Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10.Risiko infeksi (8)
11.Intoleransi aktivitas (9)
12.Kerusakan integritas kulit (10)
13.Kecemasan (11)
14.Takut 12
15.Penurunan curah jantung 12
16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20.Defisit perawatan diri 17
21.Risiko gangguan integritas kulit 17
22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23.Nyeri akut 19
24.Nyeri Kronis 20
25.Gangguan mobilitas fisik 21
26.Risiko trauma 22
27.Risiko Injury 23
28.Mual 24
29.Diare 24
30.Konstipasi 25
31.Gangguan pola tidur 26
32.Retensi urin 27
33.Kerusakan integritas jaringan 27
34.Gangguan body image 28
35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36.Kelelahan 29
 Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus,
alergi jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di
jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
NOC:
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam
selama …………..pasien menunjukkan
keefektifan jalan nafas dibuktikan
dengan kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif 
dan suara nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
 Foto thorak dalam batas normal
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal
suctioning.
 Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
 Berikan bronkodilator :
- ………………………
- ……………………….
- ………………………
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
 Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi.
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Pola Nafas tidak efektif NOC: NIC:
berhubungan dengan :  Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi  Respiratory status : Airway patency  Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan  Vital sign Status  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
muskulo-skeletal Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Kelelahan otot pernafasan keperawatan selama ………..pasien  Berikan bronkodilator :
- Hipoventilasi sindrom menunjukkan keefektifan pola nafas, -…………………..
- Nyeri dibuktikan dengan kriteria hasil: …………………….
- Kecemasan  Mendemonstrasikan batuk  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Disfungsi Neuromuskuler efektif dan suara nafas yang  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Obesitas bersih, tidak ada sianosis dan  Monitor respirasi dan status O2
- Injuri tulang belakang dyspneu (mampu mengeluarkan  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
sputum, mampu bernafas dg  Pertahankan jalan nafas yang paten
DS: mudah, tidakada pursed lips)  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Dyspnea  Menunjukkan jalan nafas yang  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Nafas paten (klien tidak merasa tercekik,  Monitor vital sign
pendek DO: irama nafas, frekuensi pernafasan  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi dalam rentang normal, tidak ada tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Penurunan pertukaran udara per menit suara nafas abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Menggunakan otot  Tanda Tanda vital dalam  Monitor pola nafas
pernafasan tambahan rentang normal (tekanan
- Orthopnea darah, nadi, pernafasan)
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 1
 Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas exchange
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  Keseimbangan asam Basa,
 perubahan membran kapiler-alveolar Elektrolit
DS:  Respiratory Status : ventilation
 sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status
 Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
 Gangguan keperawatan selama ….
penglihatan DO: Gangguan pertukaran pasien
 Penurunan CO2 teratasi dengan kriteria hasi:
 Takikardi  Mendemonstrasikan
 Hiperkapnia peningkatan ventilasi dan
 Keletihan oksigenasi yang adekuat
 Iritabilitas  Memelihara kebersihan paru
 Hypoxia paru dan bebas dari tanda
 kebingungan tanda distress pernafasan
 sianosis  Mendemonstrasikan batuk efektif
 warna kulit abnormal dan suara nafas yang bersih,
(pucat, kehitaman) tidak ada sianosis dan dyspneu
 Hipoksemia (mampu mengeluarkan sputum,
 hiperkarbia mampu bernafas dengan mudah,
 AGD abnormal tidak ada pursed lips)
 pH arteri abnormal  Tanda tanda vital dalam
frekuensi dan kedalaman rentang normal
nafas abnormal  AGD dalam batas normal
 Status neurologis dalam
batas normal
NIC :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
Barikan pelembab udara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat
tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
 Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior
yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya  Pasien dan keluarga menyatakan
masalah
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Kowlwdge : disease process
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. pasien
menunjukkan pengetahuan tentang
proses penyakit dengan kriteria hasil:
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan
lainnya
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan
cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
cara yang tepat
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 2
Created By Sam.Ns
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO:  Respiratory Status : Ventilation  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan
- Peningkatan tekanan  Aspiration control kemampuan menelan
dalam lambung  Swallowing Status  Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atas Setelah dilakukan tindakan  Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat kesadaran keperawatan selama…. pasien tidak  Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu lambung mengalami aspirasi dengan kriteria:  Cek nasogastrik sebelum makan
- menurunnya fungsi  Klien dapat bernafas dengan  Hindari makan kalau residu masih banyak
sfingter esofagus mudah, tidak irama,  Potong makanan kecil kecil
- gangguan menelan frekuensi pernafasan normal  Haluskan obat sebelumpemberian
- NGT  Pasien mampu menelan,  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
- Penekanan reflek batuk mengunyah tanpa terjadi
dan gangguan reflek aspirasi, dan mampumelakukan
- Penurunan motilitas gastrointestinal
oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
 Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi (kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 Kulit teraba panas/ hangat
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama………..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
 Suhu 36 – 37C
 Nadi dan RR dalam rentang
normal
 Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik:
 Kelola Antibiotik:………………………..
 Selimuti pasien
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3

Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif  Hydration
- Kegagalan mekanisme pengaturan  Nutritional
DS :
- Haus
DO: Penurunan turgor kulit/lidah
-
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
-
volume/tekanan nadi
Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara tiba-
-
tiba
Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of
nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid
Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi kurang
teratasi dengan indikator:
 Albumin serum
 Pre albumin serum
 Hematokrit
 Hemoglobin
 Total iron binding capacity
 Jumlah limfosit
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
 Fluid balance
Status : Food and  Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. defisit volume
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
 Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal,
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
 Orientasi terhadap waktu dan
tempat baik
 Jumlah dan irama pernapasan
dalam batas normal
 Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas
normal
 pH urin dalam batas normal
 Intake oral dan intravena adekuat
Created By Sam.Ns
Rencana keperawatan
Intervensi
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
harian.
 Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor mual dan muntah
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval
Rencana keperawatan
Intervensi
NIC :
 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
 Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan oral
 Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
 Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
 Pasang kateter jika perlu
 Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Page 4