LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN Z DENGAN DIABETES MELITUS

RUANG ADENIUM RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
DWI RAHAYU SETYANINGTYAS, S. Kep., NS

RSUD PROF DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

2021
 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter,
dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya
gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya
disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak,
dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas
insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, dan
neuropati (Yuliana elin, 2009 dalam NANDA NIC-NOC, 2013)

2. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepas insulin.
2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang
dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang
diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
kerusakan sel- sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran
sel yang responsir terhadap insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik dibagi
menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat

3. Patofisiologis
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan salah
satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan
kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah makan. Pada
hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa
darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus –
tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan
mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan
sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan
timbul polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan
mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung
terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga
pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau
 hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk
energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan
membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan terjadinya
gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan
jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang
berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis,
tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi
sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan
kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua
protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi
pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro
maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor
disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk
terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan
sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa
terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga
akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan
terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah
yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari,
 denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut
akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta
antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap
penyembuhan atau pengobatan dari KD.

4. Klasifikasi
a) Klasifikasi klinis :
1) DM
Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimun
Tipe II : NIDDM
Disebakan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi
insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan
glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh
hati :
Tipe II dengan obesitas
Tipe II tanpa obesitas
2) Gangguan toleransi glukosa
3) Diabetes kehamilan
b) Klasifikasi resiko statistik :
1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan glukosa
Gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat 1 : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.
Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

5. Manifestasi Klinis
 Gejala yang lazim terjadi pada diabetes mellitus pada tahap awal sering ditemukan
sebagai berikut :
a. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai melampaui
daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotik diuresis yang mana
gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien banyak kencing
b. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan banyak karena
poliuri, sehngga untuk mengeimbangi klien lebih banyak minum
c. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami starvasi
(lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi walaupun
klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya kan berada sampai pada
pembuluh darah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh
berusaha mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang lain yaitu lemak dan
protein, karena tubuh terus merasakan lapar maka tubuh termasuk yang berada di
jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM banyak makan akan tetap kurus.
e. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas (glukosa-sarbitol fruktasi) yang disebabkan
karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol dari lensa, sehingga
menyebabkan pembentukkan katarak

6. Komplikasi
a. Komplikasi akut
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi apabila kadar
glukosa darah turun dibawah 50 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian
insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau
karena aktivitas fisik yang berat.

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu dan
keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
a. Pada Individu
 Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini,
Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan
untuk mengetahui perubahan tersebut.
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata
laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren
kaki diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya
dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan
yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan
keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun
dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan
nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.
3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang
ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola
tidur dan waktu tidur penderita mengalami perubahan.
5. Pola aktivitas dan latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari
secara maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita
malu dan menarik diri dari pergaulan.
7. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada
luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8. Pola persepsi dan konsep diri
 Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh,
lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan
pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self
esteem ).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang
negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.
b. Dampak pada keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat di rumah
sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari kelurga, karena
masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota keluarga akan
mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya
yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran
pada keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan
perannya.

B. Asuhan keperawatan
Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki diabetik hendaknya
dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan proses keperawatan.
Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji respon manusia
terhadap masalah-masalah dan membuat rencana keperawatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah – masalah tersebut. Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan
dengan klien keluarga juga orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan
 mendokumentasikan kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah
kesehatan.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses keperawatan yang
mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :
a. Pengumpulan data
Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam
menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan,
kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese,
pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
1. Anamnese
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan,
alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk
rumah sakit dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak - sembuh dan berbau, adanya nyeri pada
luka.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan
medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
 f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.
2. Pemeriksaan fisik
a. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat
badan dan tanda – tanda vital.
b. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah
sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi
mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia,
lensa mata keruh.

c. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan
pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
d. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah
terjadi infeksi.
e. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
f. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
g. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
h. Sistem muskuloskeletal
 Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat
lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
i. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi.
3. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
b. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan
merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
b. Analisa Data
Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan dilakukan analisa
serta sintesa data. Dalam mengelompokan data dibedakan atas data subyektif dan
data obyektif dan berpedoman pada teori Abraham Maslow yang terdiri dari :
1. Kebutuhan dasar atau fisiologis
2. Kebutuhan rasa aman
3. Kebutuhan cinta dan kasih sayang
4. Kebutuhan harga diri
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat diambil
kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan penyebab, yang dapat
dirumuskan dalam bentuk diagnosa keperawatan meliputi aktual, potensial, dan
kemungkinan.
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu, keluarga
atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah kesehatan. Aktual atau potensial
 dan kemungkinan dan membutuhkan tindakan keperawatan untuk memecahkan
masalah tersebut.
Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik
adalah sebagai berikut :
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran
darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.
3. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
6. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah.
7. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
8. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
9. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
10. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
3. Perencanaan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan aktivitas keperawatan
perlu ditetapkan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah
keperawatan penderita. Tahapan ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi
penentuan prioritas, diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan,
menetapkan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.
a. Diagnosa no. 1
Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil : - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler
- Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis
- Kulit sekitar luka teraba hangat.
- Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
- Sensorik dan motorik membaik
Rencana tindakan :
 1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi
Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah :
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu
istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan
bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi
oedema.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa :
Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok,
dan penggunaan obat vasokontriksi.
Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis,
merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah,
relaksasi untuk mengurangi efek dari stres.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan
gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ).
Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah
sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah
secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren.
b. Diagnosa no. 2
Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. pus dan jaringan berkurang
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Rencana tindakan :
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
 Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul,
sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus
untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan,
pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.
c. Diagnosa no. 3
Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.
Tujuan : rasa nyeri hilang/berkurang
Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang .
2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi
atau mengurangi nyeri .
3. Pergerakan penderita bertambah luas.
4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( S : 36
– 37,5 0C, N: 60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg, RR : 18 – 20
x /menit ).
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.
Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.
2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.
Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi akan
mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak
bekerjasama dalam melakukan tindakan.
3. Ciptakan lingkungan yang tenang.
Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan memperberat rasa
nyeri.
4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa nyeri yang
dirasakan pasien.
5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.
Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan kesempatan pada
otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.
6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka.
 Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus
sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat memberikan rasa nyaman.
7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.
Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien.
d. Diagnosa no. 4
Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan
( duduk, berdiri, berjalan ).
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai
dengan kemampuan.
Rencana tindakan :
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga kadar
gula darah dalam keadaan normal.
Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesui
kemampuan.
Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi dengan baik.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian analgesik ) dan
tenaga fisioterapi.
Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri, fisioterapi untuk
melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar.
e. Diagnosa no. 5
Gangguan pemenuhan nutrisi ( kurang dari ) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
 3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Rencana Tindakan :
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan nutrisi pasien
sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan diet yang adekuat.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi terjadinya
hipoglikemia/hiperglikemia.
3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat badan
merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).
4. Identifikasi perubahan pola makan.
Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan glukosa ke dalam
jaringan sehingga gula darah menurun,pemberian diet yang sesuai dapat
mempercepat penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.
f. Diagnosa no. 6
Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis) berhubungan dengan tinggi kadar
gula darah.
Tujuan : Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 – 37,5 0C )
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Rencana tindakan :
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda penyebaran infeksi dapat
membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara untuk
mencegah infeksi kuman.
 3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran infeksi.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya
tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga
memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam darah sehingga proses penyembuhan.
g. Diagnosa no. 7
Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
Tujuan : rasa cemas berkurang/hilang.
Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan.
2. Emosi stabil., pasien tenang.
3. Istirahat cukup.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien.
Rasional : Untuk menentukan tingkat kecemasan yang dialami pasien sehingga
perawat bisa memberikan intervensi yang cepat dan tepat.
2. Beri kesempatan pada pasien untuk mengungkapkan rasa cemasnya.
Rasional : Dapat meringankan beban pikiran pasien.
3. Gunakan komunikasi terapeutik.
Rasional : Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien
kooperatif dalam tindakan keperawatan.
4. Beri informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan pasien untuk
ikut serta dalam tindakan keperawatan.
Rasional : Informasi yang akurat tentang penyakitnya dan keikutsertaan pasien
dalam melakukan tindakan dapat mengurangi beban pikiran pasien.
5. Berikan keyakinan pada pasien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain
selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin.
Rasional : Sikap positif dari timkesehatan akan membantu menurunkan
kecemasan yang dirasakan pasien.
6. Berikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi pasien secara
bergantian.
 Rasional : Pasien akan merasa lebih tenang bila ada anggota keluarga yang
menunggu.
7. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Rasional : lingkung yang tenang dan nyaman dapat membantu mengurangi rasa
cemas pasien.
h. Diagnosa no. 8
Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya.
Kriteria Hasil : 1. Pasien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan
pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali bila ditanya.
2. Pasien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan
pengetahuan yang diperoleh.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakit DM dan gangren.
Rasional : Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu
mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan yang diketahui
pasien/keluarga.
2. Kaji latar belakang pendidikan pasien.
Rasional : Agar perawat dapat memberikan penjelasan dengan menggunakan
kata-kata dan kalimat yang dapat dimengerti pasien sesuai tingkat pendidikan
pasien.
3. Jelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada pasien
dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti.
Rasional : Agar informasi dapat diterima dengan mudah dan tepat sehingga
tidak menimbulkan kesalahpahaman.
4. Jelasakan prosedur yang kan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan
pasien didalamnya.
Rasional : Dengan penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam
tindakan yang dilakukan, pasien akan lebih kooperatif dan cemasnya
berkurang.
5. Gunakan gambar-gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada /
memungkinkan).
Rasional : gambar-gambar dapat membantu mengingat penjelasan yang telah
diberikan.
i. Diagnosa no. 9
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota
tubuh.
Tujuan : Pasien dapat menerima perubahan bentuk salah satu anggota tubuhnya secar
positif.
Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan. Tanpa
rasa malu dan rendah diri.
- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.
Rencana tindakan :
1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri berhubungan
dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang berfungsi secara normal.
Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.
2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan pasien.
Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.
3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.
Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.
4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.
Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan hubungan dengan
orang lain dan menghilangkan perasaan terisolasi.
5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan kehilangan.
Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung yang normal.
6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan hargai
pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.
Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien.
j. Diagnosa no.10
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.
Tujuan : Gangguan pola tidur pasien akan teratasi.
Kriteria hasil : 1. Pasien mudah tidur dalam waktu 30 – 40 menit.
2. Pasien tenang dan wajah segar.
3. Pasien mengungkapkan dapat beristirahat dengan cukup.
Rencana tindakan :
1. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat membantu meningkatkan
tidur/istirahat.
2. Kaji tentang kebiasaan tidur pasien di rumah.
 Rasional : mengetahui perubahan dari hal-hal yang merupakan kebiasaan
pasien ketika tidur akan mempengaruhi pola tidur pasien.
3. Kaji adanya faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain seperti cemas, efek
obat-obatan dan suasana ramai.
Rasional : Mengetahui faktor penyebab gangguan pola tidur yang lain dialami
dan dirasakan pasien.
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan pengantar tidur dan teknik relaksasi .
Rasional : Pengantar tidur akan memudahkan pasien dalam jatuh dalam tidur,
teknik relaksasi akan mengurangi ketegangan dan rasa nyeri.
5. Kaji tanda-tanda kurangnya pemenuhan kebutuhan tidur pasien.
Rasional : Untuk mengetahui terpenuhi atau tidaknya kebutuhan tidur pasien
akibat gangguan pola tidur sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan adalah tahap pelaksananan terhadap rencana tindakan keperawatan
yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana setelah dilakukan validasi, disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan
interpersonal, intelektual, teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis. Setelah selesai
implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan
bagaimana respon pasien.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini
adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan
dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan
dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan prilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
 TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Tn.Z

No. CM : 522291

Umur : 45 Th

Agama : Islam

Tanggal Masuk :13- 06-2021

Jenis Kelamin :Laki laki

Tanggal Pengkajian : 20-06-2021

Status :Kawin

Pekerjaan :Wiraswasta

Pendidikan :Smp

Alamat : Bantar Soka RT 01 RW 04 Purwokwerto Barat

Penanggung Jawab

Nama : Ny. L

Umur : 43 Th

Hub. Keluarga : Istri

Pekerjaan : IRT

B. Alasan Masuk

Klien diantar keluarga ke RSUD Prof Dr Margono Soekarjo

Purwokertopada tanggal 13 Juni 2021 dengan keluhan badan lemas, pusing,

gula darah tinggi dan juga ada luka di kaki sebelah kiri,luka terasa nyeri.
C. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat pengkajian klien mengatakan badan klien terasa letih Dan

lemah, dan sering merasa haus dan lapar,klien mengatakan klien sering

mual dan muntah, dan belum BAB sejak masuk rumah sakit, klien

mengatakan sering BAK yaitu sebanyak 10 x/perhari, klien mengatakan

gula darah tinggi saat masuk rumah sakit, karena klien jarang kontrol ke

rumah sakit kadar gula darah klien yaitu: 284,klien mengatakan ada luka

dikaki sebelah kanan dan nyeri pada bagian luka,klien mengatakan tidak

nyaman dengan luka nya dikaki terdapat pus pada kaki yang luka, klien

mengatkan susah saat beraktivitas

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien menderita penyakit Diabetes selama 14 tahun yang lalu ,pasien

tidak pernah dirawat karna penyakit Diabetes, klien hanya berobat

kepukesmas , tapi jarang minum obat.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien dan keluarganya mengatakan ada anggota keluarganya yang

menderita penyakit Diabetes, yaitu ibu klien

 Genogram

Keterangan

: laki laki

: Perempuan

: Klien

Meninggal

: serumah

D. Pemeriksaan fisik

a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis

b. GCS : 15 (E=4 ,V=5, M=6)

c. BB/TB : 57 Kg/ 160 Cm

d. Keadaan umum : Baik

e. Tanda- tanda vital : TD = 120/80 mmHg

 Nadi = 80 x/i

P = 21 x/i

Suhu= 36,8 C

1. Kepala

a. Rambut

Bentuk kepala bulat, rambut hitam , tidak terdapat benjolan, rambut

bersih, tidak ada ketombe.

b. Mata

Simetris kiri dan kanan,congjungtiva tidak anemis,sklera tidak ikterik,

tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan ( Kaca mata), reflek pupil

isokor, reflek cahaya (+/+), Ukuran pupil 2 ml.

c. Telinga

Simetris kiri dan kanan, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen,

telinga bersih, cairan pada telinga tidak ada,pendengaran klien masih

baik

d. Hidung

Simetris kiri dan kanan, ada benjolan di hidung, pasien tidak terpasang

O2, penciman normal

e. Mulut dan gigi

Keadaan mulut bersih, mukosa bibir kering, gigi klien kelihatan bersih ,

tidak ada kelainan pada bibir seperti bibir sumbing.

2. Leher
Simetris kiri dan kanan, Vena jugularis tidak teraba, dan tidak ada

pembengkan kelenjar tiroid, dan tidak ada terdapat lesi

3. Thorax
I : simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada
P : tidak teraba nyeri tekan , tidak ada pembengkakan

P : Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru

A: Tidak ada suara nafas tambahan/ vesikuler

1) Jantung

I : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas luka, tidak ada

pembesaran pada jantung.

P: tidak ada pembengkakan/benjolan tidak ada nyeri tekan. P:

Bunyi suara jantung redup

A: bunyi jantung I (lup) dan bunyi jantung II (dup), tidak ada bunyi

tambahan, Teratur dan tidak ada bunyi tambahan seperti mur-mur dan gallop.

4. Abdomen

I : Simetris kiri dan kanan, tidak ada bekas operasi, warna kulit sama, tidak

ada terdapat lesi

A: bising usus 12x/i di kuadran ke 3 kanan bawah abdomen P: tidak

ada nyeri tekan pada abdomen

P: terdengar bunyi timpani

5. Punggung

Tidak teraba bengkak, simetris kiri dan kanan, dan tidak ada lesi pada

punggung, dan juga tidak ada dukubitus pada punggung.

6. Ektermitas

Bagian Atas : Tangan sebelah kiri terpasang infus Nacl 20 tts, tidak ada edema,

keadaan selang infus bersih.

 Bagian Bawah : simetris kiri dan kanan, Kaki kiri terdapat luka

,terdapat edema dikaki sebelah kanan

7. Genetalia
Klien tidak diperiksa , klien tidak terpasang kateter.

8. Integumen

Kulit tampak tidak bersih,ada bekas luka dikulit, kering, luka di bagian sela sela

kaki,terdapat edema kaki sebelah kanan

9. Persyarafan
Tabel 3.1 persyarafan
No Nervus Hasil pemeriksaan
1. Olfaktorius Baik, tidak ada gangguan penciuman
2. Optikus Baik, tidak ada gangguan penglihatan
3. Oculomotorius Pergerakan bola mata tidak
4. Trochlearis terganggu Pergerakan bola mata tidak
5. Abdusen terganggu Pergerakan mata tidak
6 Trigeminus terganggu
Reaksi sentuhan baik, pergerakan rahang
7. Facialis tidak terganggu
Tidak ada gangguan pengecapan, mampu
mengekspresikan rasa manis,asam, pahit,
8. Vestibulotrochlearis asin dengan baik
Mampu menjaga keseimbangan dengan
9. Glassofaringeus baik, tidak ada gangguan pendengaran
10. Vagus Tidak ada gangguan pengecapan
11. Assesorius Tidak ada gangguan
12 Hipoglasus Tidak ada gangguan pada pergerakan
kepala
Tidak ada gangguan pada pergerakan
lidah
E. Data Biologis

TABEL 3.2Data Biologis

No Aktifitas Sehat Sakit

1 Makan dan minumanNutrisi
a. Makanan
1. Menu Nasi dan Diet :ML
2. Porsi sayur Habis 1 Habis ¼
3. Pantangan piring Tidak porsi
ada Tidak ada
b. Minuman
1. Jumlah
2. Pantangan 7-8 gelas 5-6 gelas
Tidak ada Tidak ada
2 Eliminasi
a. BAB
1. Frekuensi 1x dalam sehari 1x seminggu
2. Warna Kuning Kuning
3. Bau Khas Khas
4. Konsistensi Lembab Lembab
5. Kesulitan Tidak ada ada
b. BAK
1. Frekuensi 5-6 x sehari 3x sehari
2. Warna Kuning kuning
3. Bau Pesing Pesing
4. Konsistensi Cair Cair
5. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat dan tidur
a. waktu tidur malam siang malam
b. lama tidur 8 jam 9 jam,
c. hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
tidur Tidak ada Ada, karna
d. kesulitan tidur nyeri
4 Personal hygine
a. mandi 2x sehari 1x2
b. cuci rambut 1 x sehari sehari
c. gosok gigi 2 kali sehari Tidak ada
d. potong kuku 1 x seminggu 1x2
sehari
1x seminggu
F. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak ada alergi obat, dan makanan

G. Data Psikologis

Prilaku Verbal

a. Cara menjawab

Klien menjawab pertanyaan dari orang lain selalu jelas

b. Cara memberi informasi

Klien selalu memberi informasi dengan jelas dan mudah dipahami

orang lain

c. Emosi

Klien tidak mudah emosi saat ada masalah baik kekeluarga maupun

orang lain

d. Persepsi penyakit

Klien pasrah dengan penyakitnya dan mencoba tetap

semangat,kadang timbul perasaan sedih karena tidak bisa melakukan

apa apa lagi ,terutama berkumpul dengan keluarga karena sedang

menjalin perawatan dirs

e. Adaptasi

Sejak sakit klien kurang bergaul dengan orang sekitarnya.

f. Mekanisme pertahanan diri

Klien tampak semangat walaupun dalam keadaan sakit

H. Data Sosial Ekonomi

Keluarga klien mengatakan penghasilan keluarga dari suaminya sebagai

sopir dan anak nya.untuk berobat klien tidak menggunakan BPJS.

 I. Data Spritual

Klien yakin terhadap tuhan dan percaya penyakit ini adalah ujian dari yang

maha kuasa, klien yakin dengan agamanya, klien sebelum sakit sholat 5

waktu sehari semalam, selama klien dirawat klien tidak pernah melakukan

sholat 5x sehari dan tidak pernah berdzikir, tetapi selama dirawat di Rs klien

tidak mampu untuk sholat dan berdzikir

J. Data Penunjang

a. Pemeriksaan laborat tanggal 13-06-2021

PARAMETER NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HGB 10.0 [g/dL] P 13.0- 16.0 Turun
W 12.0-14.0
RBC 3,67 [10^6/ul] P 4.5- 5.5 W 4.0- 5.0 Turun
HCT 30,1 [%] P 40.0- 48.0 Turun
W 37.0- 43.0
MCV 82.0 [fl]
MCH 27.2 [pg]
MCHC 33,2 [g/dl]
RDW-SD 39.8 [fl]
RDW-CV 13.7 [%]

WBC 27.31 [10^3/ul] 5.0-10.0 Naik

EO% 0.2 [%] 1-3 Turun
BASO% 0.2 [%] 0-1 Baik
NEUT% 87.5 [%] 50-70 Naik
LYMPH% 38.7 [%] 20-40 Baik
MONO% 7.4 [%] 2-8 Baik
EO% 0.06 [10^3ul]
BASO% 0.06 [10^3ul]
NEUT% 23,89 [10^3ul]
LYMPH% 1.27 [10^3ul]
MONO% 2.30 [10^3ul]
Guldarah/Gds 284 [mg/dl] 74-106 Naik
puasa
Albumin 1.41 [g/dl] 3.8-5.4 Turun

Urine 42,2 [mg/dl] 15-43 Baik

K. Data Pengobatan
Therapy :

Glikosrazol 2x1 hari

Insulin 3x6 io

Ondansentron 2x1 hari

NACL 0,9 % 500 mg

metronidazole 3x1 hari

plasbumin 25%

L. Data Fokus

 Data Subjektif

Pasien mengatakan badan lemah dan letih, merasa haus dan lapar, sering buang

aiar kecil sebanyak 10 x, nyeri pada kaki pada kaki yang luka, tidak nyaman

dengan luka di kakinya, luka sejak 3 bulan sebelum masuk, ada luka dikaki

sebelah kiri, luka masih basah, aktivitas dibantu keluarga dan aktivitas tebatas

 Data Objektif

Gula darah ,284), tampak Lelah, tampak sering buang air kecil, tampak sering

minum, meringis kesakitan, Skala nyeri 7, gelisah, Terdapat nyeri tekan di

daerah kaki yang luka, Terdapat pus didaerah kaki yang luka, Tampak edema,

terdapat (luka terbuka),ukuran 2x2x3 cm, aktivitas klien tampak dibantu

keluaraga, saat makan klien nampak dibantu keluarga, saat duduk klien tampak

dibantu keluarga, saat kekamar mandi klien tampak dibantu keluarga

A. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS Ketidakstabilan gula Resistensi insulin

 Pasien mengatakan badan
lemah dan letih darah
 Pasien mengatkan sering
merasa haus
 Pasien Sering buang air
kecil sebanyak 10 x
DO
 (Gula darah ,284)
 Klien tampak lelah
 Klien tampak sering buang
air kecil
 Klien tampak sering minum
2 DS Nyeri Akut Agen Cedera fisik
 Klien mengatakan nyeri
pada kakinya yang luka
 Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman dengan
lukanya
DO
 Klien meringis kesakitan
 Skala nyeri 7
 Klien tampak gelisah
 Terdapat nyeri tekan di
daerah kaki yang luka
 Klien tampak mengerakan
bagian yang nyeri saat
disentuh kakinya
3 DS Infeksi Peningkatan
 Klien mengatakan luka
 masih basah dan berbau Leukosit
 klien mengatakan ada luka
dikaki sebelah kiri
 klien mengatakan luka sejak
3 bulan sebelum masuk
DO
 Terdapat pus didaerah kaki
yang luka
 Leukosit 27.33[10^3/ul}]
 Tampak edema, terdapat
(luka terbuka),ukuran 2x2x3
cm

4 DS Intoleransi Aktivitas Imobilitas

 klien mengtakan aktivitas
dibantu keluarga
 klien mengatakan aktivitas
tebatas
DO
 aktivitas klien tampak
dibantu keluaraga
 saat makan klien nampak
dibantu keluarga
 saat duduk klien tampak
dibantu keluarga
 saat kekamar mandi klien
tampak dibantu keluarga

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan gula darah b.d resistensi insulin

2. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik

3. Infeksi b.d peningkatan Leukosit

4. Intoleransi Aktivitas b.d imobilitas

3. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
1 Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen hiperglikemia
b.d resistensi insulin selama 1x 24 jam maka ketidakstabilan gula Observasi :
darah membaik
DS - Identifikasi kemungkinan penyebab
KH :
hiperglikemia
 Pasien mengatakan - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
badan lemah dan letih  Kestabilan kadar glukosa darah
 Pasien mengatkan membaik Terapeutik :
sering minum  Status nutrisi membaik
 Tingkat pengetahuan meningkat - Berikan asupan cairan oral
 Pasien Sering buang
aiar kecil ±10 X Edukasi :
DO - Ajurkan kepatuhan terhadap diet
 Gula darah puasa Kolaborasi :
,284)
 Klien tampak lelah - Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu
 Klien tampa sering
buang air kecil  Edukasi program pengobatan
 Klien tampak sering Observasi :
minum
- Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi

Terapeutik :

33
 - Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan
benar

Edukasi:

- Jelaskan mamfaat dan efek samping

pengobatan
- Anjurkan mengosomsi obat sesuai
indikasi
2 Nyeri Akut b.d Agen cedera Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 1  Manajemen nyeri
fisik x24 jam diharapkan nyeri menurun
KH : Observasi :
DS
 Tingkat nyeri menurun - Identifikasi identifikasi lokasi,
 Klien mengatakan  Penyembuhan luka membaik karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri pada kakinya  Tingkat cidera menurun kualitas,intensitas nyeri
yang luka - Identifikasi skala nyeri
 Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman
Terapeutik :
dengan lukanya
DO - Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Klien meringis
kesakitan Edukasi:
 Klien meringis
kesakitan - Jelaskan penyebab dan periode dan
 Skala nyeri 7

34
  Klien tampak gelisah pemicu nyeri

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik

 Edukasi teknik nafas dalam

Observasi :

- Identifikasi kesiapan dan kemampuan

menerima informasi

Terapeutik :

- Sediakan materi dan media pendidikan

kesehatan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik

nafas dalam
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam

3 Infeksi b.d PeningkatanSetelah dilakukan tintdakan keperawatan  Pengcegahan Infeksi

Leukosit. selama 1x 24 jam maka tingkat infeksi
menurun Observasi
DS
KH : - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
 Klien mengatakan  Tingkat nyeri menurun dan sistematik
luka masih basah dan  Integritas kulit dan jaringan

35
 berbau membaik Terapetik
 klien mengatakan ada  Kontrol resiko meningkat
- Berikan perawatan kulit pada area
luka dikaki sebelah
edema
kiri
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
 klien mengatakan luka
kontak dengan pasien dan lingkungan
sejak 3 bulan sebelum
pasien
masuk
Edukasi
DO
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Terdapat pus didaerah
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
kaki yang luka
 Leukosit Kolaborasi
27.33[10^3/ul]
 Tampakedema, - Kolaborasi pemberian analgetik
terdapat (luka  Perawatan luka
terbuka) ,ukuran Observasi :
2x2x3 cm
- Monitor karakteristik luka (drainase,
warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi

Terapeutik :

- Lepaskan balutan dan plester seccara

perlahan
- Bersihkan dengan Nacl

36
 - Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai kekulit
- Pertahan teknik steril saat
melakkanperawtan luka

Edukasi:

- Jelaskan tanda,gejala infeksi

Kolaborasi:

- Kolaborasi prosedur debridement

4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan  Terapi aktivitas

imobilitas selama 1x 24 jam intoleransi aktivitas
membaik Observasi :
DS
KH : - Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 klien mengtakan  Toleransi aktivitas - Identifikasi kemapuan berpartisipasi
aktivitas dibantu  Ambulasi dalam aktivitas tertentu
keluarga  Tingkat keletihan
Terapeutik :
 klien mengatkan
aktivitas tebatas - Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuiakan lingkungan
DO
untuk mengakomodasi aktivitas
 aktivitas klien tampak yang di pilih
dibantu keluaraga - Libatkan keluarga dalam aktivitas

37
 aktivitas tampak Edukasi:
terbatas
- Ajarkan cara melakukan aktivitas
 saat makan klien
yang dipilih
nampak dibantu
keluarga
 Manajenen program latihan
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
- Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas

Terapeutik :

- Motivasi untuk memulai/

melanjutkan aktivitas fisik

Edukasi:

- Jelaskan mamnfaat aktivitas fisik

38
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N HARI/TANGG DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

O AL
1 Kamis 20-06- Ketidakstabilan 08.00  Melakukan manajemen S :
. 2021 gula darah hiperglikemia  Pasien mengatakan tidak bisa
berhubungan Observasi : mengontrol pola makan
dengan - Mengidentifikasi  Pasien mengatakan sering merasa
resistensi kemungkinan penyebab haus
insulin hiperglikemia(dengan cara  Pasien Sering buang aiar kecil
menanyakan bagaimana pola sebanyak ± 10 x
makan klien)  Keluarga klien mengatakan klien
- Memonitor tanda dan gejala minum obat
hiperglikemia(dengan cara O :
menanyakan apakah sering  (Gula darah puasa,284)
haus dan lapar dan sering  Klien tampak tidak bisa
BAK mengontrol pola makan
Terapeutik :  Klien tampak lelah
- Memberikan asupan cairan  Klien tampa sering buang air kecil
oral(menberikan minum pada  Klien tampak sering minum
pasien)
Edukasi : A : Masalah belum tertasi Ketidakstabilan
- mengajurkan kepatuhan gula darah
terhadap diet P :intervensi dilanjutkan
Kolaborasi :
 Melakukan manajemen
- melakukan kolaborasi hiperglikemia
pemberian insulin sebanyak

39
 6 unit  Melakukan edukasi program
08.30  Melakukan edukasi program pengobatan
pengobatan
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00  Melakukan Pengcegahan S:

Peningkatan Infeksi Observasi  Klien mengatakan luka masih
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik  Klien mengatakan ada luka dikaki
Terapetik sebelah kiri
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:

40
 - Mencuci tangan sebelum dan  Terdapat pus didaerah kaki yang
sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien  27.33[10^3/ul]
Edukasi  Tampak edema, terdapat (luka
- Menjelaskan tanda dan gejala terbuka),ukuran 2x2x3 cm
infeksi A : Masalah belum teratasi gangguan
- Mengajarkan cara memeriksa integritas kulit
kondisi luka P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi  Melakukan perawatan luka
- Melakukan kolaborasi  Melakukan edukasi perawatan kulit
pemberian analgetik

10.00  Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit

41
 - Mempertahan teknik steril
saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
-
. Nyeri Akut b.d 11.00  Melakukan manajemen S:
Agen cedera nyeri Observasi :  klien mengatakan nyeri pada
fisik - Mengidentifikasi identifikasi kaki yang luka
lokasi, karakteristik, durasi,  klien mengatakan nyeri hilang
kualitas nyeri timbul
- Mengidentifikasi skala nyeri  klien mengatakan nyeri selama 30
(skala nyeri pada klien) detik
Terapeutik :  Keluarga mengatakan pasien tidak
- Memberikan teknik non nyaman dengan lukanya
farmakologis untuk  Klien belum memahami tentang
mengurangi rasa nyeri teknik nafas dalam
Edukasi: O:
- Menjelaskan penyebab dan  klien tampak meringis skala nyeri
11.30 periode dan pemicu nyeri 7-8
Kolaborasi  klien tampak gelisah
- Melakukan olaborasi  nyeri pada kaki kanan
pemberian analgetik  klien tampak tidak bisa melakukan

42
  Melakukan edukasi teknik nafas teknik nafas dalam
dalam A : Masalah belum teratasi nyeri akut
Observasi : P : intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi kesiapan  Melakukan manajemen nyeri
dan kemampuan menerima  Melakukan edukasi teknik nafas
informasi dalam
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamfaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00  Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi :  Klien mengatakan tidak bisa
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan beraktivitas sendiri
berpartisipasi dalam aktivitas  klien mengtakan aktivitas dibantu
tertentu(dengan cara keluarga
menanyakan apa saja aktivitas
yang bisa dilakukan tampa O:
dibantu keluarga)  aktivitas klien tampak dibantu
Terapeutik : keluaraga
- Memfasilitasi pasien dan  saat makan klien nampak dibantu
keluarga dalam keluarga
menyesuiakan lingkungan  saat mau duduk klien dibanru

43
 untuk mengakomodasi keluarga
aktivitas yang di pilih
- Melibatkan keluarga A : Masalah belum teratasi intoransi
12.30 dalam aktivitas aktivitas
Edukasi: P : intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan cara  Melakukan terapi aktivitas
melakukan aktivitas yang  Melakukan manajemen program
ringan latihan
 Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik

44
2 Jumat 20-06- Ketidakstabilan 08.00  Melakukan manajemen S :
. 2021 gula darah hiperglikemia  Pasien mengatakan sudah mulai
berhubungan Observasi : bisa mengontrol pola makan
dengan - Mengidentifikasi  Pasien mengatkan sering merasa
resistensi kemungkinan penyebab haus
insulin hiperglikemia(dengan cara  Pasien mengatakan buang air kecil
menanyakan bagaimana pola ± 7 x / perhari
makan klien)  Klien mengatkan sudah mulai bisa
- Memonitor tanda dan gejala teratur minum obat
hiperglikemia(dengan cara O :
menanyakan apakah sering  (Gula darah puasa ,250)
haus dan lapar dan sering  Klien tampak sudah mulai bisa
BAK mengontrol pola makan
Terapeutik :  Klien tampak lelah
- Memberikan asupan cairan A :Masalah teratsi sebagian
oral(menberikan minum pada Ketidakstabilan gula darah
pasien) P :intervensi dilanjutkan
Edukasi :  Melakukan manajemen
- mengajurkan kepatuhan hiperglikemia
terhadap diet  Medukasi program pengobatan
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak
6 unit
08.30  Melakukan edukasi program
pengobatan

45
 Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan
menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00  Melakukan Pengcegahan S:

Peningkatan Infeksi Observasi
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistematik
Terapetik
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema
- Mencuci tangan sebelum dan
 Klien mengatakan luka masih
basah bau
 Klien mengatakan ada luka dikaki
sebelah kiri
O:
 Terdapat pus didaerah kaki yang

46
 sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien  27.33[10^3/ul]
Edukasi  Tampak edema, terdapat (luka
- Menjelaskan tanda dan gejala terbuka),ukuran 2x2x3 cm
infeksi A : Masalah belum teratasi gangguan
- Mengajarkan cara memeriksa integritas kulit
kondisi luka P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi  Melakukan perawatan luka
- Melakukan kolaborasi  Melakukan edukasi perawatan kulit
pemberian analgetik

10.00  Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
- Mempertahan teknik steril

47
 saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:
- Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00  Melakukan manajemen S:
Agen cedera nyeri Observasi :  klien mengatakan nyeri pada
fisik - Mengidentifikasi identifikasi kaki yang luka sudah mulai
lokasi, karakteristik, durasi, berkurang
kualitas nyeri  klien mengatakan nyeri hilang
- Mengidentifikasi skala nyeri timbul
(skala nyeri pada klien)  klien mengatakan nyeri selama 30
Terapeutik : detik
- Memberikan teknik non  Keluarga mengatakan pasien tidak
farmakologis untuk nyaman dengan lukanya
mengurangi rasa nyeri  Klien sudah mulai memahami
Edukasi: tentang teknik nafas dalam
- Menjelaskan penyebab dan O :
11.30 periode dan pemicu nyeri  klien tampak meringis skala nyeri
Kolaborasi 5-6
- Melakukan olaborasi  klien tampak gelisah
pemberian analgetik  nyeri pada kaki kanan
 Melakukan edukasi teknik nafas  klien tampak sudah bisa
dalam melakukan teknik nafas dalam

48
 Observasi : A : Masalah teratasi sebagian nyeri akut
- Mengidentifikasi kesiapan P : intervensi dilanjutkan
dan kemampuan menerima  Melakukan manajemen nyeri
informasi  Meedukasi teknik nafas dalam
Terapeutik :
- Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00  Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi :  Klien mengatakan sudah mulai
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan bisa beraktivitas sendiri
berpartisipasi dalam aktivitas  klien mengatakan aktivitas masih
tertentu(dengan cara ada dibantu keluarga(seperti
menanyakan apa saja aktivitas makan,dan kekamar mandi)
yang bisa dilakukan tampa O:
dibantu keluarga)  aktivitas klien tampak dibantu
Terapeutik : keluaraga
- Memfasilitasi pasien dan  saat makan klien nampak dibantu
keluarga dalam keluarga
menyesuiakan lingkungan A : Masalah teratasi sebagian intoransi
untuk mengakomodasi aktivitas
aktivitas yang di pilih P : intervensi dilanjutkan

49
 - Melibatkan keluarga  Melakukan terapi aktivitas
12.30 dalam aktivitas  Melakukan manajemen program
Edukasi: latihan
- Mengajarkan cara
melakukan aktivitas yang
dipilih
 Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
3 Sabtu 22-06- Ketidakstabilan 08.00  Melakukan manajemen S:
. 2021 gula darah hiperglikemia  Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan Observasi : mengontrol pola makan

50
dengan - Mengidentifikasi  Pasien mengatakan buang air kecil
resistensi kemungkinan penyebab ± 5x/ hari
insulin hiperglikemia(dengan cara  Keluarga mengatakan sudah
menanyakan bagaimana pola teratur minum obat
makan klien) O:
- Memonitor tanda dan gejala  (Gula darah puasa ,184)
hiperglikemia(dengan cara  Klien tampak sudah bisa
menanyakan apakah sering mengontrol pola makan
haus dan lapar dan sering  Klien tampak lelah
BAK
Terapeutik : A :Masalah tertasi sebagian
- Memberikan asupan cairan Ketidakstabilan gula darah
oral(menberikan minum pada P :intervensi dilanjutkan
pasien)  Melakukan manajemen
Edukasi : hiperglikemia
- mengajurkan kepatuhan  Melakukan edukasi program
terhadap diet pengobatan
Kolaborasi :
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin sebanyak
6 unit
08.30  Melakukan edukasi program
pengobatan
Observasi :
- Mengidentifikasi pengobatan
yang direkomendasi(dengan

51
 menanyakan apakah klien
teratur minum obat)
Terapeutik :
- Memberikan dukungan untuk
menjalani program
pengobatan dengan baik dan
benar
Edukasi:
- Menjelaskan mamfaat dan
efek samping pengobatan
- Menganjurkan mengosomsi
obat sesuai indikasi

. Infeksi b.d 09.00  Melakukan Pengcegahan S:

Peningkatan Infeksi Observasi  Klien mengatakan luka masih
Leukosit - Memonitor tanda dan gejala basah bau
infeksi lokal dan sistematik  Klien mengatakan ada luka dikaki
Terapetik sebelah kiri
- Membeerikan perawatan kulit
pada area edema O:
- Mencuci tangan sebelum dan  Terdapat pus didaerah kaki yang
sesudah kontak dengan luka
pasien dan lingkungan pasien  27.33[10^3/ul]
Edukasi  Tampak edema, terdapat (luka
- Menjelaskan tanda dan gejala terbuka),ukuran 2x2x3 cm
infeksi A : Masalah belum teratasi gangguan

52
10.00 - Mengajarkan cara memeriksa integritas kulit
kondisi luka P : intervensi dilanjutkan
Kolaborasi  Melakukan perawatan luka
- Melakukan kolaborasi  Melakukan edukasi perawatan kulit
pemberian analgetik

 Melakukan Perawatan luka

Observasi :
- Memonitor karakteristik luka
(drainase, warna ukuran, bau)
- Memonitor tanda tanda
infeksi
Terapeutik :
- Melepaskan balutan dan
plester seccara perlahan
- Memebersihkan dengan Nacl
- Membersihkan jaringan
nikrotik
- Memberikan salaf yang sesuai
kekulit
- Mempertahan teknik steril
saat melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Menjelaskan tanda,gejala
infeksi
Kolaborasi:

53
 - Melakukan kolaborasi
prosedur debridement
. Nyeri Akut b.d 11.00  Melakukan manajemen S:
Agen cedera nyeri Observasi :  klien mengatakan nyeri tidak
fisik - Mengidentifikasi identifikasi terasa lagi
lokasi, karakteristik, durasi,  Keluarga mengatakan pasien tidak
kualitas nyeri nyaman dengan lukanya
- Mengidentifikasi skala nyeri  Klien sudah memahami tentang
(skala nyeri pada klien) teknik nafas dalam
Terapeutik : O:
- Memberikan teknik non  Skala nyeri 3-4
farmakologis untuk  klien tampak sudah mulai bisa
mengurangi rasa nyeri melakukan teknik nafas dalam
Edukasi: A : Masalah teratasi nyeri akut
- Menjelaskan penyebab dan P : intervensi dihentikan
11.30 periode dan pemicu nyeri
Kolaborasi
- Melakukan olaborasi
pemberian analgetik
 Melakukan edukasi teknik nafas
dalam
Observasi :
- Mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
Terapeutik :

54
 - Menyediakan materi dan
media pendidikan kesehatan
Edukasi:
- Menjelaskan tujuan dan
mamafaat teknik nafas dalam
- Menjelaskan prosedur teknik
nafas dalam
Intoleransi 12.00  Melakukan terapi aktivitas S:
Aktivitas b.d Observasi :  Klien mengatakan sudah mulai bisa
imobilitas - Mengidentifikasi kemapuan beraktivitas sendiri(seperti duduk)
berpartisipasi dalam aktivitas  klien mengtakan aktivitas masih
tertentu(dengan cara ada dibantu keluarga(seperti
menanyakan apa saja aktivitas kekamar mandi dan makan
yang bisa dilakukan tampa  klien mengatkan aktivitas tebatas
dibantu keluarga) O:
Terapeutik :  aktivitas klien tampak dibantu
- Memfasilitasi pasien dan keluaraga
keluarga dalam  aktivitas tampak terbatas
menyesuiakan lingkungan  saat makan klien nampak dibantu
untuk mengakomodasi keluarga
aktivitas yang di pilih A : Masalah teratasi sebagian intoransi
- Melibatkan keluarga aktivitas
12.30 dalam aktivitas P : intervensi dilanjutkan
Edukasi:  Melakukan terapi aktivitas
- Mengajarkan cara  Melakukan manajemen program
melakukan aktivitas yang latihan

55
 dipilih
 Melakukan manajenen
program latihan
Observasi :
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
Terapeutik :
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
Edukasi:
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik

56
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association (ADA), (2013). Diakses tgl 11

juni 2017 Diabetes bacic. Http://www.diabetes.org/
diabetes-bacics

Biologi Gonzaga.(2010). Diakses tanggal 02 Februari 2010.

http://biologigonz.blogspost.com

(IDF). (2015) . Idf diabetes altas sixth edition. Diakses pada tanggal 15 april
2016 dari http://www.idf.org/sites/default/files/Atlas-poster-2015_EN.pdf

PERKERNI.(2015).Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes

Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta :PERKERNI

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas ).2017. Badan penelitian dan

pengembangan Kesehatan

PPNI DPP SDKI Pokja Tim, 2018. Standar Diagnosia Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI

PPNI DPP SIKI Pokja Tim, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI

PPNI DPP SLKI Pokja Tim, 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia
Edisi 1 : Jakarta: DPP PPNI

Shadine,M,2010. Mengenal Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta : Penebit Keenbooks

Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC

Tarwoto, dkk, 2012. Keperawatan Medikal Bedah Gangguan Sistem

Endokrin. Jakarta: Trans Info Mediaq

57