ASUHAN KEPERAWATAN

OBSERVASI VOMITUS DAN FEBRIS

DOSEN PEMBIMBING
Siti Fatimah,S.Kp.M.Pd

DI SUSUN OLEH
Evi Ndaru 1720210001

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH

FALKUTAS ILMU KESEHATAN
2022-2023

FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2022
Ruang/kelas : Tulip / 2
Diagnose : Observasi Vomitus dan Febris
Nomer register : 22101688
Tanggal masuk : 16 Oktober 2022
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. Y
Jenis klamin : Laki-laki
Usia : 38 tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln. Iskandar Muda
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) : Pribadi
Sumber informasi (pasien/keluarga) : pribadi
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : Klien mengatakan lemas, pusing, dan
menggigil
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : Diare 7x sehari, feses cair dan berlendir, demam
tinggi
 Timbulnya keluhan : (  ) mendadak bertahap( )
 Lamanya : 1hari
 Upaya mengatasi : Minum obat diapet dan paracetamol
2. Riwayat Kesehatan masalalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Klien mengatakan tidak ada alergi obat
b. Riwayat kecelakaan
Klien mengatakan tidak pernah kecelakaan
c. Riwayat dirawat di rumah sakit
Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
d. Riwayat pemakaian obat :
Klien mengatakan selama sakit 1 hari sudah mengkonsumsi obat diare (diapet)
serta paracetamol
 3. Pola Kesehatan sehari-hari
Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan Menurun, hanya ¼ porsi 3x/hari
setiap makan

Nafsu makan Menurun Makan dengan lahap

Jenis makanan Bubur, Nasi lunak Makanan siap saji
Makanan tidak di sukai Makanan yang manis Hampir semua makanan
suka
Makanan di sukai Melihat makanan tidak Hampir semua makanan
berselera suka
Makanan pantang Makanan pedas, Tidak ada
bersantan
b. minum
frkuensi minum <600ml/hari > 2000cc/ hari

nafsu minum Kurang kadang hanya 2 Normal

gelas/ hari
jenis minuman Air mineral Air mineral dll
minuman tidak di sukai Tidak ada Tidak ada
minuman di sukai Minuman manis Minuman manis
minuman pantang Tidak ada Tidak ada

eliminasi
a. BAB
Frekuensi 7x sehari 1x Sehari

Waktu Selama 24 jam Saat pagi

Warna Encer, coklat gelap Kuning aga kecoklatan
Tidak sedap
Bau Berlendir,encer Tidak sedap
Konsistensi Merasa sakit perut, Normal
Keluhan lemas, pusing Tidak ada keluhan

Pemakaian Diapet Tidak ada

Laxative/pencahar
b. BAK 8x/hari 6x/hari
Frekuensi Kuning pekat Jernih
Warna
Keluhan yang Sering BAK Normal
berhubungan dengan BAK
Personal hygiene
a. Mandi Klien tidak mandi selama 2x/ hari
Frekuensi sakit

Pemakaian sabun Tidak menggunakan Memakai sabun

sabun
b. Sikat gigi
Frekuensi
Pemakaian pasta gigi 1x sehari saat pagi 2x Sehari
Pakai Pakai
c. Keramas
Frekuensi
Pemakaian shampoo Tidak pernah 1x/hari
Tidak Pakai
Pola tidur
Lama tidur
Klien tidak bisa tidur 7-8 jam
nyenyak karena diare
Tidur siang jam 7 pagi
Kebiasaan sebelum tidur Tidur tidak teratur Tidak tidur krn bekerja
Keluhan/masalah berkaitan Tidak ada Minum kopi
dengan tidur (sulit tidur/ sering Sulit dan sering Tidak ada
bangun/ mudah bangun/ tidak kebangun karena ingin
puas bangun) BAB

Pola aktivitas
Lama kegiatan Tidak ada Bekerja
Jenis kegiatan Tidak ada 8 jam
Frekuensi kegiatan Tidak ada Bekerja
Tidak ada 8 jam

4. Data fisik
a) Keadaan umum : keadaan baik
b) Tingkat kesadaran : compos mentis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Suhu : 40,1° c
 Pernafasan : 18x/menit
 Nadi : 98 x/menit
 Tinggi badan : 174 cm
 Berat badan : 70 Kg
C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
a) Rambut :
  tidak ada ketombe dan tidak ada lesi. Bersih

b)Dahi : Lebar, Finger print ditengah frontal dehidrasi.

c)Palpebra : Tidak ada edema
d)Sclera : Tidak ikterik
e)Konjungtiva : Anemis
f)Pupil : Isokor 3mm , reflek cahaya +/+
g)Hidung : Simetris, bersih tidak ada kotoran, tidak ada cairan keluar dari
hidung, tidak ada nyri tekan sinus
h) Telinga : Bentuk telinga simetris kanan dan kiri. lubang telinga bersih,
tidak ada serumen berlebih, pendengaran berfungsi dengan baik
i) Leher : tidak ada edema, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
2) Badan
a) Thorak :
1. Jantung : bentuk dada simetris, tidak ada edema, jaringan perut, suara
jantung normal
2. Paru : Tidak ada sesak nafas, batuk dan secret. Bentuk dada simetris,
irama nafas teratur, pola nafas normal, tidak ada pernafasan cuping
hidung, otot bantu pernafasan, vocal permitus dan ekspansi paru anterior
dan posterior dada normal, perkusi sonor. Auskultasi suara nafas
vesikuler
b) Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk abdomen bulat dan datar, benjolan/ masa tidak ada pada
perut, tidak tampak bayangan pembuluh darah pada abdomen, tidak ada
luka operasi.
 Auskultasi : peristaltic 20x/menit
 Palpasi : tegang, tidak ada nyeri tekan, mass, Hepar Lien tidak ada
kelainan
 Perkusi : Ginjal tidak ada nyeri tekan, tidak ada asietas.

c) Genetelia : tidak terkaji

d) Anus : tidak ada polip
e) Ekstermitas atas dan bawah : bentuk simetris, tidak terdepat edema, tidak ada
Nyeri.

3) Data penunjang 17-10-2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hematologi
 Leukosit H 12,59 103 µl 4,4 – 11,0
 Trombosit 211 Ribu µl 150-450
 Hitung jenis
 Basophil 0,0 % 0,0-1,0
 Eusinofil 4,0 % 2,0-4,0
 Neutrophil H 84,0 % 50,0- 70,0
segmen
 Limfosit L 5,0 % 20,0-40,0
 Monosit 7,0 % 2,0-8,0
Kimia klinik
µ
SGPT (ALT) 36 l <41

4) Therapi obat
 Diapet 1x1 250mg
 Paracetamol 3x1 500mg
 ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. Y / 38 thn
Ruang : 2A / Tulip

Data Penyebab Masalah

DS Faktor psikologis (keengganan Defisit Nutrisi

-Klien mengatakan sudah BAB untuk makan)
7x sehari D.0019
-Nafsu makan dan minum juga
menurun
-Klien mengatakan lemas dan
lemah

DO
-Berat badan klien menurun
±10% sejak diare
-Diare Hebat
-Bising usus hiperaktif

DS
-Klien mengatakan 2 hari suhu
badannya naik turun dan tiba- Proses Penyakit karena infeksi Hipertermia
tiba suhunya meningkat yakni Virus
40,1° C pada malam hari D.0130
-Klien mengatakan menggigil

DO
-Suhu tubuh klien diatas nilai
normal
-Terdapat ruam merah pada
kulit pasien
TTV :
TD : 90/80 mmHG
HR : 98x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 40,1° C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi b.d factor psikologis (keengganan untuk makan) d.d Berat badan klien
menurun ±10% sejak diare, dan Bising usus hiperaktif
2. Hipertermia b.d Proses Penyakit karena infeksi Virus d.d Suhu tubuh klien diatas nilai normal
yakni 40,1° C,dan Terdapat ruam merah pada kulit pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Tn. Y / 38 thn
No. Kamar / Ruang : 2A / Tulip
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1 2 3 4
17-10- Defisit Nutrisi b.d factor Setelah dilakukan Tindakan
2022 psikologis (keengganan keperawatan dalam 3x24 jam
untuk makan) d.d Berat status nutrisi membaik
badan klien menurun (L.03030)
±10% sejak diare, dan Dengan kriteria hasil
Bising usus hiperaktif - Bising usus membaik
(D.0019) - Diare menurun
- Frekuensi makan
membaik
- Nafsu makan
membaik
- IMT membaik
- Pengetahuan tentang
pilihan makanan dan
minimun yang sehat
membaik
Rencana Tindakan Rasional
5
Manajemen status nutrisi -Membantu mengetahui status
(1.03119) nutrisi klien
Observasi -Klien dapat mengetahui
-Identifikasi status nutrisi intolerensi makanan dan
-Identifikasi makanan yang disukai kebutuhan kalori
-Identifikasi kebutuhan kalori dan - Mengetahui kebutuhan makan
jenis nutrisi dan minum klien
-Monitor asupan makanan -Mengembalikan berat badan
-Monitor berat badan pasien sperti disaat sebelum
-Monitior hasil pemeriksaan sakit
laboratorium - Mempercepat proses
penyembuhan
Terapeutik
-Lakukan oral hygien sebelum makan
-Fasilitasi menentukan pedoman diet
seperti piramida makanan
-Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai
-Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
-Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
-Berikan suplemen makanan
Edukasi
 -Anjurkan posisi duduk
-Ajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makanan
-Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
DX 2 Hipertermia b.d Proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia -Mengidentifikasi suhu tubuh
Penyakit karena infeksi keperawatan dalam 3x24 jam (1.15506) klien
Virus d.d Suhu tubuh termogulasi membaik Observasi -Memonitor suhu tubuh klien
klien diatas nilai normal (L.14134) -Identifikasi penyebab hipertermia -Mempercepat proses
yakni 40,1° C,dan Dengan kriteria hasil -Monitor suhu tubuh penyembuhan
Terdapat ruam merah - Kulit merah menurun -Monitor kadar elektrolit
pada kulit pasien - Suhu tubuh membaik -Monitor pengeluaran urine
(D.0130)n - Tekanan darah
membaik Terapeutik
-Sediakan lingkungan yang dingin
-Longgarkan atau lepaskan pakaian
-Basahi dan kipasi permukaan tubuh
-Berikan cairan oral
-Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebihan)
-Lakukan pendinginan eksternal
-Hindari pemberian anpiretik atau
aspirin

Edukasi
-Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : Tn. Y / 38 thn
No. Kamar/ Ruang : 2A / Tulip

Tanggal / Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

17-10-2022 Dx 1 Observasi -klien menghabiskan makanan dalam satu

09.00 -Mengidentifikasi status nutrisi
-Menegidentifikasi makanan yang disukai
-Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrisi
-Memonitor asupan makanan
-Memonitor berat badan
-Memonitior hasil pemeriksaan laboratorium
porsi penuh
-klien mampu melakukan diet makanan sehat
-konsistensi BAB klien sudah membaik dan
tidak berlendir
-klien mau melakukan oral hygiene

Terapeutik
-Melakukan oral hygien sebelum makan
-Memfasilitasi menentukan pedoman diet seperti piramida
makanan
-Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
-Memberikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
-Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
-Memberikan suplemen makanan

Edukasi
-menganjurkan posisi duduk
-Mengajarkan diet yang di programkan

Kolaborasi
-Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makanan
-Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Dx 2 Observasi -klien mampu minum 2L dalam sehari
-Mengidentifikasi penyebab hipertermia -suhu tubuh klien sudah kembali normal
-Memonitor suhu tubuh -Klien bersedia diberikan obat oral
-Memonitor kadar elektrolit
-Memonitor pengeluaran urine

Terapeutik
-Menyediakan lingkungan yang dingin
-Melonggarkan atau lepaskan pakaian
-Membasahi dan kipasi permukaan tubuh
-Memberikan cairan oral
-Mengganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebihan)
-Melakukan pendinginan eksternal
-Menghindari pemberian antipiretik atau aspirin

Edukasi
-Menganjurkan tirah baring

Kolaborasi
-Mengkolaborasikan pemberian cairan dan elektrolit
intravena
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. Y / 38 th

Ruangan : 2A / Tulip

Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf

Cl Mhs
20-10-2022 Dx 1 S
-klien mengatakan makan 1 porsi
-klien mengatakan sudah tidak pusing, dan lemas
-klien mengatakan sudah berlkurang BAB nya
-klien mengatakan nafsu makan dan minum nya sudah kembali
seperti saat sebelum sakit

O
-porsi makanan habis dalam satu kali makan
-bising usus sudah tidak terdengar
-BB klien sudah membaik

A
Masalah teratasi

P
Tindakan dihentikan
20-10-2022 Dx 2 S
-klien sudah tidak menggigil lagi

O
-suhu tubuh klien sudah kembali normal
-akral sudah kembali normal
-ruam merah pada kulit klien sudah menghilang

A
Masalah teratasi

P
Tindakan dihentikan