LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN KASUS DIABETES MELITUS DI RUANG HCU MELATI

RSUD BANGIL

DI SUSUN
OLEH :

CLARA ATA JEJU

(2023611027)

PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
MALANG
2023
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin
efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang
biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.
Diabetes mellitus ialah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner dan Suddarth,
dalam Yadi, 2018).
Diabetes Melitus merupakan suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa)
darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, dalam Yadi,
2018).
Diabetes mellitus adalah penyakit sistemis, kronis, dan multifaktorial yang
dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia. (Mary, 2009).

2. Etiologi
a. Diabetes Melitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang
peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai
kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan
sel beta melepas insulin.
2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen
yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula
yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang
disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan
 kerusakan sel- sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta
oleh virus.
4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada
membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik
dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
Faktor endogen : a. Genetik, metabolik
b. Angiopati diabetik
c. Neuropati diabetik
Faktor eksogen : a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat

3. Patofisiologi
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
1. Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang mengakibatkan
naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200 mg/dl.
2. Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai dengan
endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
3. Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi
sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal
normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml ), akan
timbul glikosuria karena tubulus – tubulus renalis tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa. Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik
yang menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan
pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat
 glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami
keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi
polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga
pasien menjadi cepat telah dan mengantuk yang disebabkan oleh
berkurangnya atau hilangnya protein tubuh dan juga berkurangnya
penggunaan karbohidrat untuk energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,
penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan
memudahkan terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
1. Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel
dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa
yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui
glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan
diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut
dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
2. Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada
semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses
glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi
baik makro maupun mikro vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor
disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk
terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya
gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan
hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan
motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga
merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati
akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan
 darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan
merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi
gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin,
nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila
dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan
luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang
menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga
faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau
pengobatan dari KD.
4. Manifestasi Klinis
Gejala yang lazim terjadi pada diabetes mellitus pada tahap awal sering
ditemukan sebagai berikut :
a. Poliuri (banyak kencing) Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah
meningkat sampai melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi
osmotik diuresis yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga
klien banyak kencing
b. Polidipsi (banyak minum) Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan
kehilangan cairan banyak karena poliuri, sehngga untuk mengeimbangi klien lebih
banyak minum
c. Polipagi (banyak makan) Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-
sel mengalami starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus
makan. Tetapi walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya
kan berada sampai pada pembuluh darah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang Hal ini disebabkan
kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa, maka tubuh berusaha
mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang lain yaitu lemak dan protein,
karena tubuh terus merasakan lapar maka tubuh termasuk yang berada di jaringan
otot dan lemak sehingga klien dengan DM banyak makan akan tetap kurus.
e. Mata kabur Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas (glukosa-sarbitol fruktasi)
yang disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol
dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukkan katarak.

5. Pemeriksaan Penunjang
 a. Glukosa darah: gula darah puasa > 130 ml/dl, tes toleransi glukosa > 200 mg/dl, 2
jam setelah pemberian glukosa.
b. Aseton plasma (keton) positif secara mencolok.
c. Asam lemak bebas: kadar lipid dan kolesterol meningkat
d. Osmolalitas serum: meningkat tapi biasanya < 330 mOsm/I
e. Elektrolit: Na mungkin normal, meningkat atau menurun, K normal atau
peningkatan semu selanjutnya akan menurun, fosfor sering menurun.
f. Gas darah arteri: menunjukkan Ph rendah dan penurunan HCO3
g. Trombosit darah: Ht meningkat (dehidrasi), leukositosis dan hemokonsentrasi
merupakan respon terhadap stress atau infeksi.
h. Ureum/kreatinin: mungkin meningkat atau normal
i. Insulin darah: mungkin menurun/ tidak ada (Tipe I) atau normal sampai tinggi
(Tipe II)
j. Urine: gula dan aseton positif
k. Kultur dan sensitivitas: kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan
infeksi luka.

6. Penatalaksanaan Medis
a. Farmakologis
Menurut Wijaya (2013), obat dalam terapi Diabetes Mellitus sebagai
berikut:
1) Obat Hiperglikemik Oral atau OHO : Berdasarkan cara kerjanya dibagi
menjadi empat golongan, yaitu pemicu sekresi insulin, atau insulin
secretagogue= sulfonylurea danglinid, penambahan sensiivitas terhadap
insulin = metformin, tiazolidindin, absorbsi glukosa = penghambat glukosidae
alfa.
2) Insulin : pemberian insulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan
yang cepat, hiperglikemi berat yang disertai ketosis diabetik, hiperglikemia
hiperosmolar non ketotik, hiperglikemia dengan asidosis lakta, gagal dengan
kombinasi OHO dosis hampir maksimal, stress berat seperti infeksi sistemik,
operasi besar, IMA atau Infark Miokard Akut, stroke, kehamilan dengan
Diabetes Mellitus gestasional yang telah terkendali dengan perencanaan
 makan, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, kontraindikasi dan atau
alergi terhadap OHO.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memilih obat hipoglikemia
oral : dimulai dengan dosis rendah, lalu dinaikan secara bertahap, harus
diketahui bentuk, bagaimana cara kerja, lama kerja dan efek samping obat
tertentu, bila memberikanya bersama obat lain, pikirkan kemungkinan
adanya interaksi obat, pada kegagal sekunder terhadap obat hipoglikemia
oral golongan lain, bila gagal, baru beralih pada insulin, uasahakan agar harga
obat terjangkau.
b. Non Farmakologis
Menurut Wijaya (2013), terapi non farmakologi yang dapat diberikan yaitu :
1) Memantau Kadar Glukosa Darah
Tindakan ini perlu karena untuk mengetahui glukosa darah sudah
berubah dari hari ke hari, membantu menyesuaikan pengobatan, rencana
makan, dan olahraga rutin yang kita lakukan.
2) Berolahraga Secara Teratur
Olahraga bisa benar-benar membantu mengendalikan kadar glukosa
darah. Olahraga menekan produksi insulin dan juga mendorong sel-sel otot
skelet untuk mengambil lebih banyak glukosa dari aliran darah. Dengan lebih
banyak glukosa dalam sel otot, bisa menghasilkan lebih banyak energi
sehingga otot akan bisa tetap bekerja.
Selain membantu mengendalikan kadar gula darah, olahraga
memperbaiki sistem kardiovaskuler (sehingga menurunkan resiko penyakit
jantung), dan juga mendorong penurunan berat badan, yang bisa bermanfaat
besar bagi pengidap diabetes.
3) Mematuhi Rencana Makan Pribadi
Patuhi rencana yang akan membantu kadar glukosa normal,
membantu melindungi dari penyakit jantung dan kenaikan berat badan, serta
tidak membuat merasa kurang gizi. Penurunan berat badan pada penderita
Diabetes Melitus juga memiliki manfaat untuk menurunkan produksi glukosa
endogen, meningkatkan penyerapan glukosa perifer yang diperantarai
insulin, meningkatkan pelepasan insulin, dan membaiknya sensitivitas insulin.
 4) Perencanaan Diet.
Regimen diet biasanya dihitung perindividu, bergantung kebutuhan
pertumbuhan berat badan yang diinginkan biasanya untuk Diabetes Meitus
tipe 2, dan tingkat aktivitas, pembagian kalori biasanya 50 sampai 60% dari
karbohidrat kompeks, 20% dari protein, dan 30% dari lemak. Diet juga
mencakup serabut vitamin, dan mineral. Peencanaan diet terutama panting
untuk anak-anak pengidap Diabetes Melitus tipe 1 untuk mamasok kalori dan
mineral yang adekuat untuk menjamin perubahan yang optimal (Corwin,
2009).
5) Gaya Hidup.
Menjaga pola makan dengan menu seimbang dalam kebutuhan sehari-
hari baik menurut jumlahnya (kuantitas) maupun jenisnya (kualitas).
Berolahraga teratur, mencagkup kualitas gerakan dan kuantitas dalam arti
frekuensi dan waktu yang digunakan untuk olahraga, tidak merokok dan tidak
mengkonsumsi kopi ataupun alcohol.

7. Komplikasi
Ketika terlalu banyak gula menetap dalam aliran darah untuk waktu yang
lama, hal itu dapat mempengaruhi pembuluh darah, saraf, mata, ginjal dan sistem
kardiovaskular. Komplikasi termasuk serangan jantung dan stroke, infeksi kaki yang
berat (menyebabkan gangren, dapat mengakibatkan amputasi), gagal ginjal stadium
akhir dan disfungsi seksual. Setelah 10-15 tahun dari waktu terdiagnosis, prevalensi
semua komplikasi Diabetes meningkat tajam.

B. KONSEP KEPERERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan proses
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Setiadi, 2012). Data tersebut berasal
dari pasien (data primer), keluarga (data sekunder), dan catatan yang ada (data
tersier). Pengkajian dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan melalui
wawancara, observasi langsung, dan melihat catatan medis. Adapun data yang
diperlukan pada pasiengastritis yaitu sebagai berikut:
a. Identitas Klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku, bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal masuk rumah sakit, dan diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama ditulis secara singkat dan jelas.Keluhan utama merupakan
keluhan yang membuat klien meminta bantuan pelayanan kesehatan, keluhan
utama adlah alasan klien masuk rumah sakit.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan penjelasan dari permulaan klien
merasakan keluhan sampai dengan dibawa ke rumah sakit.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan penyakit yang diderita klien yang
berhubungan dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau mempengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan, kecenderungan, alergi dalam satu keluarga, penyakit
menular akibat kontak langsung maupun tidak langsung.Riwayat Psikososial
Meliputi mekanisme koping yang digunakan klien untuk mengatasi masalah dan
bagaiamana motivasi kesembuhan dan cara klien menerima keadaannya
f. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a) Pola Nutrisi
Anoreksia, mual muntah tidak mengikuti diet, peningkatan masukan
glukosa/ karbohidrat, Penurunan berat badan haus lapar terus distensi
abdomen, kulit kering bersisik, turgor jelek, bau halitosis/manis.bau buah
(nafas aseton)
b) Eliminasi
Poliuri, nocturia disura sulit berkemih, ISK baru atau berulang, diare,
nyer tekan abdomen, urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau
bila ada infeksi, bising usus melemah atau turun,
c) Pola aktivitas / istirahat
 Lemah, letih sulit bergerak/berjalan, kram otot tonus otot menurun
gangguan tidur dan istirahat, takkikardi dan takipnea letargi, disorientasi,
koma penurunan tonus otot
g. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan yang dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan
menggunakan 4 teknik, yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Menurut
Doengoes (2014), data dasar pengkajian pasien gastritis meliputi:
1. Keadaan Umum
a) Tanda-tanda vital
Yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, dan suhu. Tekanan
darah dan pernafasan pada pasien DM bisa tinggi maupun normal nadi
dalam batas normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika
terjadi infeksi
b) Kesadaran
Tingkat kesadaran dapat terganggu, rentak dari cenderung tidur,
disorientasi/bingung, sampai koma
h. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a) Kepala dan Muka
Kaji bentuk kepala keadaan rambut biasanya tidak terjadi pembesaran
kelenjar tiroid, kelenjar getah bening,
b) Mata
Mata cekung (penurunan cairan tubuh), anemis (penurunan oksigen
ke jaringan), konjungtiva pucat dan kering (Sukarmin, 2013)
c) Mulut dan Faring
Mukosa bibir kering (penurunan cairan intrasel mukosa), bibir pecah-
pecah, lidah kotor, bau mulut tidak sedap (penurunan hidrasi bibir dan
personal hygiene) (Sukarmin, 2013).
d) Abdomen
- Inspeksi: Keadaan kulit : warna, elastisitas, kering, lembab, besar dan
bentuk abdomen rata atau menonjol. Jika pasien melipat lutut sampai
dada sering merubah posisi, menandakan pasien nyeri.
 - Auskultasi: Distensi bunyi usus sering hiperaktif selama perdarahan, dan
hipoaktif setelah perdarahan.
- Perkusi: Pada penderita gastritis suara abdomen yang ditemukan
hypertimpani (bising usus meningkat).
- Palpasi: Pada pasien gastritis dinding abdomen tegang. Terdapat nyeri
tekan pada regio epigastik (terjadi karena distruksi asam lambung)
(Doengoes, 2014)
e) Integumen
Warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan
darah), kelemahan kulit/membran mukosa berkeringan (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respon psikologik) (Doengoes, 2014).

2. Daftar Diagnosa
i. Diagnosa
Menurut SDKI (2016), masalah keperawatan yang muncul pada pasien
dengan diabetes melitus yaitu sebagai berikut :
a) Intoleransi aktivitas b/d kondisi fisiologis
b) Ketidakstabilan Kadar Gula Darah b/d disfungsi pankreas
c) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d faktor biologis atau
ketidak mampuan mengabsorpsi makanan
d) Risiko infeksi b/d komplikasi mikrovaskuler
ii. Konsep Diagnosa
a) D.0056 Intoleransi Aktivitas.
Definisi :
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

Penyebab :
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
 Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh lelah 1. frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi sehat
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/setelah 1. Tekanan darah berubah >20%
aktivitas dari kondisi istirahat
2. Merasa tidak nyaman 2. Gambaran EKG menunjukan
setelah beraktivitas aritmia saat/setelah aktivitas
3. Merasa lemah 3. Gambaran EKG menunjukan
iskemia
4. Sianosis

Kondisi Klinis Terkait

1. Anemia
2. Gagal jantung kongesif
3. Penyakit jantung koroner
4. Penyakit katup jantung
5. Aritmia
6. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan musculoskeletal

b) D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Definisi :
Variasi kadar glukosa darah nail/turun dari rentang normal.

Penyebab
Hiperglikemia
1. Disfungsi Pankreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa

Hipoglikemia
1. Penggunaan insulin atau obat gikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis. insulinoma)
3. Endokrinnopati (mis. kerusakan adrenal atau pitutari)
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan pembedahan Neoplasma
8. Gangguan metabolik bawaan (mis. gangguan penyimpanan lisosomal,
galaktosemia, gangguan penyimpanan glikogen)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
Hipoglikemia Hipoglikemia
1. Mengantuk 1. Gangguan koordinasi
2. Pusing 2. Kadar glukosa dalam
darah/urin rendah
Hiperglikemia
1. Palpitasi Hiperglikemia
2. Mengeluh lapar 1. Kadar glukosa dalam
darah/urin tinggi
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Hipoglikemia Objektif
2. Palpitasi Hipoglikemia
3. Mengeluh lapar 1. Gemetar
2. Kesadaran menurun
Hiperglikemia 3. Perilaku aneh
1. Mulut kering 4. Sulir bicara
2. Haus meningkat 5. Berkeringat
 Hiperglikemia
1. Kondisi Klinis Terkait
2. Diabetes melitus
3. Ketoasidosis diabetik
4. Hipoglikemia
5. Hiperglikemia
6. Diabetes gestasional
7. Penggunaan kortikosteroid
8. Nutrisi Parental total (TPN)
c) D.0019 Defisit Nutrisi : kurang dari kebutuhan
Definisi:
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berat badan menurun
minimal 10% di bawah
rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
Objektif
2. Kram/nyeri abdomen
1. Bising usus hiperaktif.
3. Nafsu makan menurun
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
 4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi Klinis terkait
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Celebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amyotropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuskular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik

d) Risiko infeksi
Definisi :
Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik.

Faktor Risiko
1. Penyakit kronis (mis. diabetes. melitus)
2. Efek prosedur invasi
3. Malnutrisi
4. Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
5. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer :
 Gangguan peristaltik
  Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi pH
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Merokok
 statis cairan tubuh
6. Ketidakdekuatan pertahanan tubuh sekunder :
 Penurunan homolobin
 Imununosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi Klinis Terkait

1. AIDS
2. Luka bakar
3. Penyakit paru obstruktif
4. Diabetes melitus
5. Tindakan invasi
6. Kondisi penggunaan terapi steroid
7. Penyalahgunaan obat
8. Ketuban Pecah Sebelum Waktunya (KPSW)
9. Kanker
10. Gagal ginjal
11. Imunosupresi
12. Lymphedema
13. Leukositopedia
14. Gangguan fungsi hati

3. Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa SLKI SIKI
 Keperawatan
Ketidakstabilan KESTABILAN KADAR MANAJEMEN
Kadar Gula GLUKOSA DARAH HIPERGLIKEMIA (I.03115)
Darah (D.0027) (L.03022) Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemungkinan
keperawatan 3x24 jam penyebab hiperglikemia
kestabilan kadar glukosa 2. Identifikasi situasi yang
darah menigkat dengan menyebabkan kebutuhan
kriteria hasil : insulin meningkat (mis.
1. Lelah/lesu menurun Penyakit kambuhan)
2. Mulut kering menurun 3. Monitor kadar glukosa darah,
3. Rasa haus menurun jika perlu
4. Kadar glukosa dalam 4. Monitor tanda dan gejala
darah membaik hiperglikemia ( mis. Polyuria,
5. Kadar glukosa dalam polydipsia, polifagia,
urine membaik kelemahan, malaise,
6. Jumlah urine membaik pandangan kabur, sakit
kepala)
5. Monitor intake dan output
cairan
6. Monitor keton urin, kadar
analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi

Terapeutik
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala
hiperglikemia
3. tetap ada atau memburuk
4. Fasilitasi ambulasi jika ada
hipotensi ortostatik

Edukasi
1. Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih
2. dari 250 mg/dL
3. Anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
4. Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan olahraga
5. Anjarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine, jika
6. perlu
7. Anjarkan pengelolaan
 diabetes ( mis. Penggunaan
insulin, obat
8. oral, monitor asupan cairan,
pengganti karbohidrat, dan
9. bantuan professional
kesehatan)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian cairan
IV, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
4. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
5. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Intoleransi TOLERASI AKTIVITAS TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
Aktivitas (L.05047) Observasi
(D.0056) Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi deficit tingkat
keperawatan selama 3x24 aktivitas
jam toleransi aktivitas 2. Identifikasi kemampuan
menigkat dengan kriteria berpartisipasi dalam
hasil : aktivotas tertentu
1. Frekuensi nadi 3. Identifikasi sumber daya
meningkat untuk aktivitas yang
2. Kekuatan tubuh diinginkan
bagian atas dan bawah 4. Identifikasi strategi
meningkat meningkatkan partisipasi
3. Keluhan lelah dalam aktivitas
menurun 5. Identifikasi makna aktivitas
4. Perasaan lemah rutin (mis. bekerja) dan
menurun waktu luang
5. Tekanan darah 6. Monitor respon emosional,
membaik fisik, social, dan spiritual
terhadap aktivitas

Terapeutik
1. Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan deficit
yang dialami
2. Sepakati komitmen untuk
meningkatkan frekuensi
danrentang aktivitas
3. Fasilitasi memilih aktivitas
dan tetapkan tujuan aktivitas
yang konsisten sesuai
kemampuan fisik,
 psikologis, dan social
4. Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
5. Fasilitasi makna aktivitas
yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi untuk
menghadiri aktivitas, jika
sesuai
7. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan lingkungan
untuk mengakomodasikan
aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. ambulansi, mobilisasi,
dan perawatan diri), sesuai
kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas pengganti
saat mengalami keterbatasan
waktu, energy, atau gerak
10. Fasilitasi akvitas motorik
kasar untuk pasien hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas fisik
untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas motorik
untuk merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implicit
dan emosional (mis. kegitan
keagamaan khusu) untuk
pasien dimensia, jika sesaui
14. Libatkan dalam permaianan
kelompok yang tidak
kompetitif, terstruktur, dan
aktif
15. Tingkatkan keterlibatan
dalam aktivotasrekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
( mis. vocal group, bola voli,
tenis meja, jogging,
berenang, tugas sederhana,
permaianan sederhana, tugas
rutin, tugas rumah tangga,
perawatan diri, dan teka-teki
dan kart)
16. Libatkan kelarga dalam
aktivitas, jika perlu
17. Fasilitasi mengembankan
 motivasi dan penguatan diri
18. Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
19. Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
20. Berikan penguatan positfi
atas partisipasi dalam
aktivitas

Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu
2. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, social,
spiritual, dan kognitif, dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
4. Anjurka terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
5. Anjurkan keluarga untuk
member penguatan positif
atas partisipasi dalam
aktivitas

Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau
program aktivitas
komunitas, jika perlu

Defisit Nutrisi : STATUS NUTRISI MANAJEMEN NUTRISI (I.

kurang dari (L.03030) 03119)
kebutuhan Setelah dilakukan tindakan Observasi
(D.0019) keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi status nutrisi
jam status nutrisimembaik 2. Identifikasi alergi dan
dengan kriteria hasil : intoleransi makanan
1. Adanya peningkatan 3. Identifikasi makanan yang
berat badan sesuai disukai
tujuan 4. Identifikasi kebutuhan kalori
2. Berat badan membaik dan jenis nutrient
3. Mengidentifikasi 5. Identifikasi perlunya
 kebutuhan nutrisi penggunaan selang
membaik nasogastrik
4. Pengetahuan tentang 6. Monitor asupan makanan
pemilihan makanan 7. Monitor berat badan
dan minuman yang 8. Monitor hasil pemeriksaan
sesuai dengan diit laboratorium
meningkat
Terapeutik

1. Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
4. Berikan makan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan,
jika perlu
7. Hentikan pemberian makan
melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat
ditoleransi

Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika

mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlU

Risiko infeksi KONTROL RISIKO PENCEGAHAN INFEKSI

(D.0142) (L.14128) (I.14539)
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi riwayat
 jam diharapkan risiko kesehatan dan riwayat alergi
infeksi menurun dengan 2. Identifikasi kontraindikasi
kriteria hasil: pemberian imunisasi
1. Kemauan mencari 3. Identifikasi status imunisasi
informasi meningkat setiap kunjungan ke
2. Kemampuan pelayanan kesehatan
mengindentifikasi
meningkat Terapeutik
3. Kemampuan 1. Berikan suntikan pada pada
mengontrol risiko bayi dibagian paha
infeksi meningkat anterolateral
2. Dokumentasikan informasi
vaksinasi
3. Jadwalkan imunisasi pada
interval waktu yang tepat

Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat,
resiko yang terjadi, jadwal
dan efek samping
2. Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
3. Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap
penyakit namun saat ini
tidak diwajibkan pemerintah
4. Informasikan vaksinasi
untuk kejadian khusus
5. Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
6. Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah inisiatif dari rencana tindakan yang
spesifik untuk membantu pasien mencapai tujuan yang diharapkan (Nursalam,
2014).
Implementasi merupakan pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh
perawat dan klien. Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi
 adalah intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
penguasaan keterampilan interpersonal, intelektual, dan teknikal. Intervensi harus
dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat. Keamanan fisik dan
psikologi dilindungi dan dokumentasi keprawatan berupa pencatatan dan
pelaporan. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Gaffar, 2002).

5. Evaluasi
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan
keperawatan (Nursalam, 2014).
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon pasien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan, evaluasi dapat dibagi dua yaitu evalusai hasil
atau formatif yang dilakukan setiap selesai melakukan tindakan dan evalusi proses
atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respon pasien paada tujuan
khusus dan umum yang telah di tentukan. Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunkan SOP.
S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
O : Respon objektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan.
A : Analisa ulang atas data subjektif dan objektif untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap muncul atau ada masalah atau ada masalah yang kontradiktif
dengan masalah yang ada.
P : Perencanaan atau tindakan lanjutan berdasarkan hasil analisa responden pasien
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI, T. P. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan Indikator
Diagnostik ((cetakan III)) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II) 1ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T.P. 2019. Standart Luaran Leperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Tindakan
Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
Mansjoer, A dkk. (2008). Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Nurarif & Hardhi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda Nic-Noc Panduan penyusunan Asuhan Keperawatan Profesional. Yogyakarta :
Mediaction Jogja.
Raharjo, M. (2018). Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Ny. N dengan Diabetes Melitus
di Ruang Kirana Rumah Sakit Tk. Iii Dr. Soetarto Yogyakarta. (daring),
(http://repository.poltekkes-jogja.ac.id,pdf, diakses pada 4 Oktober 2021)
Suiraoka. (2012). Penyakit Degeneratif. Yogyakarta: Nuha Medika
Sujono & Sukarmin (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin &
Endokrin pada Pankreas. Yogyakarta: Graha Ilmu