PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : YULI
NIM : 2023611032
A. Identitas klien
Nama : Tn S
Usia : 39 Thn
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Curahdukuh, Kraton

B. Status kesehatan saat ini :

1. Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien di antar keluarga ke IGD dalam keadaan tidak sadar.
Saat pengkajian : Saat ini pasien sedang dirawat di ruang ICU post op trakeostomi
dengan GCS 4 X 5, pasien dalam keadaan terintubasi.
2. Riwayat kesehatan saat ini :
Keluarga mengatakan pasien di bawa ke RS tanggal 24/09/23 post KLL motor tanpa
menggunakan helm, saat dibawah ke IGD pasien dalam keadaan tidak sadar. Hasil
pengkajian dari IGD GCS E1, V2, M4, tampak keluar darah dari hidung dan telinga,
tampak hematoma pada oksipital dan telah mendapatkan terapi awal di IGD, lalu klien
dipindahkan ke ruang ICU untuk dilakukan perawatan
C. Riwayat kesehatan terhadulu :
1. Penyakit yang pernah dialami
 keluarga mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat operasi, tidak
ada riwayat penyakit akut maupun kronis.
 Terakhir masuk RS : keluarga mengatakan tidak pernah di rawat inap sebelumnya
2. Riwayat alergi (obat, plester, makanan, dll) : keluarga mengatakan tidak ada riwayat
alergi.
3. Kebiasaan : keluarga mengatakan pasien tidak merokok, pasien tidak minum alkohol,
pasien minum kopi frekuensi 2 kali sehari, keluarga tidak mengetahui berapa lama
minum kopi.
4. Obat-obatan yang digunakan : tidak ada
GENOGRAM

+
Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Tinggal serumah

meninggal
 D. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit menular dan
penyakit tidak menular seperti DM, HT.

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Ya Tidak terkaji
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak terkaji
 Polusi ya Tidak terkaji
 Ventilasi baik Tidak terkaji
 pencahayaan baik Tidak terkaji

F. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Makan/Minum 0 4
 Mandi 0 4
 Berdandan 0 4
 Toileting 0 4
 Mobilitas diatas 0 4
tempat tidur
 Berpindah 0 4
0 4
 Berjalan
0 4
 Naik tangga
Pemberian skor : 0 = Mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
Tidak mampu
G. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makan Padat Cair
 Frekuensi/pola 3 kali 6 x 200cc
 Porsi yang di habiskan 1 piring 200cc
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk pauk Susu
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Fluktuasi BB 6 bulan Tidak terkaji Tidak terkaji
terakhir
Air putih Juice
 Jenis minuman
8 kali 1 x 100cc
 Frekuensi/pola minum
8 gelas 100cc
 Gelas yang dihabiskan Tidak ada Tidak ada
 Sukar menelan
(padat/cair) Tidak pakai gigi palsu Tidak menggunakan gigi
 Pemakaian gigi palsu palsu
(area)
 Riw. Masalah Tidak ada
penyembuhan luka Tidak ada
H. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
 BAB
- Frekuensi/pola Tidak Terkaji 1 kali
- Konsisten Tidak Terkaji Lembek
- Warna & bau Tidak Terkaji Kuning dan berbauh khas
- Kesulitan Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak Terkaji Tidak terkaji
 BAK
Tidak Terkaji Menggunakan DC
- Frekuensi/pola
Tidak Terkaji Cair
- Konsisten
Tidak Terkaji Kuning dan berbau khas
- Warna & bau Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi

I. Pola Istirahat-tidur
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang lamanya Tidak terkaji
- Jam…..s,d…. Tidak Terkaji 1 kali
- Kenyamanan Tidak Terkaji Lembek
setelah tidur Kuning dan berbauh khas
 Tidur malam lamanya Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Jam…..s,d…. Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Kenyamanan Tidak Terkaji
setelah tidur Menggunakan DC
- Kebiasaan Tidak Terkaji Cair
Kuning dan berbau khas
sebelum tidur
Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan
Tidak Terkaji Tidak terkaji
- Upaya mengatasi

J. Pola kebersihan diri

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Mandi : Frekuensi Tidak terkaji Pasien diseka 2 kali
- Penggunaan sabun Tidak Terkaji ya
 Keramas : Frekuensi Tidak Terkaji Tidak dikeramas
- Penggunaan Tidak
sampo Tidak Terkaji Oral hygine 2 kali
 Gosok gigi : frekuensi Tidak Terkaji Obat kumur
- Penggunaan pasta Tidak Terkaji
gigi 1 kali
Tidak Terkaji Tidak
 Ganti baju: frekuensi
 Memotong kuku:
frekuensi Tidak Terkaji Tidak terkaji
 Kesulitan Tidak Terkaji
 Upaya mengatasi Tidak terkaji

K. Pola Toleransi- Koping stress : tidak terkaji

L. Konsep diri : tidak terkaji
M. Pola peran dan hubungan: tidak tekaji,
Peran klien sebagai kepala keluarga
N. Pola Komunikas : tidak terkaji
O. Pola Seksual : tidak terkaji
P. Pola nilai dan kepercayaan : tidak terkaji
Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah
Kesadaran : pasien terintubasi, GCS E4, VX, M5
TTV : TD : 133/95 mmHg, Nadi : 109 kali/menit, RR : 32 kali/menit, Suhu : 36°C,
Spo2 100%
Tinggi Badan : Tidak terkaji, Berat Badan : 60 Kg

2. Kepala dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : Terdapat balutan luka pada temporal sinistra
Palpasi : Nyeri tekan tidak terkaji.
b. Mata
Inspeksi : Kedua mata tampak bengkak, reflek pupil isokor, konjungtiva
tidak anemis
c. Hidung
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada napas cuping hidung, terpasang NGT.
Palpasi : Tidak ada massa
d. Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : Mulut dan gigi tampak bersih,
Palpasi : Tidak ada massa.
e. Telinga
Inspeksi : Perdarahan telinga tidak tampak
Palpasi : tidak ada massa, nyeri tekan tidak terkaji
f. Leher
Inspeksi : Terpasang selang trakeostomi pada leher, selang tersambung
dengan ventilator, tidak pelebaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada massa, nyeri tekan tidak terkaji.
3. Thorak dan dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada memar, tidak tampak pulsasi iktuscordis
Palpasi : tidak ada massa, nyeri tekan tidak terkaji, iktuscordis teraba pada
ICS 5
Perkusi : Dulnes, batas jantung normal
Auskultasi : s1/s2 tunggal regular
 Paru-paru
Inspeksi : tampak retraksi interkosta, hasil suction terdapat secret warna
kuning
Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji
Perkusi : sonor
Auskultasi : terdengar ronchi pada paru-paru kiri
4. Payudara dan ketiak
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada massa
5. Punggung dan Tulang belakang
Inspeksi : tidak ada kelainan pada punggung dan tulang belakang.
6. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada kemerahan, tidak ada asites, tidak ada retensi pada NGT
Auskultasi : peristaltic usus 20 kali per menit
Palpasi : Tidak ada massa
Perkusi : Timpani
7. Genitalia dan anus :
Inspeksi : tidak tampak kelainan terpasang kateter urin, produksi urin 2100cc per
24 jam
Palpasi : tidak terkaji.
8. Ekstremitas atas :
Atas : tampak oedema, kekuatan otot 1/5, (maksudnya kekuatan otot tangan kiri
1/kekuatan otot kanan kanan 5)
Bawah : tampak oedema, Kekuatan otot 1/5 (maksudnya kekuatan otot kaki kiri
1/kekuatan otot kaki kanan 5)
9. Sistem neurologis : tidak terkaji
10. Kulit dan Kuku
Kulit : tampak lembab dan elastis
Kuku : CRT < 2 detik ( capillary refil time untuk cek perfusi perifer, normalnya
kurang dari 2 detik)
R. Hasil Pemeriksaan penunjang

Hari/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

tanggal
03/10/23 Haemoglobin (HGB) 10,4 g/dl 13,5 – 17,5
Eritrosit (RBC) 3,76 4,5 – 5,9
Leukosit (WBC) 18,94 4,5 – 11ribu
Trombosit 327 150 – 450
24/09/23 Foto thorak tak tampak kelainan pada
paru dan jantung
24/09/23 Foto Pelvis tidak tampak fraktur
pada tulang tervisualisasi
24/09/23 CT-scan - Tampak Intracranial
haemoragik multiple
kecil-kecil di basal
lobus temporalis kanan
- Tampak Subdural
haemoragik regio
temporalis kanan
dengan ketebalan +/-
0,77cc yang
menyebabkan midline
sift kesisi kiri sejauh
0,77cm
- Chepal hematoma
disoft tissue region
pareteralis kiri dengan
ketebalan mencapai +/-
1.29 cm
- Tidak tampak fraktur
os cavaria maupun
macsilo fasial

S. Terapi
1. Infus D5 ¼ Ns 2000cc/ 24 jam
2. Injeksi Paracetamol 4 x 1 gram/iv
3. Injeksi Omeprazol 1 x 40 mg/iv
4. Injeksi Lasix 2 ampul/iv ekstra 1 kali
5. Sucralfat 3x1 per NGT
6. Alprazolam 1x0,5 mg per NGT
T. Persepsi Klien terhadap penyakitnya : Tidak Terkaji

Analisa Data
NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 DS : keluarga mengatakan pasien Keecelakaan lalu Bersihan jalan napas

post KLL 24/09/23, pasien lintas tidak efektif
terintubasi
Perdarahan subdural
DO : GCS E4, VX, M5
TTV : TD : 133/95 mmHg, Nadi : Penurunan kesadaran
109 kali/menit, RR : 32
kali/menit, Suhu : 36°C, Spo2 Reflek batuk
100% menurun
Terdengar ronchi pada paru-paru
kiri Hipersekresi jalan
Terdapat selang trakeostomi napas
sambung ke ventilator
2 DS : pasien terintubasi Pemasangan alat Resiko Infeksi
DO : GCS E4, VX, M5 invasif
TTV : TD : 133/95 mmHg, Nadi :
109, Terdapat luka post KLL pada
temporal kiri, terpasang NGT,
Terpasang kateter, terpasang
selang trakeostomi tersambung
ventilator
Leukosit : 18.940
3 DS : Pasien terintubasi Kecelakaan lalu Penurunan kapasitas
DO : CT-scan tampak perdarahan lintas adptif intakranial
intracranial dan subdural, GCS
E4, VX, M5, HGB 10,4 g/dl, Edema serebral
RBC 3,76, CRT <2 detik
 Prioritas Masalah Keperawatan
Nama pasien : Tn, s
No.reg : 004509xx
No Diagnosa Kep Tanggal Tanda Tanggal Tanda
Muncul Tangan teratasi tangan
1 Bersihan jalan napas 03/10/23
tidak efektif b.d
hipersekresi jalan
napas
2 Penurunan kapasitas 03/10/23
adaptif intrakranial
3 Resiko infeksi d.d 03/10/23
pemasangan alat-alat
invasif
 RENCENA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa no 1
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam bersihan jalan napas
meningkat
Kriteria hasil :
SLKI
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Produksi sputum menurun
2 Dispnea
3 Frekuensi napas membaik

Keterangan penilaian
1. Menurun, meningkat, memburuk
2. Cukup menurun, cukup meningkat, cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup meningkat, cukup menurun, cukup membaik
Meningkat, menurun, membaik

Intervensi keperawatan
1. Manajemen Jalan Napas (I.01011)
Tindakan:
Observasi:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan chin-lift (jawthrust jika
curiga trauma servical)
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda pada dengan forsep McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Pemantauan Respirasi (I.01014)

Tindakan:
Observasi:
 Monitor frekuensi irama, kedalam dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor AGD
 Monitor x-ray thoraks
Terapeutik:
 Atur internal pemantau respirasi sesuai kondisi