ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk IGD :22-06-2021 Jam:10:00

Tanggal Pengkajian :22-06-2021 Jam:10:12

I. BIODATA
Identitas Pasien
1. Nama : Tn J
Umur : 31 thn
3. Agama : Muslim
4. Pendidikan : SLTA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Tlogomas
7. Tanggal Masuk RS : 10-05-2021
8. Diagnosa Medis : Trauma Dada
9. No. Registrasi : 123456
10. Dokter :
dr.A Identitas Penanggung
Jawab
1. Nama : Ny. E
2. Umur : 29 thn
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Ibu rumah Tangga
5. Alamat : Tlogomas
6. Hubungan dengan Klien: suami istri
II. HASIL TRIAGE : P1 MERAH
III. PRIMARY SURVEY
1. Airway : terdengar suara mengorok dan bunyi gurgling menendakan adanya hambatan
jalan nafas, jalan nafas tidak paten karena terkena benda asing.

2. Breathing : sesak nafas serta suara wheazzing dan adanya trauma benda tumpul
akibat kecelakaan.

3. Circulation : tekanan darah 110/90 mmHg serta tidak ada pendarahan.

4. Disability : pasien tidak sadar dengan GCS 5.

5. Exposure : pada kepala tidak terdapat luka, mata dalam keadaan tertutup tidak
ada pendarahan hidung dan telinga.
IV. SECONDARY SURVEY
1. Full Set of Vital Sign
Tanda – tanda vital :
a. Tekanan Darah: 110/90 mmHg
b. Nadi
- Frekuensi : 64 x/m
- Irama : tidak normal
- Kekuatan/isi : lemah
c. Respirasi
- Frekuensi : 30x/m
- Irama : pendek
d. Suhu : 37 c
Keadaan/penampilan umum: pasien tidak sadar terdapat jejas pada dinding dada pada
sebelah kiri,dan ada distensi abdomen.
Kesadaran : tidak
sadar
2. Five Intervention:
a. Pemasangan EKG/Bed Side Monitor : (ya/tidak), hasil:
b. Pemasangan NGT : (ya/tidak), hasil:
c. Pemasangan Folley Chateter : (ya/tidak), hasil:
d. Pengambilan darah untuk cek lab/pemeriksaan radiologi bila
curiga fraktur : (ya/tidak), hasil:
e. Pemasangan pulse oximetry : (ya/tidak), hasil: 79%
3. Give Comfort
Berisi pengkajian nyeri pada pasien (P, Q, R, S, T)
P : tidak ada tanda, pasien tidak sadar
Q : tidak terkaji
R : ada jejas di
dada S : tidak
terkaji
T : tidak ada
History
(SAMPLE)
a. Subjektif :-
b. Alergi : tidak terkaji
c. Medikasi : tidak mengosumsi obat sebelumnya
d. Riwayat penyakit Sebelumnya : tidak riwayat penyakit sebelumnya
e. Last Meal : terakhir makan saat sarapan yaitu nasi dan ayam
f. Event Leading : pasien berangkat dari rumah pukul 07.30 untuk bekerja. Saat
perjalanan mengalami kecelekaan tunggal motor yang menyebabkan pasien tidak
sadar dan di larikan dirumah sakit. Penanganan yang telah di lakukan adalah RJP
yang di lakukan oleh penolong.

4. Head to Toe
a. Kepala :
 Bentuk kepala : normal
 Kulit kepala : normal tidak ada luka dan pendarahan
 Rambut : hitam dan lurus
1) Muka : simetris tidak ada pendarahan
2) Mata : tidak ada lesi, tidak ada pendarahan
3) Palbebra : tidak ada lesi
4) Konjungtiva : anemis
5) Sclera : berwarna pink
6) Pupil : membesar jika terkena cahaya, reflek lambat
7) Diameter ka/ki : tidak ada
8) Reflek terhadap cahaya : lambat
 9) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada
10) Hidung : tidak terdapat lesi, tidak ada pendarahan dan tidak ada patah
tulang hidung
11) Mulut : tidak ada pendarahan, menggunakan pernapasan mulut.
12) Gigi : lengkap, tidak terjadi patah gigi
13) Telinga : tidak ada lesi dan tidak ada pendarahan
b. Leher :
Ada tidaknya deviasi trakea, nilai JVP.
c. Dada :
 Paru-paru :  Jantung :
Inspeksi : ada jejas pada dada Inspeksi : pergerakan jantung
lambat Palpasi : ada nyeri tekan Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara abnormal Perkusi : S1 S2
Auskultasi : wheazzing Auskultasi : suara jantung sedikit
melambat
d. Abdomen :
 Inspeksi : tidak ada jejas dan lesi
 Auskultasi : ada distensi abdomen
 Perkusi : adanya pekak
 Palpasi : tidak terkaji
e. Genetalia : normal
f. Rektum : normal
g. Ekstremitas :
 Atas :  Bawah :
Kekuatan Otot ka/ki :4 Kekuatan Otot ka/ki :
ROM ka/ki : ROM ka/ki :
Capilary Refill Time : Capilary Refill Time
: ka/ki
ka/ki
Perubahan bentuk tulang : Perubahan bentuk tulang :
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA: Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
DM, Asma dan Jantung.

Keterangan :
: keluarga inti
:laki – laki : meninggal

: perempuan :
pasien
VI. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Nilai Keterangan
Hasil Satuan
Jam Pemeriksaa Normal Hasil
n

VII. TERAPI MEDIS

Hari/
Golongan Fungsi &
Tanggal Jenis Terapi Dosis
& Farmakodinami
Jam
Kandungan k
Cairan IV :
Obat Peroral
: Obat
Parenteral:
Obat
Topikal:

V. ANALISA
DATA No. CM :123456
Nama :Tn.J Diagnosa Medis :Trauma
Umur :31 dada

Hari/Tangga Data Fokus Problem Etiologi

l Jam
22-06-2021 Ds: Pasien mengalami Bersihan jalan napasberhubungan
10.00 penurunan kesadaran
ada trauma dada,ada tidak efektif. dengan peningkatan
gurgling
suara dan wheazzing. sekresi sekret dan
RR 30x/m. N 64x/m. T
110/90 mmHg penurunan batuk
sekunder akibat
nyeri dan keletihan

22-06-2021 DS: pasien mengalami Pola napas tidakberhubungan

10.00 penurunan kesadaran dengan ekpansi
DO : ada trauma efektif
paru yang tidak
dada,ada suara gurgling maksima l karena
dan wheazzing. RR akumulasi
30x/m. N 65x/m. T
udara/cairan.
110/90 mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : (Berdasarkan SDKI)

1) Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan
batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan

2) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena
akumulasi udara/cairan.
VI. RENCANA/INTERVENSI
KEPERAWATAN No. RM :123456
Nama :Tn.J Diagnosa Medis :
Umur :31 Trauma Dada
 Hari/Tangga No Tujuan dan Tanda
Intervensi
l Jam Diagnos Kriteria Tangan/Nam
22-06-2021 1a Hasil
Berdasarkan Pemantauan a Ata Jeju
Clara
10.00 SLKI Bersihan
jalan napas Respirasi (I.01014)
a) Observasi
1. Wheezing
2. Frekuens 1) Monitor
i napas
Pola napas frekuensi,irama,
kedalaman dan
upaya napas
2) Monitor
pola napas
3) Monitor hasil
x-ray toraks
4) Monitor
Saturasi
oksigen
b) Terapeutik
1) Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2) Dokumentasika
n hasil pemantauan
c) Edukasi
1) Jelaskan
tujuan
dan prosedur
pemantauan
2) Informasikan
hasil pemantauan,
jika perlu

SLKI :
1. Dispnea
22-06-2021 2 2. Frekuensi Berdasarkan SIKI
Manajemen Jalan
10.00 napas Napas
3. Penggunaan a) Obsservasi
otot bantu
napas 1) Monitor pola
napas (frekuensi,
kedalaman, usaha
tambahan ( mis.
Gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi
kering).
b) Terapeutik
!)Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga
trauma servikal)
2)Posisikan
semi
fowler-fowler
3)Berikan

minum hangat
4)Berikan oksigen,
jika perlu
c)Edukasi
1)Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari ,
jika
tidak
kontraindikasi
2)Anjurkan

teknik batuk efektif

d)Kolaborasi
1)Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
V. Tindakan Keperawatan

Nama : Tn J No. RM :123456

Umur : 31 Diagnosa Medis :
thn Trauma Dada
Hari/Tanggal No Tanda
Implementasi Respon Klien
Jam Diagnos Tangan/Nama
122-96-2021 1 a Pemantauan RespirasiPasien penurunan Clara Ata Jeju
10.00 kesadaran
(I.01014)
a) Observasi
1) Memonitor
frekuensi,irama,
kedalaman dan upaya
napas
2) Memonitor
pola napas
3) Memonitor
hasil x-ray toraks
4) Memonito
r Saturasi oksigen
b) Terapeutik
1) Mengatur
interval pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
2)
 Mendokumentas
ikan hasil pemantauan

c) Edukasi
1) Menjelaskan
tujuan dan prosedur
pemantauan
2) Menginformasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
122-06-2021 2 Manajemen Jalan
10.00
Napas
a)Obsservasi
1)Memonitor pola
napas
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
2)Memonitor bunyi
napas tambahan ( mis.
Gurgling,
wheezing,
kering).
b)Terapeutik
1)mepertahankan
kepatenan jalan
napas
dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust
jika
curiga trauma servikal)
2)memposisikan
fowler-fowler
3)meberikan minum
hangat
4)memberikan
oksigen,
jika perlu
c)Edukasi
1)menganjurkan
asupan
cairan 2000 ml/hari ,
jika tidak kontraindikasi
 2)menganjurkan
teknik
batuk efektif
d)Kolaborasi
1)berkolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

V. CATATAN No. RM :123456

PERKEMBANGAN/EVALUASI Diagnosa Medis :
Nama : Tn J Trauma Dada
Umur : 31 thn

Hari/Tangga No Tanda
Evaluasi
l Jam Diagnos Tangan/Nama
123-06-2021 1 a S: Pasien mengalami penurunan kesadaran Clara Ata Jeju
12.00 O: ada trauma dada, suara gurgling dan
wheazzing berkurang. RR 22x/m. N 65x/m.
T 110/90 mmHg
A: Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi S: pasien
mulai menunjukan gejala untuk
sadar
123-06-2021 2 S: penurunan kesadaran Clara Ata Jeju
12.00 O: pasien terlihat mulai tidak sesak,ada
trauma dada, suara gurgling mulai
hilang dan wheazzing mulai tidak
muncul. RR 20x/m. N 65x/m. T 120/80
mmHg
A: intervensi berhasil
P: Hentikan intervensi