FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

PENYAKIT DIABETES MELLITUS

Oleh Kelompok 1:
Salwa F Tawurutubun (A012821077)
Justenis Lambiombir

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN ANGKATAN XIII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JAYAPURA
TAHUN 2023
 Format LAPORAN PENDAHULUAN PENYAKIT ........

HALAMAN DEPAN/COVER
1. Konsep Penyakit
1.1. Definisi
1.2. Faktor Risiko
1.3. Etiologi
1.4. Klasifikasi atau Grade (jika ada)
1.5. Patofisiologi
1.6. Patoflow diagram
1.7. Manifestasi Klinis
1.8. Komplikasi
1.9. Pemeriksaan Penunjang
1.10. Terapi/Penanganan
2. Konsep Asuhan Keperawatan
2.1. Pengkajian Keperawatan
2.2. Diagnosis Keperawatan
2.3. Rencana Tindakan Keperawatan
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN (dalam bentuk foto kegiatan diskusi kelompok baik online maupun offline).

Keterangan penulisan laporan pendahuluan:

1. Laporan Pendahuluan diketik dengan rapi, dilengkapi dengan logo STIKES Jayapura
pada halaman depan (cover)
2. Jumlah referensi yang digunakan minimal 3 yang bisa diperoleh dari buku (maksimal
terbitan 10 tahun terakhir) dan jurnal (maksimal terbitan 5 tahun terakhir).
3. Penulisan daftar Pustaka menggunakan American Psychological Association (APA)
style.
 LAPORAN PENDAHULUAN DIABETES MELLITUS

A. Konsep Penyakit
1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein.
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan
hiperglikemi yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat,
lemak, dan protein yang disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau
penurunan sensitivitas insulin atau keduanya dan menyebabkan komplikasi
kronis mikrovaskuler, dan neuropati (Yuliana elin, 2009 dalam NANDA NIC-
NOC, 2013)

2. Etiologi
a. Diabetes Mellitus
DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat
menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya
memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap
sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :
1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai
kegagalan sel beta melepas insulin.
2. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen
yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan
gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.
3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas
yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan
mengakibatkan kerusakan sel- sel penyekresi insulin, kemudian
peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.
 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan
terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada
membran sel yang responsir terhadap insulin.
b. Gangren Kaki Diabetik
Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik
dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.
 Faktor endogen :
a. Genetik, metabolic
b. Angiopati diabetic
c. Neuropati diabetik
 Faktor eksogen :
a. Trauma
b. Infeksi
c. Obat

3. Patofisiologi
a. Diabetes Melitus
Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan
salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:
 Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang
mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 –
1200 mg/dl.
 Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang
menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai
dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.
 Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh
Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat
mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau
toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yng parah yang
melebihi ambang ginjal normal ( konsentrasi glukosa darah sebesar
160 – 180 mg/100 ml ), akan timbul glikosuria karena tubulus –
tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.
Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang
 menyebabkan poliuri disertai kehilangan sodium, klorida, potasium,
dan pospat. Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul
polidipsi. Akibat glukosa yang keluar bersama urine maka pasien
akan mengalami keseimbangan protein negatif dan berat badan
menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah
astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah
dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya
protein tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk
energi.
Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan
membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan
terjadinya gangren.
b. Gangren Kaki Diabetik
Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat
hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.
 Teori Sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada
sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa
insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi
habis secara normal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan
perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol.
Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan
menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.
 Teori Glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya
glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa
lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal
dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro
vaskular.
Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh
faktor – faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang
berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi.
Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya
 neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik
maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau
menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki
gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot
kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi
pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya
aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi
gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki
terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki
menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat
asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh
( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai
KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor
angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau
pengobatan dari KD.

4. Klasifikasi
a) Klasifikasi Klinis
1) DM
Tipe I : IDDM
Disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses
autoimun
Tipe II : NIDDM
Disebakan oleh kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin.
Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk
merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk
menghambat produksi glukosa oleh hati :
2) Tipe II dengan obesitas
3) Tipe II tanpa obesitas
b) Kalsifikasi Resiko Statistik
 1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa
2) Berpotensi menderita kelainan glukosa
3)
Gangren kaki diabetik dibagi menjadi enam tingkatan, yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat 1 : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat 2 : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat 3 : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat 4 : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
Derajat 5 : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

5. Manifestasi Klinis
Gejala yang lazim terjadi pada diabetes mellitus pada tahap awal sering
ditemukan sebagai berikut :
a. Poliuri (banyak kencing)
Hal ini disebabkan oleh karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa sehingga terjadi osmotik diuresis
yang mana gula banyak menarik cairan dan elektrolit sehingga klien banyak
kencing
b. Polidipsi (banyak minum)
Hal ini disebabkan pembakaran terlalu banyak dan kehilangan cairan
banyak karena poliuri, sehngga untuk mengeimbangi klien lebih banyak minum
c. Polipagi (banyak makan)
Hal ini disebabkan karena glukosa tidak sampai ke sel-sel mengalami
starvasi (lapar). Sehingga untuk memenuhinya klien akan terus makan. Tetapi
walaupun klien banyak makan, tetap saja makanan tersebut hanya kan berada
sampai pada pembuluh darah.
d. Berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga kurang
Hal ini disebabkan kehabisan glikogen yang telah dilebur jadi glukosa,
maka tubuh berusaha mendapat peleburan zat dari bagian tubuh yang lain yaitu
lemak dan protein, karena tubuh terus merasakan lapar maka tubuh termasuk
 yang berada di jaringan otot dan lemak sehingga klien dengan DM banyak
makan akan tetap kurus.

e. Mata kabur
Hal ini disebabkan oleh gangguan lintas (glukosa-sarbitol fruktasi) yang
disebabkan karena insufisiensi insulin. Akibat terdapat penimbunan sarbitol
dari lensa, sehingga menyebabkan pembentukkan katarak.

6. Komplikasi
a. Komplikasi akut
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia (kadar gula darah yang abnormal rendah) terjadi
apabila kadar glukosa darah turun dibawah 50 mg/dl. Keadaan ini dapat
terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan,
konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang
berat.
Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi kehidupan individu
dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa terjadi meliputi :
Pada Individu
Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya penyakit ini, Gordon
telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan yang dapat digunakan untuk mengetahui
perubahan tersebut.
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana
hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren kaki
diabetuk sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan
kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang
lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah
dimengerti pasien.
2. Pola nutrisi dan metabolism
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar
gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering
kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah.
 Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan
metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan penderita.

3. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada
urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
4. Pola tidur dan istirahat
Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai
akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan
waktu tidur penderita mengalami perubahan.
5. Pola aktivitas dan Latihan
Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
6. Pola hubungan dan peran
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.
7. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka
sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
8. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya
perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem ).
9. Pola seksual dan reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sek, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
10. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif
 berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain, dapat
menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang
konstruktif / adaptif.

11. Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada
kaki tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi
mempengaruhi pola ibadah penderita.
b. Dampak Pada Keluarga
Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan dirawat
di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi psikologis dari
kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh seorang anggota
keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Waktu perawatan
yang lama dan biaya yang banyak akan mempengaruhi keadaan ekonomi
keluarga dan perubahan peran pada keluarga karena salah satu anggota
keluarga tidak dapat menjalankan perannya.
 Format PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : ………………………….…………………………………………

NIM : ………………………….…………………………………………
Tempat Praktik : ………………………….…………………………………………
Tanggal : ………………………….…………………………………………

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. lahir : Semarang, 15 Juli 1968
Golongan darah :-
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen Protestan
Suku : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Adimulya No.5 Semarang
Diagnosa medis : Ulkus Diabetic Wagne rill dengan DM tipe 2.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur : ………………….…………………………………
Jenis kelamin : ………………….…………………………………
Agama : ………………….…………………………………
Suku : ………………….…………………………………
Hubungan dgn. Pasien : ………………….…………………………………
Pendidikan terakhir : ………………….…………………………………
Pekerjaan : ………………….…………………………………
Alamat : ………………….…………………………………

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama:
keluhan luka pada kaki kanan yang sulit sembuh dan semakin memberat sejak
1 minggu sebelum masuk RS
b. Alasan masuk rumah sakit:
pasien sering merasa kesemutan dan kebas yang hilang timbul pada kaki dan
tangan. Selain itu, pasien sering terbangun di malam hari untuk berkemih, dan
sering merasa badan lemas. Keluhan ini dirasakan perlahan dan semakin lama
semakin memberat.
c. Riwayat kesehatan saat ini:
Satu minggu sebelum masuk RS, pasien merasa kaki kanannya semakin
bengkak dan nyeri.

d. Faktor pencetus:
Ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah dan tidak menggunakan
alas kaki, tidak sengaja kaki kanan pasien mengjinjak serpihan bambu kecil.
e. Lamanya keluhan:
Sejak 3 Tahun Yang Lalu
f. Timbulnya keluhan:

g. Faktor yang memperberat:

Luka hanya dicuci dengan air bersih dan tidak dibalut.
 2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit saat ini):
Tidak ada penyakit yang pernah di alami
b. Kecelakaan:
c. Genogram (3 generasi).
3. Pernah dirawat
a. Penyakit: -
b. Waktu: -
c. Riawayat Operasi: -

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
1. Persepsi tentang kesehatan diri: ………….………….
2. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: ……….
3. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan: ………….….
1) Yang dilakukan bila sakit: ………………………………………
2) Kemana pasien biasa berobat bila sakit: …………………………………
3) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga)
Merokok: ………………………………………
Alkohol: ………………………………………
Kebiasaan olahraga, jenis: ………., frekuensi: …………
4. Faktor sosio ekonomi yang berhubungan dengan Kesehatan
1) Penghasilan ………………………………………………………………
2) Asuransi/jaminan kesehatan ……………………………………………
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal ……………………………………
2. Nutrisi, Cairan dan Metabolik
1. Gejala (subjektif)
1) Diit biasa (tipe): ……… jumlah makan per hari: …………….
2) Pola diit: ……………… makan terakhir: …………………
3) Nafsu/selera makan: nafsu makan menurun, mual: (√ ) ada, ( ) tidak
ada, waktu: 1 minggu sebelum masuk RS
4) Muntah: ( ) ada, (√ ) tidak ada, jumlah:
Karakteristik: pasien tidak mengalami muntah
5) Nyeri ulu hati: ( ) ada, ( √ ) tidak ada
Karakter/penyebab: pasien tidak ada nyeri ulu hati
6) Alergi makanan: ( ) ada, ( √ ) tidak ada
7) Masalah mengunyah/menelan: ( ) ada, ( √ ) tidak ada
Jelaskan: pasien tidak mempunyai msalah menguyah/menelan
8) Keluhan demam: ( √ ) ada, ( ) tidak ada
Jelaskan: pasien juga merasa demam hingga menggigil sering muncul
dan badan semakin terasa lemas.
9) Pola minum/cairan: jumlah minum: -
Cairan yang biasa diminum: -
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir: ( ) ada, ( √ ) tidak ada
Jelaskan:
 2. Tanda (objektif)
1) Berat badan: ….. kg, tinggi badan: ….. cm, IMT: ….. kg/m2
Turgor kulit: …………., tonus otot: ………….
2) Edema: (√ ) ada, ( ) tidak ada, lokasi: pada luka
3) Ascites: ( ) ada, ( ) tidak ada
4) Integritas kulit perut: …………., lingkar abdomen: dalam batas normal
5) Distensi vena jugularis: ( ) ada, ( ) tidak ada
6) Hernia/masa: ( ) ada, ( ) tidak ada, lokasi: ………….
7) Bau mulut/halitosis: ( ) ada, ( ) tidak ada
8) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah: ………….
3. Pernapasan, Aktivitas dan Latihan Pernapasan
1. Gejala (subjektif)
1) Dispnea: ( ) ada, ( ) tidak ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak: ………….
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya: ………….
4) Penggunaan alat bantu: ( ) ada, ( ) tidak ada
2. Tanda (objektif)
1) Pernapasan: frekuensi ………., kedalaman ……….., simetris ………….
2) Penggunaan alat bantu napas: ………, napas cuping hidung: ………….
3) Batuk: …………….., karakteristik sputum: ………….
4) Fremitus: …………., bunyi napas: ………….
5) Egofoni: ……….…., sianosis: ………….
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
1. Gejala (subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan:
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a. Pergerakan tubuh: ………….
b. Kemampuan merubah posisi: ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan
c. Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri, ( ) perlu bantuan
3) Toileting (BAB/BAK): ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan
4) Keluhan sesak napas setelah beraktivitas: ( ) ada, ( ) tidak ada
5) Mudah merasa kelelahan: ( ) ada, ( ) tidak ada
Toleransi terhadap aktivitas: ( ) baik, ( ) kurang
2. Tanda (objektif)
1) Respon terhadap aktivitas yang diamati: ………….
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi): ………….
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah: ( √ ) ada, ( ) tidak ada
b) Kerapian berpakaian: ………….
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus: …………. Kekuatan otot: ………….
Rentang gerak: …………. Deformasi: ………….
5) Bau badan: …………., bau mulut: ………….
Kondisi kulit kepala: ………….
Kebersihan kuku: ………….
5. Istirahat
1. Gejala (subjektif)
1) Kebiasaan tidur: …………., lama tidur: ………….
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur
a) Insomnia: ( ) ada, ( ) tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur: ( ) ada, ( ) tidak ada
c) Lain-lain, sebutkan: ………….
2. Tanda (objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu: ( ) ada, ( ) tidak ada
2) Mata merah: ( ) ada, ( ) tidak ada
3) Sering menguap: ( ) ada, ( ) tidak ada
4) Kurang konsentrasi: ( ) ada, ( ) tidak ada

6. Sirkulasi
1. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
a) Riwayat edema kaki: ( √ ) ada, ( ) tidak ada
Jelaskan : Pada luka terdapat edema (+)
a) Flebitis ………………………. ( √ ) penyembuhan lambat
b) Rasa kesemutan : , pasien sering merasa kesemutan dan kebas yang
hilang timbul pada kaki dan tangan.
c) Palpitasi ………………………………………
2) Tanda (objektif)
a) Tekanan darah: …………… mmHg
b) Mean Arteri Pressure ………………….
c) Nadi/pulsasi:
- Karotis: …………
- Femoralis: …………
- Popliteal: …………
- Jugularis: …………
- Radialis: …………
- Dorsal perdis: …………
- Bunyi jantung: …………, frekuensi: …………
Irama …………, kualitas: …………
d) Friksi gesek: …………, murmur: …………
e) Ekstremitas, suhu: ………… °C, warna: …………
f) Tanda homan: …………
g) Pengisian kapiler: …………
Varises: …………, phlebitis: …………
h) Warna: membran mukosa: …………, bibir: …………
Konjungtiva: …………, sklera: …………
Punggung kuku: …………
7. Eliminasi
1. Gejala (subjektif)
a) Pola BAB Pola BAK
Frekuensi : ………… Frekuensi : …………
Warna : ………… Warna : …………
Konsistensi : ………… karakteristik : …………
Bau : ………… Bau : …………
b) Penggunaan alat tertentu (mis: kolostomi/ileostomi) : …………
c) Kesulitan BAB: Kesulitan BAK
Diare : ………… Poliuria : …………
Konstipasi : ………… Oliguria : …………
Anuria : …………
Hematuria : …………
d) Penggunaan laksatif
( ) ada ( ) tidak ada
e) Waktu BAB terkahir : ………… Waktu BAK terakhir : …………
f) Riwayat perdarahan : ……………………………………………………
Hemoroid : …………
g) Riwayat inkontinensia fekal/urin: …………
h) Kateter atau penggunaan alat lain : …………
i) Riwayat penggunaan diuretik : …………
j) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : …………
1. Tanda (objektif)
a) Inspeksi
Abdomen membuncit/tidak, jelaskan : …………
b) Auskultasi
Bunyi abnormal : ( ) ada ( ) tidak ada
c) Perkusi
Bunyi timpani : ( ) ada ( ) tidak ada
Kembung : ( ) ada ( ) tidak ada
Bunyi abnormal : ( ) ada ( ) tidak ada
d) Palpasi
Nyeri tekan : ( ) ada ( ) tidak ada
Nyeri lepas : ( ) ada ( ) tidak ada
Konsistensi lunak/keras : …………
Massa : ( ) ada ( ) tidak ada
Distensi kandung kemih : ( ) ada ( ) tidak ada
8. Neurosensori dan Kognitif
1. Gejala (subjektif)

a) Adanya nyeri
P = Paliatif/Provokatif: …………………………………………
Q = Qualitas/Quantitas: …………………………………………
R = Region/Radiates: …………………………………………
S = Severity: …………………………………………
T = Time: …………………………………………
b) Rasa ingin pingsan/pusing: ( ) ada ( ) tidak ada
c) Rasa kesemutan/kebas/kelemahan: ( ) ada ( ) tidak ada
d) Kejang: ( ) ada ( ) tidak ada
Cara mengatasi: …………
e) Terjadi penurunan penglihatan: ( ) ada ( ) tidak ada
f) Terjadi penurunan pendengaran: ( ) ada ( ) tidak ada
g) Epistaksis: ( ) ada ( ) tidak ada
2. Tanda (objektif)
a) Status mental
Kesadaran: ( ) compos mentis, ( ) apatis, ( ) somnolen, ( ) sopor, ( )
koma
b) Skala GCS: E: …… M: …… V: ……
c) Terorientasi/disorientasi: waktu …………, tempat …………, orang
…………
d) Persepsi sensori: ilusi …………, halusinasi …………, delusi …………,
afek …………, jelaskan
………………………………………………………………
e) Memori: saat ini ……………………, masa lalu ……………………
f) Alat bantu pendengaran: ( ) ada ( ) tidak ada sebutkan …………
g) Reaksi pupil terhadap cahaya: ka/ki …………, ukuran pupil ………
h) Facial droop: …………, postur: …………, refleks: …………
i) Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) ada ( ) tidak ada
Menjaga area yang sakit: ( ) ada ( ) tidak ada
Respon emosional: ……………………
Penyempitan fokus: ……………………
9. Keamanan
1. Gejala (subjektif)
a) Alergi: (catatan agen & reaksi spesifik) ……………………
b) Obat-obatan: ……………………
c) Makanan: ……………………
d) Faktor lingkungan: ……………………
a) Riwayat penyakit hubungan seksual: ( ) ada ( ) tidak ada
b) Riwayat transfusi darah: ( ) ada ( ) tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi: ( ) ada ( ) tidak ada
e) Kerusakan penglihatan: ( ) ada ( ) tidak ada
f) Kerusakan pendengaran: ( ) ada ( ) tidak ada
g) Riwayat cedera: ( ) ada ( ) tidak ada
h) Riwayat kejang: ( ) ada ( ) tidak ada
2. Tanda (objektif)
a) Suhu tubuh: ……°C, diaphoresis: ( ) ada, ( ) tidak ada
b) Integritas jaringan: ……………………
c) Jaringan parut: ( ) ada, ( ) tidak ada
d) Kemerahan: ( ) ada, ( ) tidak ada
e) Pucat ( ) ada, ( ) tidak ada
f) Adanya luka: luas ……, kedalaman ……, drainase purulent ……
peningkatan nyeri pada luka ……
g) Ekimosis/tanda perdarahan lain: ……
h) Faktor risiko: terpasang alat invasif ( ) ada, ( ) tidak ada
i) Gangguan keseimbangan: ( ) ada, ( ) tidak ada
j) Kekuatan umum: …………, tonus otot …………
Parase atau paralisa …………

10. Seksual dan Reproduksi

1. Gejala (subjektif)
a) Pemahaman terhadap fungsi seksual: …………
b) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit)
……………………………………………………………………………
………
c) Permasalahan selama aktivitas seksual: ( ) ada, ( ) tidak ada
d) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan): ……………………
e) Riwayat kehamilan: ……………………
f) Riwayat pemeriksaan ginekologi (seperti pap smear): …………
2. Tanda (objektif)
a) Pemeriksaan testis atau penis: ……………………
b) Pemeriksaan payudara: ……………………
c) Kutil genital atau lesi: ……………………
11. Persepsi diri, konsep diri, dan mekanisme koping
1. Gejala (subjektif)
a) Faktor stress: …………………
b) Bagaimana pasien mengambil keputusan (sendiri atau dibantu):
………………
c) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (mis: memeceahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat, marah, diam, dll): …………………
d) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya sekarang: …………………
e) Perasaan cemas/takut: ( ) ada, ( ) tidak ada
f) Perasaan ketidakberdayaan: ( ) ada, ( ) tidak ada
g) Perasaan keputusasaan: ( ) ada, ( ) tidak ada
h) Konsep diri:
1) Citra diri: …………………
2) Ideal diri: …………………
3) Harga diri: …………………
4) Perasaan akan perubahan identitas: ( ) ada, ( ) tidak ada
5) Konflik dalam peran: …………………
2. Tanda (objektif)
a) Status emosional: ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudah tersinggung
b) Respon biologi yang terobservasi
Perubahan tanda vital: …………………
Ekspresi wajah: …………………

12. Interaksi Sosial

1. Gejala (subjektif)
a) Orang terdekat & lebih berpengaruh: …………………
b) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah:
…………………
c) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara
pasangan:
( ) ada, ( ) tidak ada
d) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan, pasien lain:
( ) ada, ( ) tidak ada
2. Tanda (objektif)
a) Kemampuan berbicara: ( ) jelas, ( ) tidak jelas
b) Pola bicara tidak biasa/kerusakan: …………………
c) Penggunaan alat bantu bicara: …………………
d) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi: …………………
e) Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/orang lain: ………………
f) Perilaku menarik diri: ( ) ada, ( ) tidak ada
 13. Nilai Kepercayaan dan Spiritual
1. Gejala (subjektif)
a) Sumber kekuatan bagi pasien: ………………….
b) Perasaan menyalahkan Tuhan: ( ) ada, ( ) tidak ada
c) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan:
…………………., frekuensi: ………………….
d) Masalah berkaitan dengan aktivitas selama dirawat: ………………….
e) Pemecahan oleh pasien: ………………….
f) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien & bertentangan
dengan kesehatan: ( ) ada, ( ) tidak ada
2. Tanda (objektif)
a) Perubahan perilaku: ………………….
b) Menolak pengobatan: ( ) ada, ( ) tidak ada
c) Berhenti menjalankan aktivitas agama: ( ) ada, ( ) tidak ada
d) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan:
( ) ada, ( ) tidak ada

D. Data Penunjang (sesuai data pemeriksaan pada pasien)

1. Laboratorium
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Radiologi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. EKG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. USG
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
5. CT-Scan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
7. Obat-obatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
8. Diit
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Klasifikasi Data
Data Subjektif Data Objektif

Analisa Data
No. Hari, Tgl/Bln/Thn Data Etiologi Masalah
Subyektif:

Obyektif:

Diagnosa Keperawatan
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya.
1.
2.
3.

Perencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosis
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan:
SMART

Kriteria Hasil:
1. ………….
2. ………….
3. ………….

Tindakan Keperawatan
Diagnosis
Waktu Implementasi Respon Perawat
Keperawatan
S:

O:
Catatan Perkembangan
Diagnosis
Waktu Implementasi Evaluasi Perawat
Keperawatan
S:
O:
A:
P: