UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS DIARE

KEPERAWATAN DASAR PRAKTIK (KDP)

ANDINI SITI SA’ADAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG - BANTEN
2020
1
 Keperawatan Dasar Praktik

FORMAT DOKUMENTASI
PENGKAJIAN

Ruang Rawat : Penyakit Dalam

Tanggal Rawat :
No.Medrec :-
Tanggal Pengkajian : 25 September 2020
Diagnosa Medis : Diare
Sumber Data : Pasien dan Keluarga

A. IDENTITAS PASIEN
Nama/Inisial : Ny. R
Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawati
Agama :-
Status Marital : Belum Menikah
Suku / Bangsa : -
Alamat : Serdang, Cilegon

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama/Inisial : Tn. Y
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Serdang, Cilegon
Hubungan Dengan Pasien : Ayah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien Mengeluh Mulas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mulas. Mulas
dirasakan setelah pasien dan temannya mengkonsumsi rujak yang sangat
pedas. Mulas mulai dirasakan 2 jam setelah memakan rujak tersebut. Sore
harinya pasien langsung mengalami diare. Diare 15 kali sampai keesokan
harinya. Karena tidak berhenti juga dan pasien semakin lemah, akhirnya
pasien dibawa ke UGD dan dinyatakan harus dirawat. Saat ini diare sudah
berkurang tetapi mulasnya masih dirasakan.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh mulas. Mulas dirasakan merilit
seperti di remas-remas. Mulas hilang timbul tetapi tidak dapat diprediksi
2
 Keperawatan Dasar Praktik

waktunya. Setiap kali mulas datang biasanya sekitar 5 menit. Setiap mulas
pasien sampai berkeringat dingin menahan rasa mulas.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mempunyai riwayat gastritis kronis. Penyakit gastritis yang
dideritanya sudah mulai dirasakan sejak usianya 14 tahun. Pasien memiliki
pola makan yang tidak teratur dan senang dengan makanan pedas dan
asam. 3 tahun yang lalu pernah dirawat dengan keluhan nyeri ulu hati di RS
yang sama selama 4 hari. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

Orang tua pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti gastritis,
hipertensi, maupun penyakit jantung. Pasien anak pertama dari dua
bersaudara dan hanya pasien yang memiliki penyakit gastritis.

D. POLA AKTIVITAS SEHARI HARI

Pola Kebiasaan Sehari-
No Sebelum Sakit Saat Sakit
hari
1 Pola nutrisi :
Makan
 Frekuensi makan 3x/hari Porsi makan sering
 Nafsu makan Baik tidak habis
 Jenis makanan Nasi, lauk, sayur
 Porsi
 Keluhan Tidak nafsu makan
Minum
 Frekuensi minum -+ 2 Liter/hari -+ 2 Liter/hari
 Jenis minuman
2 Pola Eliminasi :
BAK
 Frekuensi 6x/hari 4x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Bau Khas Khas
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAB
 Frekuensi 1x/hari >3x/hari
 Warna Kuning Kuning
 Bau Khas Tidak sedap
 Konsistensi Lembek Cair
 Waktu Pagi dan sore Tidak tentu
 Keluhan Tidak ada keluhan Ada keluhan (mulas)
3 Pola Personal Hygiene :
Mandi
3
 Keperawatan Dasar Praktik

 Frekuensi 2x/hari 2x/hari

 Penggunaan sabun Sabun cair Sabun cair
Oral hygiene
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Penggunaan pasta gigi Ya Ya
Cuci rambut
 Frekuensi 2 hari/sekali 2 hari/sekali
 Penggunaan shampo Ya Ya
4 Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur 5-6 jam 5-6 jam
 Tidur siang Tidak pernah Tidak pernah
 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Compos Mentis
2. Tanda Vital
a. Suhu : 37,8°C
b. Tekanan Darah : 100/80 mmHg
c. Nadi : 88x/menit
d. Respirasi : 22x/menit
3. Kepala
a. Rambut dan kulit kepala
Rambut bersih tidak ada lesi di kulit kepala dan tidak ada nyeri tekan.
b. Mata
Mata simetris, pasien menggunakan kaca mata, lapang pandang
normal 90 derajat kanan dan kiri, kunjungtiva an anemis, tidak ada
nyeri tekan, reflek kornea dan pupil baik.
c. Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan. Pasien dapat membedakan bau.
d. Mulut dan Faring
Mulut bersih, bibir tampak kering, gigi dan gusi bersih, lidah bersih,
mampu bergerak dengan baik.
e. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak ada nyeri tekan dan benjolan.
f. Kulit dan otot wajah
Wajah tampak simetris, pasien dapat membedakan sensasi sentuhan di
wajah.
g. Leher dan bahu
Pergerakan leher normal, tidak ada pembesaran kelejar getah bening
dan tiroid, tidak ada peningkatan JPV, pasien mampu menelan dengan
baik.

4
 Keperawatan Dasar Praktik

h. Dada
Dada tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi interkosta,
tidak ada nyeri tekan. Pengembangan dada simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri sama. Auskultasi paru vesikuler dan suara jantung S1
dan S2 terdengar jelas tidak ada suara tambahan. Perkusi di daerah
paru-paru resonan, jantung redup, perkusi paru dan jantung tidak
melebar.
i. Abdomen
Abdomen tampak distensi, auskultasi bising usus 20x/menit, hasil
perkusi hipertimpani, tidak ada nyeri tekan dan pembesaran organ di
abdomen.
j. Punggung
Dada tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi interkosta,
tidak ada nyeri tekan. Pengembangan dada simetris, taktil fremitus
kanan dan kiri sama. Auskultasi paru vesikuler dan suara jantung S1
dan S2 terdengar jelas tidak ada suara tambahan. Perkusi di daerah
paru-paru resonan, jantung redup, perkusi paru dan jantung tidak
melebar.
k. Ekstremitas atas
Tangan pasien simetris tidak ada luka, terpasang infus di tangan
kanan, tidak ada tanda-tanda plebitis (aliran lancar), kekuatan otot
sama kanan dan kiri 4, pergerakan baik. Tidak ada benjolan dan nyeri
tekan, tidak ada edema, pasien bisa membedakan sensari rasa, reflek
bisep dan trisep positif, CRT <2 detik.
l. Ekstremitas bawah
Kaki pasien simetris, tidak ada luka, kekuatan otot baik 4 kanan dan
kiri, tidak nyeri tekan dan benjolan, tidak ada edema, reflek patela dan
achiles positif, CRT < 2 detik.
m. Genetalia
Tidak ada keluhan di daerah genitali. Pasien mengatakan penyebaran
rambut merata, tidak ada luka ataupun gatal dan tidak ada keluar
cairan selain air kencing.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hb : 13 gr/dL
Leukosit 12.100/uL.

G. TERAPI
Terapi cairan intravena:
- RL 20 tpm
- Cefotaxime 2 x 1 gr
Obat oral: terapi molagit 3 x 1 tablet dan oralit setiap kali BAB.

5
 Keperawatan Dasar Praktik

H. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
MAYOR Riwayat gatritis 14 tahun + Diare
DS : - konsumsi makanan yang
DO : sangat pedas
- BAB >3x/hari
- Konsistensi BAB Iritasi gastrointestinal
cair
Inflamasi usus halus
MINOR
DS : Malabsorpsi makanan dan
- Pasien mengeluh cairan
mulas dan
merasakan seperti Hiperperistaltik
di remas-remas
Percepatan kontak
DO : makanan dan air dengan
- Abdomen tampak mukosa usus
distensi
- Hasil perkusi Penyerapan makanan, air,
abdomen dan elektrolit terganggu
hipertimpani
- Auskultasi bising Diare
usus 20x/menit
MAYOR Diare Risiko Hipovolemia
DS : -
DO : Output cairan dan elektrolit
- Tekanan darah berlebihan
100/80 mmHg
- Bibir tampak Risiko Hipovolemia
kering
6
 Keperawatan Dasar Praktik

- Frekuensi urin
menurun menjadi
4x/hari dari
6x/hari

MINOR
DS : -
DO :
- Suhu tubuh
37,8°C
MAYOR Diare Defisit Nutrisi
DS : -
DO : Sering defekasi

MINOR Intake tidak adekuat

DS :
- Pasien Defisit Nutrisi
mengatakan tidak
nafsu makan
- Pasien
mengatakan porsi
makan sering
tidak habis
- Pasien mengeluh
mulas dan
merasakan seperti
di remas-remas

DO :

7
 Keperawatan Dasar Praktik

- Auskultasi bising
usus 20x/menit
- Bibir tampak
kering
- BAB >3x/hari dan
konsistensi BAB
cair (diare)

I. PRIORITAS MASALAH
1. Diare b.d penyerapan makanan, air, dan elektrolit terganggu d.o pasien
mengeluh mulas dan merasakan seperti di remas-remas, BAB >3x/hari,
konsistensi BAB cair, abdomen tampak distensi, hasil perkusi abdomen
hipertimpani dan auskultasi bising usus 20x/menit.
2. Risiko Hipovolemia dibuktikan dengan output cairan dan elektrolit
berlebihan d.o tekanan darah 100/80 mmHg, bibir tampak kering,
frekuensi urin menurun menjadi 4x/hari dari 6x/hari, suhu tubuh 37,8°C.
3. Defisit nutrisi b.d intake tidak adekuat d.o pasien mengatakan tidak nafsu
makan, pasien mengatakan porsi makan sering tidak habis, pasien
mengeluh mulas dan merasakan seperti di remas-remas, auskultasi bising
usus 20x/menit, bibir tampak kering, BAB >3x/hari dan konsistensi BAB
cair (diare).

J. RENCANA KEPERAWATAN

8
 Keperawatan Dasar Praktik

Diagnosis
N OUTCOME INTERVENSI
Keperawatan
O (SLKI) (SIKI)
(SDKI)
1. Diare Setelah dilakukan askep Manajemen Diare
selama 3x24 maka
eliminasi fekal membaik, Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab
- Kontrol pengeluaran diare
feses meningkat - Identifikasi riwyat
- Distensi abdomen pemberian makanan
menurun - Monitor warna,
- Nyeri abdomen volume, frekuensi, dan
menurun konsistensi tinja
- Konsistensi feses - Monitor tanda dan
membaik gejala hypovolemia
- Frekuensi defekasi (takikardia, nadi teraba
membaik lemah, TD dan turgor
- Peristaltik usus kulit turun, mukosa
membaik mulut kering, CRT
melambat, BB
menurun)
- Monitor jumlah
pengeluaran diare
- Monitor keamanan
penyiapan makanan
Terapeutik
- Berikan asupan cairan
oral (mis. Oralit)
- Pasang jalur intravena
- Berikan cairan
intravena (mis. Ringer
laktat)
Edukasi
- Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap
- Anjurkan menghindari
makanan pembentuk
gas, pedas, dan
mengandung laktosa
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
obat antimortilitas (mis.
Loperamide)
2. Risiko Setelah dilakukan askep Pemantauan Cairan
9
 Keperawatan Dasar Praktik

Hipovolemia selama 3x24 maka status

cairan membaik, dengan Observasi
kriteria hasil: - Monitor tekanan darah
- Tekanan darah - Monitor jumlah, warna
membaik dan berat jenis urin
- Membran mukosa - Monitor intake dan
membaik output cairan
- Intake cairan - Identifikasi tanda-tanda
membaik hipovolemia (misalnya
- Suhu tubuh membaik frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba
lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit
menurun, membran
mukosa kering, volume
urine menurun,
hematokrit meningkat,
haus, lemah,
konsentrasi urin
meningkat,berat badan
menurun dalam waktu
singkat)
- Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia (misalnya
dispnea, edema perifer,
edema anasarka, JVP
dan CVP meningkat,
refleks hepatojugular
positif, BB menurun
dalam waktu singkat)
Terapeutik
- Atur interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan Jika perlu

3. Defisit Setelah dilakukan askep Manajemen Nutrisi

Nutrisi selama 3x24 maka status
10
 Keperawatan Dasar Praktik

nutrisi membaik, dengan Observasi

kriteria hasil: - Identifikasi status
- Porsi makan yang nutrisi
dihabiskan - Identifikasi kebutuhan
meningkat kalori dan jenis nutrien
- Pengetahuan tentang - Monitor asupan
pilihan makanan makanan
yang sehat - Monitor berat badan
- Diare menurun - Monitor hasil
- Frekuensi makan pemeriksaan
membaik laboratorium
- Nafsu makan Terapeutik
membaik - Fasilitasi menentukan
- Membran mukosa pedoman diet
membaik (misalnya piramida
makanan)
- Sajikan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
- Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan suplemen
makanan Jika perlu
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
jika mampu
- Anjurkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum
makan (misalnya
pereda nyeri) jika
perlu
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu

11