Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:

berhubungan dengan:  Respiratory status : Ventilation  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
 Infeksi, disfungsi neuromuskular,  Respiratory status : Airway patency suctioning.
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan  Aspiration Control  Berikan O2  ……l/mnt,
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan metode………
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan selama …………..pasien menunjukkan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan napas dalam
mukus, adanya jalan nafas buatan, kriteria hasil :  Posisikan pasien untuk
sekresi bronkus, adanya eksudat di  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara memaksimalkan ventilasi
alveolus, adanya benda asing di jalan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas. dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,  Keluarkan sekret dengan batuk
DS: bernafas dengan mudah, tidak ada pursed atau suction
 Dispneu lips)  Auskultasi suara nafas, catat
DO:  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien adanya suara tambahan
 Penurunan suara nafas tidak merasa tercekik, irama nafas,  Berikan bronkodilator :
 Orthopneu frekuensi pernafasan dalam rentang  ………………………
 Cyanosis normal, tidak ada suara nafas abnormal)  ……………………….
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah  ………………………
 Kesulitan berbicara faktor yang penyebab.  Monitor status hemodinamik
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada  Saturasi O2 dalam batas normal  Berikan pelembab udara Kassa
 Produksi sputum  Foto thorak dalam batas normal basah NaCl Lembab
 Gelisah  Berikan antibiotik :
 Perubahan frekuensi dan irama nafas …………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:

berhubungan dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk
 Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency memaksimalkan ventilasi
 Penurunan  Vital sign Status  Pasang mayo bila perlu
energi/kelelahan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Perusakan/pelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Keluarkan sekret dengan batuk
muskulo-skeletal ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, atau suction
 Kelelahan otot pernafasan dibuktikan dengan kriteria hasil:  Auskultasi suara nafas, catat
 Hipoventilasi sindrom  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas adanya suara tambahan
 Nyeri yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Berikan bronkodilator :
 Kecemasan mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, -…………………..
 Disfungsi Neuromuskuler tidakada pursed lips) …………………….
 Obesitas  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak  Berikan pelembab udara Kassa
 Injuri tulang belakang merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan basah NaCl Lembab
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas  Atur intake untuk cairan
DS: abnormal) mengoptimalkan keseimbangan.
 Dyspnea  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan  Monitor respirasi dan status O2
 Nafas pendek darah, nadi, pernafasan)  Bersihkan mulut, hidung dan secret
DO: trakea
 Penurunan tekanan  Pertahankan jalan nafas yang paten
inspirasi/ekspirasi  Observasi adanya tanda tanda
 Penurunan pertukaran hipoventilasi
udara per menit  Monitor adanya kecemasan pasien
 Menggunakan otot terhadap oksigenasi
pernafasan tambahan  Monitor  vital sign
 Orthopnea  Informasikan pada pasien dan
 Pernafasan pursed-lip keluarga tentang tehnik relaksasi
 Tahap ekspirasi untuk memperbaiki pola nafas.
berlangsung sangat lama  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Penurunan kapasitas vital  Monitor pola nafas     
 Respirasi: < 11 – 24 x
/mnt

Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran NOC: NIC :

gas  Respiratory Status : Gas exchange  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Berhubungan dengan :  Keseimbangan asam Basa, Elektrolit ventilasi
 ketidakseimbangan  Respiratory Status : ventilation  Pasang mayo bila perlu
perfusi ventilasi  Vital Sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 perubahan membran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….  Keluarkan sekret dengan batuk atau
kapiler-alveolar Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria suction
DS: hasi:  Auskultasi suara nafas, catat adanya
 sakit kepala ketika  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan suara tambahan
bangun oksigenasi yang adekuat  Berikan bronkodilator ;
 Dyspnoe  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari -………………….
 Gangguan penglihatan tanda tanda distress pernafasan -………………….
DO:  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Barikan pelembab udara
 Penurunan CO2 yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Takikardi mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan keseimbangan.
 Hiperkapnia mudah, tidak ada pursed lips)  Monitor respirasi dan status O2
 Keletihan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Catat pergerakan dada,amati
 Iritabilitas  AGD dalam batas normal kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
 Hypoxia  Status neurologis dalam batas normal retraksi otot supraclavicular dan
 kebingungan intercostal
 sianosis  Monitor suara nafas, seperti dengkur
 warna kulit abnormal  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
(pucat, kehitaman) kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
 Hipoksemia biot
 hiperkarbia  Auskultasi suara nafas, catat area
 AGD abnormal penurunan / tidak adanya ventilasi dan
 pH arteri abnormal suara tambahan
frekuensi dan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
kedalaman nafas mental
abnormal  Observasi sianosis khususnya membran
mukosa
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC:
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,  Kowlwdge : disease process
interpretasi terhadap informasi yang salah,  Kowledge : health Behavior
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, Setelah dilakukan tindakan
tidak mengetahui sumber-sumber informasi. keperawatan selama …. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah  Pasien dan keluarga menyatakan
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku pemahaman tentang penyakit,
tidak sesuai kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien
dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan
fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi
tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan cara yang
tepat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Aspirasi NOC : NIC:

DO:
 Peningkatan tekanan
dalam lambung
 elevasi tubuh bagian atas
 penurunan tingkat
kesadaran
 peningkatan residu
lambung
 menurunnya fungsi sfingter
esofagus
 gangguan menelan
 NGT
 Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek
 Aspiration control batuk dan kemampuan menelan
 Swallowing Status  Monitor status paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….  Pelihara jalan nafas
pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:  Lakukan suction jika diperlukan
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,  Cek nasogastrik sebelum makan
frekuensi pernafasan normal  Hindari makan kalau residu masih
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi banyak
aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene  Potong makanan kecil kecil
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa  Haluskan obat sebelumpemberian
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
makan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
 Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan :
 penyakit/ trauma
 peningkatan metabolisme
 aktivitas yang berlebih
 dehidrasi
DO/DS:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/ hangat
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal dengan
kreiteria hasil:
 Suhu  36 – 37C
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik:
 Kelola Antibiotik:………………………..
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC:  Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau b. Nutritional Status : food and Fluid dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
DS: Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
 Nyeri abdomen keperawatan selama….nutrisi kurang catatan makanan harian.
 Muntah teratasi dengan indikator:  Monitor adanya penurunan BB dan gula
 Kejang perut  Albumin serum darah
 Rasa penuh tiba-tiba setelah makan  Pre albumin serum  Monitor lingkungan selama makan
DO:  Hematokrit  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak
 Diare  Hemoglobin selama jam makan
 Rontok rambut yang berlebih  Total iron binding capacity  Monitor turgor kulit
 Kurang nafsu makan  Jumlah limfosit  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
 Bising usus berlebih protein, Hb dan kadar Ht
 Konjungtiva pucat  Monitor mual dan muntah
 Denyut nadi lemah  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
  jaringan konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
 Kehilangan volume cairan
secara aktif
 Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
 Haus
DO:
 Penurunan turgor kulit/lidah
 Membran mukosa/kulit kering
 Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
 Pengisian vena menurun
 Perubahan status mental
 Konsentrasi urine meningkat
 Temperatur tubuh meningkat
 Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
 Penurunan urine output
 HMT meningkat
 Kelemahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
 Mekanisme pengaturan melemah
 Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
 Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
 Asupan berlebihan dibanding output
 Distensi vena jugularis
 Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara
nafas abnormal (Rales atau crakles), ,
pleural effusion
 Oliguria, azotemia
 Perubahan status mental, kegelisahan,
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….. defisit volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik, membran mukosa lembab,
tidak ada rasa haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan dalam batas
normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Electrolit and acid base
balance
 Fluid balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Kelebihan
volume cairan teratasi dengan
kriteria:
 Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena
jugularis,
selama makan
papila lidah dan cavitas oval
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1
jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 – 100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8
jam
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin  )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 kecemasan  Memelihara tekanan vena  Kolaborasi pemberian obat:
sentral, tekanan kapiler paru, ....................................
output jantung dan vital sign  Monitor berat badan
DBN  Monitor  elektrolit
 Terbebas dari kelelahan,  Monitor tanda dan gejala dari odema
kecemasan atau bingung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko :
 Prosedur Infasif
 Kerusakan jaringan dan peningkatan
paparan lingkungan
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia,
penekanan respon inflamasi)
 Penyakit kronik
 Imunosupresi
 Malnutrisi
 Pertahan primer tidak adekuat
(kerusakan kulit, trauma jaringan,
gangguan peristaltik)
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama…… pasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
 Klien bebas dari tanda dan gejala
infeksi
 Menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
 Pertahankan teknik aseptif
 Batasi pengunjung bila perlu
 Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
 Ganti letak IV perifer dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
 Tingkatkan intake nutrisi
 Berikan terapi
antibiotik:.................................
 Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Monitor adanya luka
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

 Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
 Tirah Baring atau imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:
 Melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal dari tekanan
darah atau nadi terhadap
aktifitas
 Perubahan ECG : aritmia,
iskemia
NOC :
 Self Care : ADLs
 Toleransi aktivitas
 Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
 Keseimbangan aktivitas dan istirahat
NIC :
 Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang menyebabkan
kelelahan
 Monitor nutrisi  dan sumber energi yang
adekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler  terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untuk  mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana

keperawat
an

Tujuan Intervensi
dan
Kriteria
Hasil

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan : NOC : NIC :

Eksternal : Tissue Pressure
 Hipertermia atau hipotermia Integrity : Manageme
 Substansi kimia Skin and nt
 Kelembaban Mucous  Anjurk
 Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) Membrane an
 Immobilitas fisik s pasien
 Radiasi Wound untuk
 Usia yang ekstrim Healing : meng
 Kelembaban kulit primer dan gunak
 Obat-obatan sekunder an
Internal : Setelah pakaia
 Perubahan status metabolik dilakukan n
 Tonjolan tulang tindakan yang
 Defisit imunologi keperawata longg
 Berhubungan dengan dengan perkembangan n ar
 Perubahan sensasi selama…..  Hindar
 Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) kerusakan i
 Perubahan status cairan integritas keruta
 Perubahan pigmentasi kulit pasien n
 Perubahan sirkulasi teratasi pada
 Perubahan turgor (elastisitas kulit) dengan tempa
kriteria t tidur
DO: hasil:  Jaga
 Gangguan pada bagian tubuh  Integri keber
 Kerusakan lapisa kulit (dermis) tas sihan
 Gangguan permukaan kulit (epidermis) kulit kulit
yang agar
baik tetap
bisa bersih
dipert dan
ahank kering
an  Mobili
(sens sasi
asi, pasien
elastis (ubah
itas, posisi
tempe pasien
ratur, )
hidras setiap
i, dua
pigme jam
ntasi) sekali
 Tidak  Monito
ada r kulit
luka/le akan
si adany
pada a
kulit kemer
 Perfus ahan
i  Olesk
jaring an
an lotion
baik atau
 Menu minya
njukka k/baby
n oil
pema pada
hama derah
n yang
dalam tertek
prose an
s  Monito
perbai r
kan aktivit
kulit as
dan dan
menc mobili
egah sasi
terjadi pasien
nya  Monito
seder r
a status
berula nutrisi
 ng pasien
 Mamp  Mema
u ndikan
melin pasien
dungi denga
kulit n
dan sabun
memp dan
ertaha air
nkan hanga
kelem t
baban  Kaji
kulit lingku
dan ngan
peraw dan
atan perala
alami tan
 Menu yang
njukka meny
n ebabk
terjadi an
nya tekan
prose an
s  Obser
penye vasi
mbuh luka :
an lokasi,
luka dimen
si,
kedala
man
luka,
karakt
eristik,
warna
cairan,
granul
asi,
jaringa
n
nekroti
k,
tanda-
tanda
infeksi
lokal,
forma
si
traktus
 Ajarka
n
pada
keluar
ga
tentan
g luka
dan
peraw
atan
luka
 Kolab
urasi
ahli
 gizi
pemb
erian
diae
TKTP,
vitami
n
 Cegah
konta
minasi
feses
dan
urin
 Lakuk
an
tehnik
peraw
atan
luka
denga
n steril
 Berika
n
posisi
yang
meng
urangi
tekan
an
pada
luka

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress,  Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
perubahan status kesehatan, ancaman kematian,  Koping kecemasan)
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan Setelah dilakukan asuhan selama  Gunakan pendekatan yang
hospitalisasi ……………klien kecemasan teratasi dgn menenangkan
kriteria hasil:  Nyatakan dengan jelas
DO/DS:  Klien mampu mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku
 Insomnia mengungkapkan gejala cemas pasien
 Kontak mata kurang  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan  Jelaskan semua prosedur
 Kurang istirahat menunjukkan tehnik untuk mengontol dan apa yang dirasakan
 Berfokus pada diri sendiri cemas selama prosedur
 Iritabilitas  Vital sign dalam batas normal  Temani pasien untuk
 Takut  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa memberikan keamanan
 Nyeri perut tubuh dan tingkat aktivitas dan mengurangi takut
 Penurunan TD dan denyut nadi menunjukkan berkurangnya  Berikan informasi faktual
 Diare, mual, kelelahan kecemasan mengenai diagnosis,
 Gangguan tidur tindakan prognosis
 Gemetar  Libatkan keluarga untuk
 Anoreksia, mulut kering mendampingi klien
 Peningkatan TD, denyut nadi, RR  Instruksikan pada pasien
 Kesulitan bernafas untuk menggunakan tehnik
 Bingung relaksasi
 Bloking dalam pembicaraan  Dengarkan dengan penuh
 Sulit berkonsentrasi perhatian
 Identifikasi tingkat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, NOC :Anxiety control
kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai Fear control
dengan Setelah dilakukan tindakan
DS : Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan keperawatan selama......takut klien
diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil :
DO :  Memiliki informasi
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan mengurangi takut
menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan,  Menggunakan tehnik relaksasi
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare,  Mempertahankan hubungan
mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital sosial dan fungsi peran
 Mengontrol respon takut
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Penurunan curah jantung b/d gangguan irama NOC :
jantung, stroke volume, pre load dan afterload,  Cardiac Pump effectiveness
kontraktilitas jantung.  Circulation Status
 Vital Sign Status
DO/DS:  Tissue perfusion: perifer
 Aritmia, takikardia, bradikardia Setelah dilakukan asuhan selama………
 Palpitasi, oedem penurunan kardiak output klien teratasi
 Kelelahan dengan kriteria hasil:
 Peningkatan/penurunan JVP  Tanda Vital dalam rentang normal
 Distensi vena jugularis (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
 Kulit dingin dan lembab  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
 Penurunan denyut nadi perifer kelelahan
 Oliguria, kaplari refill lambat  Tidak ada edema paru, perifer, dan
 Nafas pendek/ sesak nafas tidak ada asites
 Perubahan warna kulit  Tidak ada penurunan kesadaran
 Batuk, bunyi jantung S3/S4  AGD dalam batas normal
 Kecemasan  Tidak ada distensi vena leher
kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
 Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 Kelola pemberian obat anti
cemas:........
Intervensi
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit
Jelaskan semua tes dan
untuk pengobatan pada pasien dan
keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika pasien melakukan perilaku
untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan
misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan
rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi
Intervensi
NIC :
 Evaluasi adanya nyeri dada
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor balance cairan
 Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Warna kulit normal  Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
 Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan  Cardiac pump Effectiveness  Monitor nyeri dada (durasi,
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,  Circulation status intensitas dan faktor-faktor
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan  Tissue Prefusion : cardiac, periferal presipitasi)
vena  Vital Sign Statusl  Observasi perubahan ECG
Setelah dilakukan asuhan selama………  Auskultasi suara jantung
DS: ketidakefektifan perfusi jaringan dan paru
 Nyeri dada kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor irama dan jumlah
 Sesak nafas  Tekanan systole dan diastole dalam denyut jantung
DO rentang yang diharapkan  Monitor angka PT, PTT
 AGD abnormal  CVP dalam batas normal dan AT
 Aritmia  Nadi perifer kuat dan simetris  Monitor elektrolit
 Bronko spasme  Tidak ada oedem perifer dan asites (potassium dan
 Kapilare refill > 3 dtk  Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi magnesium)
 Retraksi dada dalam batas normal  Monitor status cairan
 Penggunaan otot-otot tambahan  Bunyi jantung abnormal tidak ada  Evaluasi oedem perifer dan
 Nyeri dada tidak ada denyut nadi
 Kelelahan yang ekstrim tidak ada  Monitor peningkatan
 Tidak ada ortostatikhipertensi kelelahan dan kecemasan
 Instruksikan pada pasien
untuk tidak mengejan
selama BAB
 Jelaskan pembatasan
intake kafein, sodium,
kolesterol  dan lemak
 Kelola pemberian obat-
 obat: analgesik, anti
koagulan, nitrogliserin,
vasodilator dan diuretik.
 Tingkatkan istirahat (batasi
pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan NOC : NIC :

afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb,  Circulation status  Monitor TTV
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran
gangguan aliran arteri dan vena  Tissue Prefusion : cerebral pupil, ketajaman,
Setelah dilakukan asuhan selama……… kesimetrisan dan reaksi
DO ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  Monitor adanya diplopia,
 Gangguan status mental teratasi dengan kriteria hasil: pandangan kabur, nyeri
 Perubahan perilaku  Tekanan systole dan diastole dalam kepala
 Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan  Monitor level
 Perubahan reaksi pupil  Tidak ada ortostatikhipertensi kebingungan dan
 Kesulitan menelan  Komunikasi jelas orientasi
 Kelemahan atau paralisis ekstrermitas  Menunjukkan konsentrasi dan orientasi  Monitor tonus otot
 Abnormalitas bicara  Pupil seimbang dan reaktif pergerakan
 Bebas dari aktivitas kejang  Monitor tekanan
 Tidak mengalami nyeri kepala intrkranial dan respon
nerologis
 Catat perubahan pasien
dalam merespon
stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-45 o

tergantung pada konsisi

pasien dan order medis

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d NOC : NIC :

gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan  Bowl Elimination  Monitor TTV
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi,  Circulation status  Monitor elektrolit
gangguan transport O2, gangguan aliran arteri  Electrolite and Acid Base Balance  Monitor irama jantung
dan vena  Fluid Balance  Catat intake dan output
 Hidration secara akurat
DS:  Tissue perfusion :abdominal organs  Kaji tanda-tanda gangguan
 Nyeri Setelah dilakukan asuhan selama……… keseimbangan cairan dan
 perut ketidakefektifan perfusi jaringan elektrolit (membran mukosa
 Mual gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil: kering, sianosis, jaundice)
DO  Jumlah, warna, konsistensi dan bau  Kelola pemberian suplemen
 Distensi abdominal feses dalam batas normal elektrolit sesuai order
 Bising usus turun/ tidak ada  Tidak ada nyeri perut  Kolaborasi dengan ahli gizi
 Bising usus normal jumlah kalori dan jumlah zat
 Tekanan systole dan diastole dalam gizi yang dibutuhkan
rentang normal  Pasang NGT jika perlu
 Distensi vena leher tidak ada  Monitor output gaster

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, 
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport 
O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
 Penigkatan rasio ureum kreatinin
 Hematuria
 Oliguria/ anuria
 Warna kulit pucat
 Pulsasi arterial tidak teraba
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
 Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak ada bunyi nafas tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dalam batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Circulation status
Electrolite and Acid Base Balance
 Fluid Balance
 Hidration
 Tissue Prefusion : renal
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan selama………
ketidakefektifan perfusi jaringan renal
teratasi dengan kriteria hasil:
 Tekanan systole dan diastole dalam
batas normal
 Tidak ada gangguan mental, orientasi
kognitif dan kekuatan otot
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan
Biknat dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
 Tidak ada bunyi paru tambahan
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer dan asites
 Tdak ada rasa haus yang abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin dalam batas
normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NIC :
 Observasi status hidrasi
(kelembaban membran
mukosa, TD ortostatik, dan
keadekuatan dinding nadi)
 Monitor HMT, Ureum, albumin,
total protein, serum
osmolalitas dan urin
 Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi
vena leher dan asites)
 Pertahankan intake dan output
secara akurat
 Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
 Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
 Observasi reaksi tranfusi
 Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
 Timbang BB sebelum dan
sesudah prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyut
perifer, RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit selama prosedur
 Monitor adanya respiratory
distress
 Monitor banyaknya dan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
Defisit perawatan diri NOC :
Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya  Self care : Activity of Daily
motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan Living (ADLs)
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, Setelah dilakukan tindakan
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan keperawatan selama …. Defisit
dan kelelahan. perawatan diri teratas dengan
kriteria hasil:
DO :  Klien terbebas dari bau
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan badan
untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan,  Menyatakan kenyamanan
ketidakmampuan untuk toileting terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NIC :
Self Care assistane : ADLs
 Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.  

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management

 Tissue Integrity : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan
Faktor-faktor risiko: Membranes pakaian yang longgar
Eksternal :  Status Nutrisi  Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Hipertermia atau hipotermia  Tissue Perfusion:perifer  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Substansi kimia  Dialiysis Access Integrity dan kering
 Kelembaban udara  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Faktor mekanik (misalnya : alat Setelah dilakukan tindakan keperawatan setiap dua jam sekali
yang dapat menimbulkan luka, selama…. Gangguan integritas kulit tidak  Monitor kulit akan adanya kemerahan
tekanan, restraint) terjadi dengan kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
 Immobilitas fisik  Integritas kulit yang baik bisa derah yang tertekan
 Radiasi dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Usia yang ekstrim  Melaporkan adanya gangguan sensasi  Monitor status nutrisi pasien
 Kelembaban kulit atau nyeri pada daerah kulit yang  Memandikan pasien dengan sabun dan
 Obat-obatan mengalami gangguan air hangat
 Ekskresi dan sekresi  Menunjukkan pemahaman dalam proses  Gunakan pengkajian risiko untuk
Internal : perbaikan kulit dan mencegah terjadinya memonitor faktor risiko pasien (Braden
 Perubahan status metabolik sedera berulang Scale, Skala Norton)
 Tulang menonjol  Mampu melindungi kulit dan  Inspeksi kulit terutama pada tulang-
 Defisit imunologi mempertahankan kelembaban kulit dan tulang yang menonjol dan titik-titik
 Berhubungan dengan dengan perawatan alami tekanan ketika merubah posisi pasien.
perkembangan  Status nutrisi adekuat  Jaga kebersihan alat tenun
 Perubahan sensasi  Sensasi dan warna kulit normal  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Perubahan status nutrisi pemberian tinggi protein, mineral dan
 (obesitas, kekurusan) vitamin
 Perubahan pigmentasi  Monitor serum albumin dan transferin
 Perubahan sirkulasi
 Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
 Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :

kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS  :
 Laporan adanya sedikit aktivitas atau
tidak ada aktivitas
DO:
 Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk
wanita dan > 15 mm untuk pria
 BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
 Makan dengan respon eksternal
(misalnya : situasi sosial, sepanjang
hari)
 Dilaporkan atau diobservasi adanya
disfungsi pola makan (misal :
memasangkan makanan dengan
aktivitas yang lain)
 Konsentrasi intake makanan pada
menjelang malam
 Nutritional Status : food and Fluid Weight Management
Intake  Diskusikan bersama pasien
 Nutritional Status : nutrient Intake mengenai hubungan antara intake
 Weight control makanan, latihan, peningkatan BB
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dan penurunan BB
selama …. Ketidak seimbangan nutrisi lebih  Diskusikan bersama pasien
teratasi dengan kriteria hasil: mengani kondisi medis yang dapat
 Mengerti factor yang meningkatkan mempengaruhi BB
berat badan  Diskusikan bersama pasien
 Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah mengenai kebiasaan, gaya hidup
kontrol klien dan factor herediter yang dapat
 Memodifikasi diet dalam waktu yang mempengaruhi BB
lama untuk mengontrol berat badan  Diskusikan bersama pasien
 Penurunan berat badan 1-2 mengenai risiko yang
pounds/mgg berhubungan dengan BB berlebih
 Menggunakan energy untuk aktivitas dan penurunan BB
sehari hari  Dorong pasien untuk merubah
kebiasaan makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih
( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis), kerusakan jaringan
DS:
 Laporan secara verbal
DO:
 Posisi untuk menahan nyeri
 Tingkah laku berhati-hati
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
 Perubahan autonomic dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari
lemah ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Pain Level,
 pain control,
 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
dengan kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Intervensi
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
Intervensi
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis  Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, artritis)  Pain control  Monitor kepuasan pasien
 Pain level terhadap manajemen nyeri
DS: Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Tingkatkan istirahat dan tidur
 Kelelahan selama …. nyeri kronis pasien berkurang yang adekuat
 Takut untuk injuri ulang dengan kriteria hasil:  Kelola anti analgetik ...........
DO:  Tidak ada gangguan tidur  Jelaskan pada pasien
 Atropi otot  Tidak ada gangguan konsentrasi penyebab nyeri
 Gangguan aktifitas  Tidak ada gangguan hubungan  Lakukan tehnik
 Anoreksia interpersonal nonfarmakologis (relaksasi,
 Perubahan pola tidur  Tidak ada ekspresi menahan nyeri masase punggung)
 Respon simpatis (suhu dingin, perubahan dan ungkapan secara verbal
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan berat  Tidak ada tegangan otot
badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
 Gangguan metabolisme sel
 Keterlembatan perkembangan
 Pengobatan
 Kurang support lingkungan
 Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
 Kehilangan integritas struktur tulang
 Terapi pembatasan gerak
 Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
 Indeks massa tubuh diatas 75 tahun
percentil sesuai dengan usia
 Kerusakan persepsi sensori
 Tidak nyaman, nyeri
 Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
 Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
 Depresi mood atau cemas
 Kerusakan kognitif
 Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
 Keengganan untuk memulai gerak
 Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
 Malnutrisi selektif atau umum
DO:
 Penurunan waktu reaksi
 Kesulitan merubah posisi
 Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
 Keterbatasan motorik kasar dan
halus
 Keterbatasan ROM
 Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
 Ketidak stabilan posisi selama
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama….gangguan mobilitas fisik teratasi
dengan kriteria hasil:
 Klien meningkat dalam aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
 Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
 melakukan ADL
 Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan menurun, penurunan 
sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, 
tangan-mata, kurangnya edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
 Fisik (contoh : rancangan struktur dan
arahan masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan;  mode transpor 
atau cara perpindahan; Manusia atau 
penyedia pelayanan)
 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi 
dalam masyarakat, mikroorganisme)
 Kimia (obat-obatan:agen farmasi,
alkohol, kafein, nikotin, bahan
pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, 
jenis makanan; racun; polutan)
Internal
 Psikolgik (orientasi afektif)
 Mal nutrisi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
 Safety Behavior : Fall Prevention  Sediakan lingkungan yang aman untuk
 Safety Behavior : Fall occurance pasien
Safety Behavior : Physical Injury  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
Tissue Integrity: Skin and sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Mucous Membran kognitif  pasien dan riwayat penyakit
Setelah dilakukan tindakan terdahulu pasien
keperawatan selama….klien tidak  Menghindarkan lingkungan yang
mengalami trauma dengan kriteria berbahaya (misalnya memindahkan
hasil: perabotan)
 pasien terbebas dari trauma  Memasang side rail tempat tidur
fisik  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status  Sediakan lingkungan yang
Safety Behavior aman untuk pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….  Identifikasi kebutuhan
Klien tidak mengalami injury dengan kriterian hasil: keamanan pasien, sesuai
Klien terbebas dari cedera dengan kondisi fisik dan fungsi
Klien mampu menjelaskan cara/metode kognitif  pasien dan riwayat
untukmencegah injury/cedera penyakit terdahulu pasien
Klien mampu menjelaskan factor risiko dari  Menghindarkan lingkungan
lingkungan/perilaku personal yang berbahaya (misalnya
 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah memindahkan perabotan)
injury  Memasang side rail tempat
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada tidur
 Mampu mengenali perubahan status kesehatan  Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah
 Bentuk darah abnormal, contoh : dijangkau pasien.
leukositosis/leukopenia  Membatasi pengunjung
 Perubahan faktor pembekuan,  Memberikan penerangan yang
 Trombositopeni cukup
 Sickle cell  Menganjurkan keluarga untuk
 Thalassemia, menemani pasien.
 Penurunan Hb,  Mengontrol lingkungan dari
 Imun-autoimum tidak berfungsi. kebisingan
 Biokimia, fungsi regulasi (contoh :  Memindahkan barang-barang
tidak berfungsinya sensoris) yang dapat membahayakan
 Disfugsi gabungan  Berikan penjelasan pada
 Disfungsi efektor pasien dan keluarga atau
 Hipoksia jaringan pengunjung adanya
 Perkembangan usia (fisiologik, perubahan status kesehatan
psikososial) dan penyebab penyakit.
 Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak
utuh, berhubungan dengan mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Pengobatan: iritasi gaster, distensi  Comfort level Fluid Management
gaster, obat kemoterapi, toksin  Hidrasil  Pencatatan intake output
 Biofisika: gangguan biokimia (KAD,  Nutritional Status secara akurat
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  Monitor status nutrisi
abdominal, penyakit oesofagus / …. mual pasien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor status hidrasi
pankreas.  Melaporkan bebas dari mual (Kelembaban membran
 Situasional: faktor psikologis seperti  Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mukosa, vital sign adekuat)
nyeri, takut, cemas. mual  Anjurkan untuk makan pelan-
 Nutrisi adekuat pelan
DS:  Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa  Jelaskan untuk
 Hipersalivasi baik, tidak ada rasa haus yang abnormal, menggunakan napas dalam
 Penigkatan reflek menelan panas, urin output normal, TD, HCT normal untuk menekan reflek mual
 Menyatakan mual / sakit perut  Batasi minum 1 jam
sebelum, 1 jam sesudah dan
selama makan
 Instruksikan untuk
menghindari bau makanan
yang menyengat
 Berikan terapi IV kalau perlu
 Kelola pemberian anti
emetik........
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

 psikologis: stress dan cemas tinggi  Bowl Elimination Diare Management
 Situasional: efek dari medikasi,  Fluid Balance  Kelola pemeriksaan kultur
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif,  Hidration sensitivitas feses
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin,  Electrolit and Acid Base Balance  Evaluasi pengobatan yang
makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan berefek samping gastrointestinal
 Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi, keperawatan selama …. diare pasien  Evaluasi jenis intake makanan
malabsorbsi, parasit teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor kulit sekitar perianal
 Tidak ada diare terhadap adanya iritasi dan
DS:  Feses tidak ada darah dan ulserasi
 Nyeri perut mukus  Ajarkan pada keluarga
 Urgensi  Nyeri perut tidak ada penggunaan obat anti diare
 Kejang perut  Pola BAB normal  Instruksikan pada pasien dan
DO:  Elektrolit normal keluarga untuk mencatat warna,
 Lebih dari 3 x BAB perhari  Asam basa normal volume, frekuensi dan
 Bising usus hiperaktif  Hidrasi baik (membran mukosa konsistensi feses
lembab, tidak panas, vital sign  Ajarkan pada pasien tehnik
normal, hematokrit dan urin pengurangan stress jika perlu
output dalam batas normaL  Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare menetap
 Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
 Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
 Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet yang tepat

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :

 Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas fisik  Bowl Elimination Manajemen konstipasi
tidak mencukupi  Hidration  Identifikasi faktor-faktor yang
 Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
 Perubahan lingkungan keperawatan selama …. konstipasi  Monitor tanda-tanda ruptur
 Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi pasien teratasi dengan kriteria bowel/peritonitis
 Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan mental hasil:  Jelaskan penyebab dan
 Farmakologi: antasid, antikolinergis, antikonvulsan,  Pola BAB dalam batas normal rasionalisasi tindakan pada
antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,  Feses lunak pasien
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.  Cairan dan serat adekuat  Konsultasikan dengan dokter
 Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,  Aktivitas adekuat tentang peningkatan dan
gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca  Hidrasi adekuat penurunan bising usus
bedah, abses rektum, tumor  Kolaburasi jika ada tanda dan
 Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis gejala konstipasi yang menetap
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,  Jelaskan pada pasien manfaat
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang, perilaku diet (cairan dan serat) terhadap
makan yang buruk eliminasi
DS:  Jelaskan pada klien
 Nyeri perut konsekuensi menggunakan
 Ketegangan perut laxative dalam waktu yang
 Anoreksia lama
 Perasaan tekanan pada rektum  Kolaburasi dengan ahli gizi diet
 Nyeri kepala tinggi serat dan cairan
 Peningkatan tekanan abdominal  Dorong peningkatan aktivitas
 Mual yang optimal
 Defekasi dengan  nyeri  Sediakan privacy dan
DO: keamanan selama BAB
 Feses dengan darah segar
 Perubahan pola BAB
 Feses berwarna gelap
 Penurunan frekuensi BAB
 Penurunan volume feses
 Distensi abdomen
 Feses keras
 Bising usus hipo/hiperaktif
 Teraba massa abdomen atau rektal
 Perkusi tumpul
 Sering flatus
 Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :

 Psikologis : usia tua, kecemasan, agen  Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi,  Comfort Level  Determinasi efek-efek
kelelahan, takut, kesendirian.  Pain Level medikasi terhadap pola tidur
 Lingkungan : kelembaban, kurangnya  Rest : Extent and Pattern  Jelaskan pentingnya tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi  Sleep : Extent ang Pattern yang adekuat
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Fasilitasi untuk
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. selama …. gangguan pola tidur pasien mempertahankan aktivitas
DS: teratasi dengan kriteria hasil: sebelum tidur (membaca)
 Bangun lebih awal/lebih lambat  Jumlah jam tidur dalam batas normal  Ciptakan lingkungan yang
 Secara verbal menyatakan tidak fresh  Pola tidur,kualitas dalam batas normal nyaman
sesudah tidur  Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat  Kolaburasi pemberian obat
DO :  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang tidur
 Penurunan kemempuan fungsi meningkatkan tidur
 Penurunan proporsi tidur REM
 Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4
tidur.
 Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
 Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra tinggi,blockage,
hambatan reflek, spingter kuat
DS:
 Disuria
 Bladder terasa penuh
DO :
 Distensi bladder
 Terdapat urine residu
 Inkontinensia  tipe luapan
 Urin output sedikit/tidak ada
NOC:
 Urinary elimination
 Urinary Contiunence
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. retensi urin
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Kandung kemih kosong
secarapenuh
 Tidak ada residu urine >100-
200 cc
 Intake cairan dalam rentang
normal
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme bladder
 Balance cairan seimbang
NIC :
Urinary Retention Care
 Monitor intake dan output
 Monitor penggunaan obat antikolinergik
 Monitor derajat distensi bladder
 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk
mencatat output urine
 Sediakan privacy untuk eliminasi
 Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin
pada abdomen.
 Kateterisaai jika perlu
 Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan bau dan konsistensi
urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Tissue integrity : skin and
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi dan sekresi mucous membranes
tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan mobilitas  Wound healing : primary and
fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik secondary intention
(tekanan, gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor Setelah dilakukan tindakan
suhu (suhu yang ekstrim) keperawatan selama ….
DO : kerusakan integritas jaringan
 Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen, pasien teratasi dengan kriteria
subkutan) hasil:
 Perfusi jaringan normal
 Tidak ada tanda-tanda
infeksi
 Ketebalan dan tekstur
jaringan normal
 Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera berulang
 Menunjukkan  terjadinya
proses penyembuhan luka
Pressure ulcer prevention
Wound care
 Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Jaga kulit agar tetap bersih dan
kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya
kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada daerah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
menyebabkan tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
 Hindari kerutan pada tempat tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan dengan: NOC: NIC :
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi (nyeri kronis),  Body image Body image enhancement
kultural/spiritual, penyakit, krisis situasional, trauma/injury,  Self esteem  Kaji secara verbal dan
pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi) Setelah dilakukan tindakan nonverbal respon klien
DS: keperawatan selama …. gangguan terhadap tubuhnya
 Depersonalisasi bagian tubuh body image  Monitor frekuensi mengkritik
 Perasaan negatif tentang tubuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: dirinya
 Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup  Body image positif  Jelaskan tentang
DO :  Mampu mengidentifikasi pengobatan, perawatan,
 Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh kekuatan personal kemajuan dan prognosis
 Kehilangan bagian tubuh  Mendiskripsikan secara faktual penyakit
 Bagian tubuh tidak berfungsi perubahan fungsi tubuh  Dorong klien
 Mempertahankan interaksi mengungkapkan
sosial perasaannya
 Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat
bantu
 Fasilitasi kontak dengan
individu lain dalam kelompok
kecil

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :

efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik
keluarga, keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit support sosial
DS:
 Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
 Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
 Pernyataan keluarga dan pasien tidak
mendukung/ tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan penyakit atau
skuelle
DO :
 Percepatan gejala-gejala penyakit
 Complience Behavior
 Knowledge : treatment regimen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. manejemen regimen terapeutik
tidak efektif pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
 Mengembangkan dan mengikuti
regimen terapeutik
 Mampu mencegah perilaku yang
berisiko
 Menyadari dan mencatat tanda-tanda
perubahan status kesehatan
Self Modification assistance
 Kaji pengetahuan pasien tentang
penyakit, komplikasi dan pengobatan
 Interview pasien dan keluarga untuk
mendeterminasi masalah yang
berhubungan dengan regimen
pengobatan tehadap gaya hidup
 Hargai alasan pasien
 Hargai pengetahuhan pasien
 Hargai lingkungan fisik dan sosial
pasien
 Sediakan informasi tentang penyakit,
komplikasi dan pengobatan yang
direkomendasikan
 Dukung motivasi pasien untuk
melanjutkan pengobatan yang
berkesinambungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelelahan berhubungan dengan
 psikologis: kecemasan, gaya
hidup yang membosankan,
depresi, stress
 Lingkungan: kelembaban,
cahaya, kebisingan, suhu
 Situasi: Kejadian hidup yang
negatif,
 Psikologis: Anemia, status
penyakit, malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan tidur.
DS:
 Gangguan konsentrasi
 Tidak tertarik pada lingkungan
 Meningkatnya komplain fisik
 Kelelahan
 Secara verbal menyatakan kurang
energi
DO:
 Penurunan kemampuan
 Ketidakmampuan mempertahankan
rutinitas
 Ketidakmampuan mendapatkan
energi sesudah tidur
 Kurang energi
 Ketidakmampuan untuk
mempertahankan aktivitas fisik
NOC:
 Activity Tollerance
 Energy Conservation
 Nutritional Status: Energy
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. kelelahan
pasien teratasi dengan kriteria hasil:
 Kemampuan aktivitas adekuat
 Mempertahankan nutrisi adekuat
 Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
 Menggunakan tehnik energi
konservasi
 Mempertahankan interaksi sosial
 Mengidentifikasi faktor-faktor fisik
dan psikologis yang
menyebabkan kelelahan
 Mempertahankan kemampuan
untuk konsentrasi
NIC :
Energy Management
 Monitor respon kardiorespirasi terhadap
aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
diaphoresis, pucat, tekanan
hemodinamik dan jumlah respirasi)
 Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
pasien
 Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
nyeri selama bergerak dan aktivitas
 Monitor intake nutrisi
 Monitor pemberian dan efek samping
obat depresi
 Instruksikan pada pasien untuk mencatat
tanda-tanda dan gejala kelelahan
 Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
untuk mencegah kelelahan
 Jelaskan pada pasien hubungan
kelelahan dengan proses penyakit
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan intake makanan tinggi
energi
 Dorong pasien dan keluarga
mengekspresikan perasaannya
 Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
kelelahan
 Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
 Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
 Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi