
20 pola nafas, catat hasil mengataka Kep
penurunan daerah
Jam nafas n sesak
ventilasi atau tidak
08.00 adanya suara nafas,
adventif
lemas.
3. Mempertahankan
jalan napas paten.
4. Memberikan
O:
oksigenasi nasal
kanul 4 lpm KU cukup,
5. Posisikan pasien
CM,
semi fowler.
6. Monitor pernapasan terpasang
dan status oksigen
oksigen
yang sesuai
7. Kolaborasi dalam NK 4 lpm,
pemberian terapi
 oksigen. terpasang
infus, ada
retraksi
dada
minimal,
suara nafas
ronkhi
TD
210/110
N 100 x/m
RR 28 x/m
SB 36,5
Spo2 98%
CRT > 2
dtk

2. Senin, Ketidakef 1. Mengukur TTV S: Indriya

dan saturasi
21-12- ektifan Pasien ti, S.
2. Auskultasi suara
20 pola nafas, catat hasil mengataka Kep
penurunan daerah
Jam nafas n sesak
ventilasi atau tidak
10.00 adanya suara berkurang
adventif
setelah
3. Mempertahankan
jalan napas paten. HD, masih
4. Memberikan
lemas, kaki
oksigenasi nasal
kanul 4 lpm bengkak.
5. Posisikan pasien
semi fowler.
6. Monitor pernapasan O:
dan status oksigen
KU cukup,
yang sesuai
7. Kolaborasi dalam CM,
pemberian terapi
terpasang
oksigen.
oksigen
NK 4 lpm,
suara nafas
 ronkhi,
masih ada
retraksi
dada
TD
170/100
N 90 x/m
RR 26 x/m
SB 36,5
Spo2 98%
CRT < 2
dtk
BB
sebelum
HD 67 kg
BB setelah
HD 65 kg

3. Selasa, Ketidakef 1. Mengukur TTV S: Indriya

dan saturasi
22-12- ektifan Pasien ti, S.
2. Auskultasi suara
20 pola nafas nafas, catat hasil mengataka Kep
penurunan daerah
Jam n sesak
ventilasi atau tidak
10.00 adanya suara nafas
adventif
sudah
3. Mempertahankan
jalan napas paten. berkurang,
4. Memberikan
masih
oksigenasi nasal
kanul 4 lpm lemas.
5. Posisikan pasien
semi fowler.
6. Monitor O:
pernapasan dan
KU cukup,
status oksigen
yang sesuai CM,
7. Kolaborasi dalam
terpasang
pemberian terapi
oksigen. oksigen
 NK 4 lpm,
terpasang
infus,
retraksi
dada
berkuramh,
suara
ronkhi
berkuramn
g.
TD 160/90
N 98 x/m
RR 24 x/m
SB 36,5
Spo2 98%
CRT < 2
dtk

No Hari/ Diagnosa Implementasi Respon Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Kelebihan 1. Mengukur TTV S: Indriya
2. Memonitor hasil
20-12- volume Pasien ti, S.
lab yang sesuai
20 cairan dengan retensi mengatakan Kep
cairan (BUN , Hmt
Jam sesak nafas,
, osmolalitas urin
08.00 ). lemas, kaki
3. Memonitor
bengkak,
indikasi retensi /
kelebihan cairan tidak bisa
(cracles, CVP ,
BAK, tidak
edema, distensi
vena leher, asites). nafsu makan
4. Monitor tanda dan
dan mual.
gejala dari odema
 dan mengkaji Makan ¼
lokasi dan luas
porsi dan
edema
5. Memonitor berat minum
badan
setengah
6. Memonitor dan
mengkaji status gelas.
nutrisi.
7. Mengkaji dan
mencatat intake O:
dan output yang
KU cukup,
akurat
8. Menganjurkan CM,
pasien untuk
terpasang
membatasi cairan
9. Kolaborasi oksigen NK 4
pemberian obat
lpm,
diuretik sesuai
interuksi yaitu terpasang
furosemide 2 amp
infus, mata
per IV.
anemis,
mukosa
kering,
anuria, edema
pada kaki.
TD 210/110
N 100 x/m
RR 28 x/m
SB 36,5
Spo2 98%

2. Senin, Kelebihan 1. Mengukur TTV S: Indriya

2. Memonitor
21-12- volume Pasien ti, S.
indikasi retensi /
20 cairan kelebihan cairan. mengatakan Kep
3. Menyiapkan
Jam sesak
pasien untuk
10.00 dilakukan berkurang
hemodialisa.
setelah HD,
4. Membantu
mobilisasi pasien masih lemas,
ke ruang HD.
kaki bengkak,
5. Memonitor berat nafsu makan
badan pasien
meningkat,
sebelum dan
sesudah HD mual kadang-
6. Memonitor hasil
kadang, dan
laborat sebelum
dans esudah HD. sudah enakan
7. Mengkaji dan
setelah HD,
mencatat intake
dan output yang minum
akurat
sekitar
8. Menganjurkan
pasien untuk setengah
membatasi cairan
gelas.
9. Kolaborasi
pemberian obat
diuretik sesuai
O:
interuksi yaitu
furosemide 2 amp KU cukup,
per IV.
CM,
terpasang
oksigen NK 4
lpm,
terpasang
infus, mata
anemis,
mukosa
kering,
anuria,
makan 1/3
porsi, minum
100 cc.
TD 170/100
N 90 x/m
RR 26 x/m
SB 36,5
Spo2 98%
BB sebelum
 HD 67 kg
BB setelah
HD 65 kg

3. Selasa, Kelebihan 1. Mengukur TTV S: Indriya

2. Memonitor
22-12- volume Pasien ti, S.
indikasi retensi /
20 cairan kelebihan cairan. mengatakan Kep
3. Monitor tanda dan
Jam sesak nafas
gejala dari odema
10.00 dan mengkaji sudah
lokasi dan luas
berkurang,
edema.
4. Memonitor berat kaki masih
badan
bengkak,
5. Memonitor dan
mengkaji status tidak bisa
nutrisi.
BAK, makan
6. Mengkaji dan
mencatat intake 1/3 porsi
dan output yang
tidak mual,
akurat
7. Menganjurkan minum
pasien untuk
setengah
membatasi cairan
8. Kolaborasi gelas.
pemberian obat
diuretik sesuai
interuksi yaitu O:
furosemide 2 amp
KU cukup,
per IV.
CM,
terpasang
oksigen NK 4
lpm,
terpasang
infus, mata
anemis,
mukosa
kering,
anuria,
makan 1/3
 porsi, dan
minum 100
cc.
TD 160/90
N 98 x/m
RR 24 x/m
SB 36,5
Spo2 98%

J. EVALUASI

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Perfusi S: Indriyati,
20-12- jaringan Pasien mengatakan sesak nafas, lemas, S.Kep
2020 renal kaki bengkak, tidak bisa BAK.
Jam tidak
14.00 efektif O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria.
TD 210/110 N 100 x/m
RR 28 x/m SB 36,5 Spo2 98%

A: Perfusi jaringan renal tidak efektif

belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor hasil laborat
 - Persiapkan HD sesuai jadwal

2. Senin, Perfusi S: Indriyati,

21-12- jaringan Pasien mengatakan sesak berkurang S.Kep
2020 renal setelah HD, masih lemas, kaki bengkak.
Jam tidak
16.00 efektif O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria.
TD 170/100 N 90 x/m
RR 26 x/m SB 36,5 Spo2 98%
BB sebelum HD 67 kg
BB setelah HD 65 kg

A: Perfusi jaringan renal tidak efektif

belum teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor hasil laborat setelah HD
- Monitor pemberian transfusi PRC

3, Selasa, Perfusi S: Indriyati,

22-12- jaringan Pasien mengatakan sesak nafas sudah S.Kep
20 renal berkurang, kaki bengkak, tidak bisa
Jam tidak BAK.
15.00 efektif
O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria.
TD 160/90 N 98 x/m
 RR 24 x/m SB 36,5 Spo2 98%

A: Perfusi jaringan renal tidak efektif

teratasi sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor hasil laborat setelah
transfuse PRC
- Rencana pindah ke ruang rawat biasa

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Ketidake S: Indriyati,
20-12- fektifan Pasien mengatakan sesak nafas, lemas. S.Kep
2020 pola
Jam nafas O:
14.00 KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, terpasang infus, ada retraksi dada
minimal, suara nafas ronkhi
TD 210/110 N 100 x/m
RR 28 x/m SB 36,5
Spo2 98% CRT > 2 dtk

A: Ketidakefektifan pola nafas belum

teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan oksigenasi
 - Persiapkan untuk HD sesuai jadwal

2. Senin, Ketidake S: Indriyati,

21-12- fektifan Pasien mengatakan sesak berkurang S.Kep
2020 pola setelah HD, masih lemas, kaki bengkak.
Jam nafas
16.00 O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, suara nafas ronkhi, masih ada
retraksi dada
TD 170/100 N 90 x/m
RR 26 x/m SB 36,5
Spo2 98% CRT < 2 dtk
BB sebelum HD 67 kg
BB setelah HD 65 kg

A: Ketidakefektifan pola nafas belum

teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan oksigenasi
- Monitor saturasi

3, Selasa, Ketidake S: Indriyati,

22-12- fektifan Pasien mengatakan sesak nafas sudah S.Kep
20 pola berkurang, masih lemas.
Jam nafas
15.00 O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK 4
lpm, terpasang infus, retraksi dada
berkuramh, suara ronkhi berkuramng.
TD 160/90 N 98 x/m
 RR 24 x/m SB 36,5
Spo2 98% CRT < 2 dtk

A: Ketidakefektifan pola nafas teratasi

sebagian

P:
- Lanjutkan intervensi
- Pertahankan oksigenasi
- Persiapkan untuk pindah ke ruang
rawat biasa

No Hari/ Diagnosa Evaluasi Tanda

Tgl/ Tangan
Jam
1. Minggu, Kelebihan S: Indriyati,
20-12- volume Pasien mengatakan sesak nafas, lemas, S.Kep
2020 cairan kaki bengkak, tidak bisa BAK, tidak
Jam nafsu makan dan mual. Makan ¼ porsi
14.00 dan minum setengah gelas.

O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK
4 lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria, edema pada
kaki.
TD 210/110 N 100 x/m
RR 28 x/m SB 36,5 Spo2 98%

A: Kelebihan volume cairan belum

 teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output
- Persiapkan untuk HD sesuai jadwal.

2. Senin, Kelebihan S: Indriyati,

21-12- volume Pasien mengatakan sesak berkurang S.Kep
2020 cairan setelah HD, masih lemas, kaki bengkak,
Jam nafsu makan meningkat, mual kadang-
16.00 kadang, dan sudah enakan setelah HD,
minum sekitar setengah gelas.

O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK
4 lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria, makan 1/3 porsi,
minum 100 cc.
TD 170/100 N 90 x/m
RR 26 x/m SB 36,5 Spo2 98%
BB sebelum HD 67 kg
BB setelah HD 65 kg

A: Kelebihan volume cairan belum

teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output
- Monitor hasil lab sesudah HD

3, Selasa, Kelebihan S: Indriyati,

22-12- volume Pasien mengatakan sesak nafas sudah S.Kep
20 cairan berkurang, kaki masih bengkak, tidak
Jam bisa BAK, makan 1/3 porsi tidak mual,
15.00 minum setengah gelas.

O:
KU cukup, CM, terpasang oksigen NK
4 lpm, terpasang infus, mata anemis,
mukosa kering, anuria, makan 1/3 porsi,
dan minum 100 cc.
TD 160/90 N 98 x/m
RR 24 x/m SB 36,5 Spo2 98%

A: Kelebihan volume cairan belum

teratasi

P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output
- Batasi cairan
- Persiapkan untuk pindah ke ruang
rawat biasa.