A. PENGKAJIAN AWAL
Identitas Klien
Identitas klien : Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, alamat, dan nomor register.
1 Nama klien : Ny. SR
2 Umur klien : 25 tahun 4 bulan (3-07-1979)
3 Jenis kelamin : Perempuan
4 Nama suami : Tn. Wahyunta
5 Umur suami : 29 tahun
6 Alamat : Pasaman barat
7 Status perkawinan : Kawin
8 Agama : Islam
9 Suku : Jawa
10 Pendidikan : SLTP
11 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
12 Diagnosa medik : Post partum hari ke-0
13 No. RM : 00986926
5 Pemeriksaan Fisik
a Kesadaran : composmentis
b Keadaan Umum : Lemah
c Tanda-Tanda Vital :
TD : 140/90 mmHg
Suhu : 36.5 0C
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 65 kg
4 Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 L : 13,5-18 g/dl
P : 11,5-16,5 g/dl
Leukosit 14.600 4000-11000/cmm
Trombosit 392.000 150.000-
450.000/cmm
PCV 36% L : 40-45 %
P : 35-47 %
HbsAg (-) negatif
Albumin urine + (+1)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pembatasan gerak sekunder
terhadap nyeri.
3 Gangguan pada istirahat tidur akibat nyeri karena kontraksi uterus
4 P2002 Post Partum 4 Jam dengan Eklampsia
D. RENCANA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan : Nyeri berkurang / hilang.
Kriteria hasil : Tampak rileks dan dapat tidur dengan tepat.
Intervensi :
Kaji skala nyeri, lokasi, karakteristik dan laporkan perubahan nyeri
dengan tepat.
Alihkan pikiran klien dengan hal-hal yang klien senangi seperti
bercerita tentang anaknya.
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian analgetika
Rasional :
Mengetahui sejauh mana nyeri yang dirasakan klien guna untuk
menentuka intervensi selanjutnya
Posisi semi fowler dapat merelaksasikan otot-otot sehingga sensasi
nyeri dapat berkurang
Bercerita tentang anaknya dapat sebagai pengalihan atas rasa nyeri.
Analgetik dapat mengurangi rasa nyeri
E. IMPLEMENTASI
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
1. Melakukan bina Klien menanggapi
hubungan saling percaya. dengan baik.
Menjelaskan pada
keluarga jika ibu Keluarga khawatir
10. mengalami kejang dan namun dapat menerima
butuh penaganan dan
pemantauan yang ketat.
Memasang pagar
penghadang untuk Pagar telah terpasang
13. menghindari resiko
pasien terjatuh
No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
.
Melakukan evaluasi
15. Pasien sudah tidak
keberhasilan dari
mengalami kejang
tindakan dan penanganan
kejang yang telah
dilakukan
F. EVALUASI
1 Catatan Perkembangan 1
S : Ibu mengatakan sudah lega dengan kelahiran bayinya dan ibu
merasa lemas dan masih sedikit pusing.
O :
k/u : lemah
TD : 140/90 mmHg S : 36,40 C
N : 80x/menit RR : 20x/menit
TFU : 2 jari bawah pusat
Uc : keras
Fluxus: ±50 cc
Lokhea : Rubra
DC : 200 cc
A : P2002 post partum 6 jam dengan Post Eklampsia
P : --Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
--Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi :
a. Infus 2 jalur terpasang lancar
b. Injeksi Ceftriaxone 1,0 g
--Berikan HE tentang :
a. Tanda bahaya nifas
b. Nutrisi
c. Istirahat dan mobilisasi
2 Catatan Perkembangan 2
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik namun masih
sedikit lemas
O : - k/u : cukup
- TD : 140/90 mmHg S : 36,80 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus : DBN
- Lokhea : Rubra
-DC : 300 cc
A : P2002 post partum Hari ke 1 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan diganti D5 10% drip Oksitosin 1 ampul 20 tpm.
b. Injeksi Ceftriaxone 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac
d. Injeksi Asam Traneksamat
e Gastrul per rectal 3 tab
f. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
3 Catatan Perkembangan 3
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan masih sedikit
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 130/90 mmHg S : 36,80 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
-DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 2 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi
a. Aff infus kiri, Infus kanan diganti RL drip oksitosin 20 tpm.
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
-Pemberian oral
a. Nifedipin 3 x 10 mg
b. Asmef 3 x 500 mg
c. Metherinal 3 x 1
d. Dekstral 3x1
e. SF 2x1
4 Catatan Perkembangan 4
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan sudah tidak
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 120/90 mmHg S : 36,50 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
- DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 3 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan terpasang D5 10% 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
d. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
- Metherinal 3 x 1
- Dekstral 3x1
- SF 2x1
5 Catatan Perkembangan 5
S : Ibu mengatakan keadaanya sudah agak baik dan sudah tidak
lemas
O : -k/u : cukup
- TD : 120/90 mmHg S : 36,50 C
-N : 80x/menit RR : 20x/menit
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Uc : keras
- Fluxus: DBN
- Lokhea : Rubra
- DC : 400 cc
A : P2002 post partum Hari ke 3 dengan Post Eklampsia
P : -Lakukan Observasi keadaan umum, TTV, perdarahan dan TFU.
-Lakukan Kolaborasi dengan dr. SpOG dalam pemeberian terapi:
a. Infus kanan terpasang D5 10% 20 tpm
b. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 1,0 gr
c. Injeksi Ketorolac 3 x 1
d. Pemberian oral
-Nifedipin 3 x 10 mg
- Asmef 3 x 500 mg
- Metherinal 3 x 1
- Dekstral 3x1
- SF 2x1
Tahapan evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir kegiatan dari proses
keperawatan, sejauh mana perawat menilai hasil tindakan yang dilakukan.
Informasi yang diperoleh dari keadaan klien setelah memperoleh asuhan
keperawatan dicatat dengan jelas, agar dapat di evaluasi sesuai dengan tujuan
yang telah ditetapkan.
1 Perhatikan masalah apa yang terjadi pada klien.
2 Pantau sejauh mana kenyamanan klien.