BAB II

Tinjauan Teoritis
A. Definisi
Otitis media adalah infeksi Saluran telinga meliputi, infeksi saluran telinga
luar (otitis eksternal), sluran telinga tengah (otitis media). Otitis media, suatu
inflamasi telinga tengah berhubungan dengan efusi telinga tengah, yang merupakan
penumpukan cairan di telinga tengah. (Rahajoe, 2007)
Otitis media adalah peradangan akut atau seluruh pericilium telinga tengah.
Saat bakteri melalui saluran eustachius, bakteri bisa menyebabkan infeksi saluran
tersebut. Sehingga terjadilah pembengkakan di sekitar saluran, mengakibatkan
tersumbatnya saluran. (Mansjoer, 2001, 76)
B. Etiologi
Otitis media (OM) sering terjadi setelah infeksi saluran nafas atas (ISPA) olwh
bakteri atau virus yang menyebabkan peradangan di mukosa, gangguan drainase
telinga tengah dan menyebabkan penumpukan cairan steril. Bakteri atau virus masuk
ke telinga tengah melalui estachius, yang menyebabkan infeksi telinga tengah. Kuman
penyebab utama otitis media akut adalah bakteri piogenik seperti streptococcus
hemolitikus, stapilococcus aerus, diplococcus pneumokukus. Selain itu kadang
ditemukan juga hemofilus ifluens sering ditemukan pada anak 5 tahun, eschericia coli,
streptococcus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas aurugenos. (Efiaty,
2007)
C. Manisfestasi klinis
1. Otitis Media Akut
Gejala otitis media dapat bervariasi menurut beratnya infeksi dan bisa sangat ringan
dan sementara atau sangat berat. Keadaan ini biasanya unilateral pada orang dewasa.
Membrane tymphani merah, sering menggelembung tanpa tonjolan tulang yang dapat
dilihat, tidak bergerak pada otoskopi pneumatic ( pemberian tekanan positif atau
negative pada telinga tengah dengan insulator balon yang dikaitkan ke otoskop ),
dapat mengalami perforasi.
a. Otorrhea, bila terjadi rupture membrane tymphani
b. Keluhan nyeri telinga ( otalgia )
c. Demam
d. Anoreksia
e. Limfadenopati servikal anterior
Stadium Otitis Media Akut
Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium
yaitu:
1) Stadium oklusi tuba eustakhius
Adanya gambaran retraksi akibat terjadinya tekanan negative di dalam tekanan
tengah, karena adanya absorbs udara. Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak
dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan Otitis Media Serosa yang
disebabkan oleh virus atau alergi.
2) Stadium hiperemesis (stadium presupurasi)
Stadium ini tampak pembuluh daerah yang melebar di membrane timpani atau
seluruh membrane timpani tampak hiperemesis serta edema. Secret yang telah
terbentuk mungkin masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.
3) Stadium supurasi
Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel
superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani,
menyebabkan membrane timpani menonjol kea rah liang telinga luar. Pada
keadaan ini pasien tampak sakit, suhu meningkat, rasa nyeri di telinga bertambah
hebat. Apabila tekanan nanah di cavum timpani tidak berkurang, maka terjadi
ischemia akibat tekanan pada kapiler dan timbulnya trombophlebitis pada vena
kecil dan nekrosis mukosa, dan submukosa. Nekrosis terlihat sebagai daerah yang
lebih lembek dan berwarna kekuningan dan di tempat ini akan terjadi ruptur.
4) Stadium perforasi
Akibat terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi kuman yang tinggi,
maka dapat terjadi ruptur membran timpani dan nanah keluar mengalir dari telinga
tengah ke liang telinga luar, pada keadaan ini anak yang tadinya gelisah menjadi
tenang, suhu badan turun dan anak tidur nyenyak. Keadaan ini disebut Otitis
Media Akut Stadium Perforasi.
5) Stadium resolusi
Bila membran timpani utuh maka perlahan-lahan akan normal kembali, bila sudah
perforasi maka secret akan berkurang dan akhirnya kering. Bila daya tahanm
tubuh baik atau virulensi kuman reda, maka resolusi dapat terjadi, walaupun tanpa
pengobatan.

2. Otitis Media Serosa

Pasien mungkin mengeluh kehilangan pendengaran, rasa penuh atau gatal dalam
telinga atau perasaan bendungan, atau bahkan suara letup atau berderik, yang terjadi
ketika tuba eustachii berusaha membuka. Membrane tymphani tampak kusam (warna
kuning redup sampai abu-abu pada otoskopi pneumatik, dan dapat terlihat gelembung
udara dalam telinga tengah. Audiogram biasanya menunjukkan adanya kehilangan
pendengaran konduktif.

3. Otitis Media Kronik

Gejala dapat minimal, dengan berbagai derajat kehilangan pendengaran dan terdapat
otorrhea intermitten atau persisten yang berbau busuk. Biasanya tidak ada nyeri
kecuali pada kasus mastoiditis akut, dimana daerah post aurikuler menjadi nyeri tekan
dan bahkan merah dan edema. Kolesteatoma, sendiri biasanya tidak menyebabkan
nyeri. Evaluasi otoskopik membrane timpani memperlihatkan adanya perforasi, dan
kolesteatoma dapat terlihat sebagai masa putih di belakang membrane timpani atau
keluar ke kanalis eksterna melalui lubang perforasi. Kolesteatoma dapat juga tidak
terlihat pada pemeriksaan oleh ahli otoskopi. Hasil audiometric pada kasus
kolesteatoma sering memperlihatkan kehilangan pendengaran konduktif atau
campuran.
 Komplikasi yang terjadi :
1). Sukar menyembuh
2). Cepat kambuh kembali setelah nyeri telingaa berkurang
3). Ketulian sementara atau menetap
4). Penyebaran infeksi ke struktur sekitarnya yang menyebabkan mastoiditis akut,
kelumpuhan saraf facialis, komplikasi intracranial(meningitis, abses otak), thrombosis
sinus lateralis.

D. Klasifikasi
Menurut Djafar ZA, Helmi dan Restuti RD dalam Noverta (2013) Tanda dan gejala
pada OMA bergantung pada stadium penyakit pasien, dimana pada umumnya OMA
memiliki lima stadium, antara lain :
1. Stadium oklusi tuba Eustachius
Stadium ini ditandai dengan adanya gambaran retraksi membran timpani akibat
adanya tekanan negatif didalam telinga tengah yang terjadi karena absorpsi udara.
Membran timpani kadang tampak normal atau berwarna keruh pucat.

2. Stadium hiperemis ( stadium pre-supurasi)

Pada stadium ini dapat dilihat adanya pelebaran pembuluh darah pada membran
timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemis disertai edema.
3. Stadium supuratif
Terjadinya edema yang hebat pada mukosa telinga tengah, hancurnya sel epitel
superfisial, dan telah terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani sehingga
menyebabkan penonjolan (bulging) membran timpani ke arah liang telinga luar
merupakan tanda yang dapat ditemukan pada stadium supuratif ini. Pada keadaan ini
pasien tampak sangat sakit, terjadi peningkatan suhu dan nadi, serta adanya nyeri
telinga yang dirasakan bertambah berat.

4. Stadium perforasi
Pada stadium ini terjadi ruptur membran timpani sehingga nanah yang berada di
dalam kavum timpani mengalir ke liang telinga luar. Pasien tampak lebih tenang dari
sebelumnya dan terjadi penurunan suhu.

5. Stadium resolusi
Pada stadium ini membran timpani yang perforasi dapat kembali normal secara
perlahan-lahan tanpa pengobatan jika daya tahan tubuh pasien baik atau virulensi
kuman rendah.
E. Pathways

F. Pemeriksaan diagnostik
1. Otoscope untuk melihat keadaan telinga luar
2. Timpanogram untuk mengukur kesesuaian daan kekakuan membran timpani
3. Kultur dan uji sensitifitas, dilakukan bila dilakukan timpanosensitesis
(aspirasi jarum dari telinga tengah melalui membran timpani)
G. Penatalaksanaan
a. Medis (Farmakologi)
1. Pengobatan Lokal
Diberikan antibiotik tetes telinga. Pemberian antibiotik tetes telinga tidak ada
gunanya bila masih ada otore yang produktif. Oleh karena itu pemberian
antibiotik local dianjurkan setelah dilakukan toilet local. Harus diterangkan
terlebih dahulu cara pemakaian H2O2 3% ke dalam telinga yang sakit
kemudian bersihkan dengan kapas lidi baru, setelah itu masukkan antibiotik
tetes telinga dengan cara kepala dimiringkan dan tragus ditekan tekan supaya
obat tetes masuk ke dalam
2. Antibiotika yang adekuat oral atau parenteral. Ini diberikan apabila ada
eksaserbasi akut yang didahului oleh infeksi hidung atau faring
b. Keperawatan
1. OMK Benigna :
a. Konservatif
Pembersihan secret di liang telinga (toilet local, “drainage”) merupakan hal yang
penting untuk pengobatan ottitis media kronik.
Ada beberapa cara untuk membersihkan secret :
a) Dengan menggunakan kapas lidi. Tindakan ini dianjurkan sesering-
seringnya dila ada otore. Dapat diajarkan kepada penderita atau orang tua
penderita.
b) Displacement methode” dapat dengan menggunakan larutan hydrogen
peroksida (H2O2) 3%, karena adanya gas O2 yang ditimbulkan
c) Bila mungkin secret dihisap secara hati-hati dengan menggunakan jarum
kecil plastik, misalnya jarum BWG no. 16 dan 18 yang ujungnya diberi
kateter nelaton yang kecil atau karet pentil.

b. Operatif :

Tindakan operatif dilakukan bila terdapat fokal infeksi yang mungkin

dijumpai seperti tonsillitis kronik, sinusitis dan lain-lain.

Jenis-jenis Tindakan Operatif :

1) Miringoplasty atau Timpanopalsty

 Operasi ini dianjurkan apabila

 Infeksi sudah tenang
 Tidak ada komplikasi
 Sekret tidak produktif lagi dalam waktu lama (1-3 bulan)
 Tidak terdapat tuli saraf yang berat
 2) Mastoidektomi

2. OMK Maligna :

Umumnya dilakukan pembedahan yaitu mastoidektomi radikal. Bila ada

komplikasi abses retroaurikuler dan penderita jauh dari rumah sakit, maka
harus dilakukan insisi sementara untuk drainage.

H. Pengkajian keperawatan
a. Keluhan utama
Biasanya mengeluh nyeri kepala, sinus, tenggorokan.
b. Riwayat kesehatan sekarang
c. Riwayat kesehatan sebelumnya
- Pasien pernah menderita penyakit akut dan perdarahan hidung atau trauma
- Pernah mempunyai riwayat penyakit THT
- Pernah menderita sakit gigi geraham
d. Riwayat keluarga
Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang lalu yang mungkin ada
hubungannya dengan penyakit klien sekarang.
e. Riwayat psikososialspiritual
a. Intrapersonal : perasaan yang dirasakan klien (cemas atau sedih)
b. Interpersonal : hubungan dengan orang lain.
f. Pemfis persistem
a. Status kesehatan umum : keadaan umum, tanda vital, kesadaran.
b. Pemeriksaan fisik data focus hidung : nyeri tekan pada sinus, rinuskopi
(mukosa merah dan bengkak).
Data subyektif :
1) Observasi nafas :
a. Riwayat bernafas melalui mulut, kapan, onset, frekwensinya
b. Riwayat pembedahan hidung atau trauma
c. Penggunaan obat tetes atau semprot hidung : jenis, jumlah, frekwensinya,
lamanya.
2) Sekret hidung :
a. Warna, jumlah, konsistensi secret
b. Epistaksis
c. Ada tidaknya krusta atau nyeri hidung.
3) Riwayat Sinusitis :
a. Nyeri kepala, lokasi dan beratnya
b. Hubungan sinusitis dengan musim atau cuaca.
4) Gangguan umum lainnya : Kelemahan
Data Obyektif
1) Demam, drainage ada : Serous, Mukppurulen, Purulen
2) Polip mungkin timbul dan biasanya terjadi bilateral pada hidung dan
Pucat, Odema keluar dari hidung atau sinus yang mengalami radang
mukosa
 3) Kemerahan dan Odema membran mukosa
I. Analisa data

No Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : - Terpapar patogen Resiko cidera
Do :-

Ketidakamanan
transportasi

Disfungsi autoimun

Kegagalan mekanisme
pertahanan tubuh

Resiko cidera

2 Gejala dan tanda mayor Agen pencedera fiologis ( Nyeri akut

Ds : - mengeluh nyeri inflamsi )
Do : - tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah Prosedur oprasi
- Frekuisi nadi
meningkat
Nyeri akut
Gejala dan tanda minor
Ds : -
Do : - TD meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan
berubah
- Proses berfikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis
3 Gangguan dan tanda Perubahan fungsi tubuh Gangguan citra tubuh
mayor
Ds : - mengukapkan
kecactan/kehilangan Efek tindakan atau
bagian tubuh pengobatan

Do : - kehilangan bagian
tubuh Gangguan citra tubuh
- Fungsi/struktur
tubuh
 berubah/hilang

Gangguan dan tanda

minor
Ds : - tidak mau
mengukapkan
kecacatan /kehilangan
bagian tubuh
- Mengukapkan
perasaan negatif
tentang perubahan
tubuh
- Mengukapkan
kekhawatiran pada
penolakan/reaksi
orang
- Mengukapkan
perubahan gaya
hidup
Do : -
menyembunyikan
/menunjukan bagian
tubuh secara berlebihan
- Menghidari
melihat dan
menyetuh bagian
tubuh
- Fokus berlebihan
pada perubahan
tubuh
- Respon non verbal
pada perubahan
dan persepsi tubuh
- Fokus pada
penampilan dan
kekuatan masa
lalu
- Hubungan soaial
berubah
4 Gejala dan tanda mayor Hipoksia serebral Gangguan persepsi
Ds : - mendengar suara sensori
bisikan atau bayangan
- Merasa sesutau Gangguan penglihatan
melalui indera
perabaan,
penciuman, atau Gangguan persepsi
pengecapan sensori
Do : - Distori sensori
- Respons tidak
sesuai
 - Bersikap seoalah
melihat,
medengar,
mengecap,
meraba, atau
mencium sesuatu

Gejala dan tanda minor

Ds : - menyediri
- Melamun
- Konsentrasi buruk
- Diosrientasi
waktu, tempat,
orang atau situasi
- Curiga
- Melihat ke satu
arah
- Mondar mandir
- Bicara sendiri
5 Ds : - Peningkatan paparan Resiko infeksi
Do : - organisme patogen
lingkungkan

Ketidak adekuatan
pertahanan sekunder
( renpon supresi inflamasi
)

Reiko infeksi
6 Gejala dan tanda mayor Gangguan fungsi Defisit pengetahuan
Ds : - menanyakan kognitif
masalah yang dihadapi
Do : - menunjukan
perilaku tidak sesuai Kurang terpapar
anjuran informasi
- Menujukna
persepsi yang
keliru terhadap Defisit pengetahuan
masalah
- Menunjukan
persepsi yang
keliru terhadap
masalah

Gejala dan tanda minor

Ds : -
Do : - menjlani
pemeriksaan yang tidak
 tepat
- Menunukan
perilaku
berlebihan

J. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d proses inflamasi ( pembengkakan ) d.d
Gejala dan tanda mayor
Ds : - mengeluh nyeri
Do : - tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
- Frekuisi nadi meningkat

Gejala dan tanda minor

Ds : -
Do : - TD meningkat
- Pola nafas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berfikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis
2. Resiko cidera b.d disfungsi auto imun d.d
Ds : -
Do :-

3. Resiko infeksi b.d respon inflamasi d.d

Ds : -
Do : -
4. Gannguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh d.d
Gangguan dan tanda mayor
Ds : - mengukapkan kecactan/kehilangan bagian tubuh

Do : - kehilangan bagian tubuh

- Fungsi/struktur tubuh berubah/hilang

Gangguan dan tanda minor

Ds : - tidak mau mengukapkan kecacatan /kehilangan bagian tubuh
- Mengukapkan perasaan negatif tentang perubahan tubuh
- Mengukapkan kekhawatiran pada penolakan/reaksi orang
- Mengukapkan perubahan gaya hidup
Do : - menyembunyikan /menunjukan bagian tubuh secara berlebihan
- Menghidari melihat dan menyetuh bagian tubuh
 - Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
- Respon non verbal pada perubahan dan persepsi tubuh
- Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu
- Hubungan soaial berubah
5. Gangguan persepsi sensori b.d gangguan penglihatan d.d
Gejala dan tanda mayor
Ds : - mendengar suara bisikan atau bayangan
- Merasa sesutau melalui indera perabaan, penciuman, atau pengecapan
Do : - Distori sensori
- Respons tidak sesuai
- Bersikap seoalah melihat, medengar, mengecap, meraba, atau mencium
sesuatu

Gejala dan tanda minor

Ds : - menyediri
- Melamun
- Konsentrasi buruk
- Diosrientasi waktu, tempat, orang atau situasi
- Curiga
- Melihat ke satu arah
- Mondar mandir
- Bicara sendiri
6. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d
Gejala dan tanda mayor
Ds : - menanyakan masalah yang dihadapi
Do : - menunjukan perilaku tidak sesuai anjuran
- Menujukna persepsi yang keliru terhadap masalah
- Menunjukan persepsi yang keliru terhadap masalah

Gejala dan tanda minor

Ds : -
Do : - menjlani pemeriksaan yang tidak tepat
- Menunukan perilaku berlebihan
K. Rerencanaan keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b.d proses Tupan : Observasi Observasi
inflamasi Setelah dilakukan - identifikasi lokasi, karakteristik, - untuk mengidentifikasi lokasi,
(pembengkakan ) d.d tindakan keperawatan durasi frekuensi, kualitas, intensitas karakteristik, durasi frekuensi,
Gejala dan tanda selama 3x24 jam nyeri kualitas, intensitas nyeri
mayor diharapkan masalah nyeri - identifikasi skala nyeri - untuk mengidentifikasi skala nyeri
Ds : - mengeluh nyeri akut teratasi - identifikasi factor yang - untuk mengidentifikasi factor
Do : memperberat dan memperingan yang memperberat dan
- tampak meringis Tupen : nyeri memperingan nyeri
-Bersikap protektif Setelah dilakukan - identifikasi pengetahuan dan - untuk mengidentifikasi
-Gelisah tindakan keperawatan keyakinan tentang nyeri pengetahuan dan keyakinan tentang
-Frekuisi nadi selama 1x24 jam - identifikasi pengaruh budaya nyeri
meningkat diharapkan proses terhadap respon nyeri - untuk mengidentifikasi pengaruh
inflamasi teratasi - identifikasi pengaruh nyeri pada budaya terhadap respon nyeri
dengan kriteria hasil : kualitas hidup - untuk mengidentifikasi pengaruh
- tidak mengeluh nyeri - monitor efek samping penggunaan nyeri pada kualitas hidup
- tidak meringis analgetik - untuk memonitor efek samping
- Bersikap normal kembali penggunaan analgetik
- tidak Gelisah Terapeutik
- Frekuisi nadi normal - berikan Teknik non farmakologis Terapeutik
kembai (60-100x/menit) untuk mengirangi rasa nyeri - agar dapat memberikan Teknik
- control lingkungan yang non farmakologis untuk mengirangi
memperberat rasa nyeri (mis.suhu rasa nyeri yang tepat
ruangan, pencahayaan dan - agar dapat mengontrol lingkungan
kebisingan) yang memperberat rasa nyeri
- fasilitasi istirahat dan tidur (mis.suhu ruangan, pencahayaan
- pertimbangkan jenis dan sumber dan kebisingan)
nyeri dalam pemilihan strategi - untuk memfasilitasi istirahat dan
meredakan nyeri tidur pasien dengan baik
 - - untuk mengetahui jenis dan
Edukasi
- jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan nyeri
- anjurkan memonitor nyeri secarea
mandiri
- anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- anjurkan Teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
2 Resiko cidera b.d Tupan : Observasi
disfungsi auto imun d.d Setelah dilakukan - identifikasi area lingkungan yang
Ds : - tindakan keperawatan berpotensi menyebabkan cedera
Do :- selama 3x24 jam - identifikasi obata yang berpotensi
diharapkan masalah resiko meyebabkan cedera
cedera tidak terjadi
Terapetik
Tupen : - sediakan pencahayaan yang
Setelah dilakukan memadai
tindakan keperawatan - sosialisasikan pasien dan keluarga
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
-
Edukasi
- agar klien dan keluarga
mengetahui penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- agar klien dan keluarga
mengetahui strategi meredakan
nyeri
- agar klien dan keluarga dapat
memonitor nyeri secarea mandiri
- agar klien dan keluarga dapat
menggunakan analgetik secara tepat
- agar klien dan keluarga dapat
Teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- agar pelaksanaan keperawatan
berjalan sesuai prosedure
Observasi
- untuk mengidentifikasi area
lingkungan yang berpotensi
menyebabkan cedera
- untuk mengidentifikasi obata yang
berpotensi meyebabkan cedera
Terapetik
- agar disediakan pencahayaan yang
memadai bagi pasien
 selama 1x24 jam dengan lingkungan ruang rawat
diharapkan disfungsi (mis.penggunaan telepon, tempat
autoimun teratasi tidur, penerangan ruangan dan
dengan kriteria hasil : lokasi kamar mandi)
- tidak ada tanda tanda - pertahankan posisi tempat tidur
infeksi diposisi terendah saat digunakan
-diskusikan mengenai latihan fisik
dan terapi fisik yang diperlukan
- diskusikan Bersama anggota
keluarga yang dapat mendampingi
pasien
- tingkatkan frekuaensi observasi
dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan
Edukasi
- anjurkan berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
3 Resiko infeksi b.d Tupan : Observasi
respon inflamasi d.d Setelah dilakukan - monitor tanda dan gejala infeksi
Ds : - tindakan keperawatan local dan sistemik
Do : - selama 3x24 jam
diharapkan masalah resiko Terapeutik
infeksi tidak terjadi - batasi jumlah pengunjung
- berikan perawatan kulit pada area
Tupen : edema
Setelah dilakukan - cuci tangan sebelum dan sesudah
- agar pasien dan keluarga dapat
mengetahui dengan lingkungan
ruang rawat (mis.penggunaan
telepon, tempat tidur, penerangan
ruangan dan lokasi kamar mandi)
- untuk mempertahankan posisi
tempat tidur diposisi terendah saat
digunakan agar paien nyaman
- agar keluarga dan pasien
mengetahui mengenai latihan fisik
dan terapi fisik yang diperlukan
-agar anggota keluarga yang dapat
mendampingi pasien siap siaga
mendampingi
- untuk meningkatkan frekuaensi
observasi dan pengawasan pasien,
sesuai kebutuhan
Edukasi
- agar pasien berganti posisi secara
perlahan dan duduk selama
beberapa menit sebelum berdiri
supaya tidak terjadi kelelahan
Observasi
- untuk memonitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik pada
pasien
Terapeutik
- untuk membatasi jumlah
pengunjung supaya mengurangi
kebisingan
 tindakan keperawatan kontak dengan pasien dan
selama 1x24 jam lingkungan pasien
diharapkan respon - pertahankan Teknik aseptic pada
inflamasi teratasi pasien beresiko tinggi
dengan kriteria hasil :
- tidak ada tanda tanda Edukasi
infeksi - jelaskan tanda dan gejala infeksi
- ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
- ajarkan etika batuk
- anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
- anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian imunisasi
- untuk memberikan perawatan
kulit pada area edema
- agar mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien supaya
menghindari penularan bakteri
- untuk mempertahankan Teknik
aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- agar pasien dapat mengetahui
tanda dan gejala infeksi
- agar pasien dapat mengetahui
cara mencuci tangan dengan benar
- agar pasien dapat mengetahui
etika batuk
- agar pasien dapat meningkatkan
asupan nutrisi
- agar pasien dapat meningkatkan
asupan cairan

Kolaborasi
- untuk berkolaborasi dalam
pemberian imunisasi
4 Gannguan citra tubuh Tupan : Observasi Observasi
b.d perubahan fungsi Setelah dilakukan - identifikasi harapan citra tubuh - untuk mengidentifikasi harapan
tubuh d.d tindakan keperawatan berdasarkan tahapan perkembangan citra tubuh berdasarkan tahapan
Gangguan dan tanda selama 3x24 jam - identifiksi budaya, agama, jenis perkembangan
mayor diharapkan masalah kelamin, dan umur terkait citra - untuk mengidentifiksi budaya,
Ds : - mengukapkan gangguan citra tubuh tubuh agama, jenis kelamin, dan umur
kecactan/kehilangan teratasi - identifikasi perubahan citra tubuh terkait citra tubuh
bagian tubuh yang mengakibatkan isolasi social - untuk mengidentifikasi perubahan
 Tupen : - monitor frekuensi pernyataan citra tubuh yang mengakibatkan
Do : - kehilangan Setelah dilakukan kritik terhadap diri sendiri isolasi social
bagian tubuh tindakan keperawatan - Monitor apakah pasien bisa - untuk memonitor frekuensi
- Fungsi/struktur selama 1x24 jam melihat bagian tubuh yang berubah pernyataan kritik terhadap diri
tubuh berubah/hilang diharapkan perubahan sendiri
fungsi tubuh teratasi Terapetik - untuk memonitor apakah pasien
Gangguan dan tanda dengan kriteria hasil : - diskusikan perubahan tubuh dan bisa melihat bagian tubuh yang
minor - tidak lagi mengukapkan perubahan fungsinya berubah
Ds : - tidak mau kecacatan/kehilangan - diskusikan perbedaan penampilan
mengukapkan bagian tubuh fisik terhadap harga diri Terapetik
kecacatan /kehilangan - tidak kehilangan bagian - diskusikan kondisi stress yang - agar pasien dapat mengetahui
bagian tubuh tubuh mempengaruhi citra tubuh perubahan tubuh dan perubahan
- Mengukapkan - Fungsi/struktur (mis.luka, penyakit dan fungsinya
perasaan negatif tubuh tidak pembedahan) - agar pasien dapat mengetahui
tentang perubahan berubah/hilang - diskusikan cara mengembangkan perbedaan penampilan fisik
tubuh - menjadi mau harapan citra tubuh secara realistis terhadap harga diri
- Mengukapkan mengukapkan - diskusikan persepsi pasien dan - agar pasien dapat mengetahui
kekhawatiran pada kecacatan /kehilangan keluarga tentang perubahan citra kondisi stress yang mempengaruhi
penolakan/reaksi orang bagian tubuh tubuh citra tubuh (mis.luka, penyakit dan
- Mengukapkan - tidak lagi pembedahan)
perubahan gaya hidup Mengukapkan perasaan Edukasi - agar pasien dapat mengetahui cara
Do : - negatif tentang perubahan - jelaskan kepada keluarga tentang mengembangkan harapan citra
menyembunyikan tubuh perawatan perubahan citra tubuh tubuh secara realistis
/menunjukan bagian - tidak lagi - ajarkan mengungkapkan - agar pasien dapat mengetahui
tubuh secara Mengukapkan gambaran diri terhadap citra tubuh persepsi pasien dan keluarga
berlebihan kekhawatiran pada - latih fungsi tubuh yang dimiliki tentang perubahan citra tubuh
- Menghidari penolakan/reaksi orang
melihat dan menyetuh - tidak lagi Edukasi
bagian tubuh Mengukapkan perubahan - agar keluarga pasien dapat
- Fokus gaya hidup mengetahui tentang perawatan
berlebihan pada - tidak lagi perubahan citra tubuh
perubahan tubuh menyembunyikan - agar pasien dapat mengungkapkan
 - Respon non /menunjukan bagian tubuh gambaran diri terhadap citra tubuh
verbal pada perubahan secara berlebihan - agar pasien dapat melatih fungsi
dan persepsi tubuh - tidak lagi tubuh yang dimiliki
- Fokus pada Menghidari melihat dan
penampilan dan menyetuh bagian tubuh
kekuatan masa lalu - tidak lagi Fokus
- Hubungan berlebihan pada
soaial berubah perubahan tubuh
- tidak lagi terjadi
Respon non verbal pada
perubahan dan persepsi
tubuh
- tidak lagi Fokus
pada penampilan dan
kekuatan masa lalu
- Hubungan sosial
tidak berubah

5 Gangguan persepsi Tupan : Observasi Observasi

sensori b.d gangguan Setelah dilakukan - periksa status mental, status - untuk memeriksa status mental,
penglihatan d.d tindakan keperawatan sensori dan tingkat kenyamanan status sensori dan tingkat
Gejala dan tanda selama 3x24 jam (mis.nyeri, kelelahan) kenyamanan (mis.nyeri, kelelahan)
mayor diharapkan masalah
Ds : - mendengar suara gangguan persepsi sensori Terapetik Terapetik
bisikan atau bayangan teratasi - diskusiakan tingkat toleransi - agar pasien dapat mengetahui
- Merasa sesutau terhadap beban sensori (mis.bising, tingkat toleransi terhadap beban
melalui indera Tupen : terlalu terang) sensori (mis.bising, terlalu terang)
perabaan, penciuman, Setelah dilakukan - batasi stimulus lingkungan (mis, - untuk membatasi stimulus
atau pengecapan tindakan keperawatan cahaya, suara dan aktifitas) lingkungan (mis, cahaya, suara dan
Do : - Distori sensori selama 1x24 jam - jadwalkan aktifitas harian dan aktifitas) agar pasien tetap nyaman
- Respons tidak diharapkan gangguan waktu istirahat - untuk menjadwalkan aktifitas
sesuai penglihatan teratasi -kombinasi procedure/tindakan harian dan waktu istirahat yang
 - Bersikap dengan kriteria hasil :
seoalah melihat, - tidak lagi mendengar
medengar, mengecap, suara bisikan atau
meraba, atau mencium bayangan
sesuatu - tidak lagiMerasa sesutau
melalui indera perabaan,
Gejala dan tanda minor penciuman, atau
Ds : - menyediri pengecapan
- Melamun - tidak mengalami Distori
- Konsentrasi sensori
buruk - Respons menjadi sesuai
- Diosrientasi - tidak lagi Bersikap
waktu, tempat, orang seoalah melihat,
atau situasi medengar, mengecap,
- Curiga meraba, atau mencium
- Melihat ke satu sesuatu
arah - tidak menyediri lagi
- Mondar mandir - tidak Melamun lagi
- Bicara sendiri - Konsentrasi membaik
- tidak mengalami
Diosrientasi waktu,
tempat, orang atau situasi
- tidak Curiga lagi
- tidak lagi Melihat ke
satu arah
- tidak Mondar mandir
lagi
- tidak Bicara sendiri lagi
6 Defisit pengetahuan Tupan :
b.d kurang terpapar Setelah dilakukan
informasi d.d tindakan keperawatan
dalam 1 waktu , sesuai kebutuhan
Edukasi
- ajarkan cara meminimalisasi
stimulus (mis.mengatur
pencahayaan ruangan, mengurangi
kebisingan dan membatasi
kunjungan)
Kolaborasi
- kolaborasi dalam meminimalkan
procedure /tindakan
- kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulus
Observasi
- identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
dibutuhkan pasien
- untuk mengkombinasikam
procedure/tindakan dalam 1 waktu ,
sesuai kebutuhan pasien
Edukasi
- agar pasien dapat mengetahui cara
meminimalisasi stimulus
(mis.mengatur pencahayaan
ruangan, mengurangi kebisingan
dan membatasi kunjungan)
Kolaborasi
- untuk berkolaborasi dalam
meminimalkan procedure /tindakan
pada pasien
- untuk berkolaborasi pemberian
obat yang mempengaruhi persepsi
stimulus pada pasien
Observasi
- untuk mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
Gejala dan tanda selama 3x24 jam - identifikasi factor fkator yang informasi
mayor diharapkan masalah dapat meningkatkan dan - untuk mengidentifikasi factor
Ds : - menanyakan deficit pengetahuan menurunkan motivasi perikau hidup fkator yang dapat meningkatkan
masalah yang dihadapi teratasi bersih dan sehat dan menurunkan motivasi perikau
Do : - menunjukan hidup bersih dan sehat
perilaku tidak sesuai Tupen : Terapetik
anjuran Setelah dilakukan - sediakan materi dan media Terapetik
- Menujukna tindakan keperawatan Pendidikan kesehatan - agar materi dan media Pendidikan
persepsi yang keliru selama 1x24 jam - jadwalkan Pendidikan kesehatan kesehatan tepat sasaran
terhadap masalah diharapkan kurang sesuai kesepakatan - agar Pendidikan kesehatan sesuai
- Menunjukan terpapar pengetahuan - berikan kesempatan untuk kesepakatan terjadwalkan
persepsi yang keliru teratasi bertanya - untuk memberikan kesempatan
terhadap masalah dengan kriteria hasil : untuk bertanya agar terangsang
- tidak lagi menanyakan Edukasi stimulus pasien
Gejala dan tanda minor masalah yang dihadapi - jelaskan factor resiko yang dapat
Ds : - - tidak lagi menunjukan mempengaruhi kesehatan Edukasi
Do : - menjlani perilaku tidak sesuai - ajarkan perilaku hidup bersih dan - agar pasien dapat mengetahui
pemeriksaan yang anjuran sehat factor resiko yang dapat
tidak tepat - tidak lagi -ajarkan strategi yang dapat mempengaruhi kesehatan
- Menunukan Menujukna persepsi yang digunakan untuk meningkatkan - agar pasien dapat mengetahui
perilaku berlebihan keliru terhadap masalah perilaku hidup bersih dan sehat perilaku hidup bersih dan sehat
- tidak lagi - agar pasien dapat mengetahui
Menunjukan persepsi strategi yang dapat digunakan untuk
yang keliru terhadap meningkatkan perilaku hidup bersih
masalah dan sehat
- menjlani pemeriksaan
yang tepat
- tidak lagi
Menunukan perilaku
berlebihan
 BAB III
TINJAUAN KASUS
SEKENARIO 6

Seorang laki- laki berusia 28 tahun datang keklinik karena mengeluh telinga kanan keluar cairan
berwarna kuning kental dan berbau busuk dan mengeluh telinganya berdenging sehingga
pendengaran terganggu disertai kepala pusing. Pasien sering mengalami batuk pilek disertai
hidung tersumbat bergantian kanan dan kiri terutama jika terpapar debu. Riwayat keluar cairan
dari telinga sebelumnya disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis dan TTV dalam batas normal. Pada
pemeriksan telinga dengan otoskopi didapatkan telinga kanan liang telinga lapang, tampak secret
mukopurulendan granuloma, dan tampak perforasi membrane timpani sentral. Pada pemeriksaan
rhinoskopi anterior didapatkan secret seromukous, konka inferior oedema, hyperemis, septum
nasal deviasi (+), pada pemeriksaan pharing didapatkan tonsil mukosa hiperemi, kripta melebar,
detritus (+). Pada pemeriksaan kelenjar getah bening leher tidak didapatkan lymphadenopathy.
Pemeriksaan penunjang dengan rontgen kepala lateral fokus adenoid, tampak gambaran soft
tissue mass di regio nasofaring, dicurigai hipertrofi adenoid, dengan A/N ratio 0.8.
 PEMBAHASAN

A. Pengkajian

1. Indentitas Pasien
a. Nama : Tn.
b. Usia : 28 tahun
c. Suku : -
d. Pekerjaan : -
e. Alamat : -
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama telinga kanan keluar cairan berwarna kuning kental dan berbau
busuk.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh telinga kanan keluar cairan berwarna kuning kental dan berbau
busuk dan mengeluh telinganya berdenging sehingga pendengaran terganggu
disertai kepala pusing. Pasien sering mengalami batuk pilek disertai hidung
tersumbat bergantian kanan dan kiri terutama jika terpapar oleh debu.
c. Riwayat kesehatan dahulu
-
d. Riwayat kesehatan keluarga
-
e. Riwayat psikososialspiritual
-
f. Pemfis persistem
- Status kesehatan umum
kesadaran compos mentis dan TTV dalam batas normal.
- Pemeriksaan fisik data focus telinga
Pada pemeriksan telinga dengan otoskopi didapatkan telinga kanan liang
telinga lapang, tampak secret mukopurulendan granuloma, dan tampak
perforasi membrane timpani sentral.
g. Pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan rhinoskopi anterior
didapatkan secret seromukous, konka inferior oedema, hyperemis, septum
nasal deviasi (+), pada pemeriksaan pharing didapatkan tonsil mukosa
 hiperemi, kripta melebar, detritus (+). Pada pemeriksaan kelenjar getah bening
leher tidak didapatkan lymphadenopathy.
- Hasil pemeriksaan rongent
Dari Hasil rontgen kepala lateral fokus adenoid, tampak gambaran soft tissue
mass di regio nasofaring, dicurigai hipertrofi adenoid, dengan A/N ratio 0.8

B. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1 DS: - Klien mengeluh Terpapar debu Gangguan Persepsi
pendengaran terganggu dan sensori
berdenging
DO: Alergi
- Tampak secret
mukopurulenden
granuloma Kuman masuk ke telinga tengah
- Tampak perforasi
membrane timpani
sentral Peradangan

Meningkatnya produksi cairan

serosa

Akumulasi cairan mukosa serosa

Hantaran udara yang diterima

menurun

Gangguan telinga

Gangguan persepsi sensori

2 DS: - Klien mengeluh Kuman masuk ke telinga tengah Gangguan citra tubuh
telinga kanan keluar cairan
kuning kental dan berbau
busuk Peradangan
DO:
- Tampak secret
mukopurulenden Meningkatnya produksi cairan
granuloma serosa
- Tampak perforasi
 membrane timpani
sentral Akumulasi cairan mukosa serosa

Ruptur membran timpani karena

desakan

Perubahan fungsi telinga

Sekret keluar dan berbau tidak

enak

Gangguan citra tubuh

3 DS: - Terpapar debu Risiko Cedera
DO: -

Alergi

Kuman masuk ke telinga tengah

Peradangan

Terjadi erosi pada kanalis

semisirkularis

Risiko Cedera
4 DS: Terpapar debu Risiko Infeksi
DO:

Alergi

Kuman masuk ke telinga tengah

 Peradangan

Risiko Infeksi

C. Diagnosis Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori b.d Gangguan telinga d.d DS: - Klien mengeluh pendengaran
terganggu dan berdenging
DO:
- Tampak secret mukopurulenden granuloma
- Tampak perforasi membrane timpani sentral
2. Gangguan citra tubuh b.d Perubahan fungsi tubuh (telinga) d.d DS: - Klien mengeluh
pendengaran terganggu dan berdenging
DO:
- Tampak secret mukopurulenden granuloma
- Tampak perforasi membrane timpani sentral
3. Risiko cedera b.d terpapar patogen
4. Risiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
 D. Perencanaan Keperawatan

No Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

1 Gangguan persepsi Tupan Observasi Observasi Observasi S: - Pendengaran
sensori b.d Gangguan klien kembali normal
Setelah dilakukan - periksa status mental, - untuk memeriksa status - memeriksa status
telinga d.d DS: - Klien dan tidak berdenging
tindakan keperawatan status sensori dan mental, status sensori mental, status sensori dan
mengeluh
selama 3x24 jam tingkat kenyamanan dan tingkat kenyamanan tingkat kenyamanan O: - - Tidak
pendengaran
diharapkan gangguan (mis.nyeri, kelelahan) (mis.nyeri, kelelahan) (mis.nyeri, kelelahan) terdapat secret
terganggu dan
persepsi sensori mukopurulenden
berdenging
menghilang granuloma
DO: Terapetik Terapetik Terapetik
- - Membran
- Tampak secret - diskusiakan tingkat - agar pasien dapat - Mendiskusikan tingkat timpani sentral
Tupen
mukopurulenden toleransi terhadap mengetahui tingkat toleransi terhadap beban membaik
granuloma Setelah dilakukan beban sensori toleransi terhadap beban sensori (mis.bising,
A: Gangguan
tindakan keperawatan (mis.bising, terlalu sensori (mis.bising, terlalu terang)
- Tampak persepsi sensori
selama 1x24 jam terang) terlalu terang)
perforasi membrane - Membatasi stimulus teratasi
diharapkan gangguan
timpani sentral - batasi stimulus - untuk membatasi lingkungan (mis, cahaya,
telinga teratasi dengan P: Intervensi
lingkungan (mis, stimulus lingkungan suara dan aktifitas)
kriteria: dihentikan
cahaya, suara dan (mis, cahaya, suara dan
- Menjadwalkan aktifitas
- Pendengaran klien aktifitas) aktifitas) agar pasien
harian dan waktu istirahat
kembali normal dan tetap nyaman
- jadwalkan aktifitas
tidak berdenging -Mengkombinasi
harian dan waktu - untuk menjadwalkan
- - Tidak terdapat istirahat aktifitas harian dan procedure/tindakan dalam
secret waktu istirahat yang 1 waktu , sesuai
-kombinasi
mukopurulenden dibutuhkan pasien kebutuhan
procedure/tindakan
granuloma
dalam 1 waktu , sesuai - untuk
- - Membran timpani
kebutuhan mengkombinasikam
sentral membaik Edukasi
procedure/tindakan
dalam 1 waktu , sesuai - Mengajarkan cara
Edukasi kebutuhan pasien meminimalisasi stimulus
(mis.mengatur
- ajarkan cara
pencahayaan ruangan,
meminimalisasi
Edukasi mengurangi kebisingan
stimulus (mis.mengatur
dan membatasi
pencahayaan ruangan, - agar pasien dapat
kunjungan)
mengurangi kebisingan mengetahui cara
dan membatasi meminimalisasi stimulus
kunjungan) (mis.mengatur
pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan Kolaborasi
Kolaborasi dan membatasi - Berkolaborasi dalam
- kolaborasi dalam kunjungan) meminimalkan procedure
meminimalkan /tindakan
procedure /tindakan
Kolaborasi - Berkolaborasi
 - kolaborasi pemberian - untuk berkolaborasi pemberian obat yang
obat yang dalam meminimalkan mempengaruhi persepsi
mempengaruhi persepsi procedure /tindakan pada stimulus
stimulus pasien

- untuk berkolaborasi
pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi
stimulus pada pasien

2 Gangguan citra tubuh Tupan Observasi Observasi Observasi S: - Pendengaran

b.d Perubahan fungsi klien kembali normal
Setelah dilakukan - identifikasi harapan - untuk mengidentifikasi - Mengidentifikasi
tubuh (telinga) d.d dan tidak berdenging
tindakan keperawatan citra tubuh berdasarkan harapan citra tubuh harapan citra tubuh
DS: - Klien mengeluh
selama 3x24 jam tahapan perkembangan berdasarkan tahapan berdasarkan tahapan O:
pendengaran
diharapkan gangguan perkembangan perkembangan
terganggu dan - identifiksi budaya, - Tidak terdapat
citra tubuh dapat
berdenging agama, jenis kelamin, - untuk mengidentifiksi - Mengidentifiksi budaya, secret
teratasi
dan umur terkait citra budaya, agama, jenis agama, jenis kelamin, dan mukopurulenden
DO:
tubuh kelamin, dan umur umur terkait citra tubuh granuloma
- Tampak secret terkait citra tubuh
Tupen - identifikasi perubahan - Mengidentifikasi - Membran timpani
mukopurulenden
citra tubuh yang - untuk mengidentifikasi perubahan citra tubuh sentral membaik
granuloma Setelah dilakukan
mengakibatkan isolasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan
tindakan keperawatan A: Gangguan citra
- Tampak selama 1x24 jam social yang mengakibatkan isolasi social tubuh
perforasi membrane diharapkan fungsi isolasi social
- monitor frekuensi - Memonitor frekuensi P: Intervensi
timpani sentral tubuh kembali normal
pernyataan kritik - untuk memonitor pernyataan kritik dihentikan
dengan kriteria:
terhadap diri sendiri frekuensi pernyataan terhadap diri sendiri
- Pendengaran kritik terhadap diri
- Monitor apakah - Memonitor apakah
klien kembali normal sendiri
pasien bisa melihat pasien bisa melihat
dan tidak berdenging
bagian tubuh yang - untuk memonitor bagian tubuh yang
- Tidak terdapat secret berubah apakah pasien bisa berubah
mukopurulenden melihat bagian tubuh
granuloma yang berubah
Terapetik Terapetik
- Membran timpani
sentral membaik - diskusikan perubahan - Mendiskusikan
Terapetik
tubuh dan perubahan perubahan tubuh dan
fungsinya - agar pasien dapat perubahan fungsinya
mengetahui perubahan
- diskusikan perbedaan - Mendiskusikan
tubuh dan perubahan
penampilan fisik perbedaan penampilan
fungsinya
terhadap harga diri fisik terhadap harga diri
- agar pasien dapat
- diskusikan kondisi - Mendiskusikan kondisi
mengetahui perbedaan
stress yang stress yang
penampilan fisik
mempengaruhi citra mempengaruhi citra
terhadap harga diri
tubuh (mis.luka, tubuh (mis.luka, penyakit
penyakit dan - agar pasien dapat dan pembedahan)
pembedahan) mengetahui kondisi
- Mendiskusikan cara
stress yang
- diskusikan cara mengembangkan harapan
mempengaruhi citra
mengembangkan citra tubuh secara realistis
tubuh (mis.luka,
harapan citra tubuh
penyakit dan - Mendiskusikan persepsi
secara realistis
pembedahan) pasien dan keluarga
- diskusikan persepsi tentang perubahan citra
- agar pasien dapat
pasien dan keluarga tubuh
mengetahui cara
tentang perubahan citra
mengembangkan
tubuh
harapan citra tubuh Edukasi
secara realistis
- Menjelaskan kepada
Edukasi - agar pasien dapat keluarga tentang
- jelaskan kepada mengetahui persepsi perawatan perubahan
keluarga tentang pasien dan keluarga citra tubuh
perawatan perubahan tentang perubahan citra
- Mengajarkan
citra tubuh tubuh
mengungkapkan
- ajarkan gambaran diri terhadap
mengungkapkan Edukasi citra tubuh
gambaran diri terhadap
- agar keluarga pasien - latih fungsi tubuh yang
citra tubuh
 - latih fungsi tubuh dapat mengetahui dimiliki
yang dimiliki tentang perawatan
perubahan citra tubuh

- agar pasien dapat

mengungkapkan
gambaran diri terhadap
citra tubuh

- agar pasien dapat

melatih fungsi tubuh
yang dimiliki
3 Risiko cedera b.d Tupan Observasi Observasi Observasi S: -
terpapar patogen
Setelah dilakukan - identifikasi area - untuk mengidentifikasi - Mengidentifikasi area O: -
tindakan keperawatan lingkungan yang area lingkungan yang lingkungan yang
A; Risiko cedera
selama 3x24 jam berpotensi berpotensi menyebabkan berpotensi menyebabkan
teratasi
diharapkan risiko menyebabkan cedera cedera cedera
cedera dapat teratasi P: Intervensi
- identifikasi obata yang - untuk mengidentifikasi - identifikasi obata yang
dihentikan
berpotensi meyebabkan obata yang berpotensi berpotensi meyebabkan
cedera meyebabkan cedera cedera
Tupen

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan Terapetik Terapetik Terapetik
selama 1x24 jam - sediakan pencahayaan - agar disediakan - Menyediakan
diharapkan masalah yang memadai pencahayaan yang pencahayaan yang
terpapar patogen dapat memadai bagi pasien memadai
- sosialisasikan pasien
teratasi
dan keluarga dengan - agar pasien dan - Mensosialisasikan
lingkungan ruang rawat keluarga dapat pasien dan keluarga
(mis.penggunaan mengetahui dengan dengan lingkungan ruang
telepon, tempat tidur, lingkungan ruang rawat rawat (mis.penggunaan
penerangan ruangan (mis.penggunaan telepon, tempat tidur,
dan lokasi kamar telepon, tempat tidur, penerangan ruangan dan
mandi) penerangan ruangan dan lokasi kamar mandi)
lokasi kamar mandi)
- pertahankan posisi - Mempertahankan posisi
tempat tidur diposisi - untuk mempertahankan tempat tidur diposisi
terendah saat digunakan posisi tempat tidur terendah saat digunakan
diposisi terendah saat
-diskusikan mengenai -Mendiskusikan
digunakan agar paien
latihan fisik dan terapi mengenai latihan fisik
nyaman
fisik yang diperlukan dan terapi fisik yang
- agar keluarga dan diperlukan
- diskusikan Bersama
pasien mengetahui
anggota keluarga yang - Mendiskusikan Bersama
mengenai latihan fisik
dapat mendampingi anggota keluarga yang
dan terapi fisik yang
pasien dapat mendampingi
diperlukan
- tingkatkan frekuaensi -agar anggota keluarga pasien
observasi dan yang dapat mendampingi
- Meningkatkan
pengawasan pasien, pasien siap siaga
frekuaensi observasi dan
sesuai kebutuhan mendampingi
pengawasan pasien,
- untuk meningkatkan sesuai kebutuhan
frekuaensi observasi dan
Edukasi
pengawasan pasien,
- anjurkan berganti sesuai kebutuhan Edukasi
posisi secara perlahan
- Menganjurkan berganti
dan duduk selama
posisi secara perlahan dan
beberapa menit sebelum Edukasi
duduk selama beberapa
berdiri
- agar pasien berganti menit sebelum berdiri
posisi secara perlahan
dan duduk selama
beberapa menit sebelum
berdiri supaya tidak
terjadi kelelahan
4 Risiko infeksi b.d Tupan Observasi Observasi Observasi S:-
peningkatan paparan
Setelah dilakukan - monitor tanda dan - untuk memonitor tanda - Memonitor tanda dan O:-
organisme patogen
tindakan keperawatan gejala infeksi local dan dan gejala infeksi local gejala infeksi local dan
lingkungan A: risiko infeksi
selama 3x24 jam sistemik dan sistemik pada pasien sistemik
dapat teratasi
diharapkan Risiko
infeksi dapat teratasi P: Intervensi
Terapeutik Terapeutik Terapeutik dihentikan
Tupen
- batasi jumlah - untuk membatasi - Membatasi jumlah
Setelah dilakukan
pengunjung jumlah pengunjung pengunjung
tindakan keperawatan
supaya mengurangi
selama 1x24 jam - berikan perawatan - Memberikan perawatan
kebisingan
diharapkan masalah kulit pada area edema kulit pada area edema

peningkatan paparan - untuk memberikan

- cuci tangan sebelum - Mencuci tangan
organisme patogen perawatan kulit pada
dan sesudah kontak sebelum dan sesudah
lingkungan dapat area edema
dengan pasien dan kontak dengan pasien dan
teratasi lingkungan pasien - agar mencuci tangan lingkungan pasien
sebelum dan sesudah
- pertahankan Teknik - Mempertahankan
kontak dengan pasien
aseptic pada pasien Teknik aseptic pada
dan lingkungan pasien
beresiko tinggi pasien beresiko tinggi
supaya menghindari
penularan bakteri
Edukasi - untuk mempertahankan Edukasi
Teknik aseptic pada
- jelaskan tanda dan - Menjelaskan tanda dan
pasien beresiko tinggi
gejala infeksi gejala infeksi

- ajarkan cara mencuci - Mengajarkan cara

tangan dengan benar Edukasi mencuci tangan dengan
benar
- ajarkan etika batuk - agar pasien dapat
mengetahui tanda dan - Mengajarkan etika
- anjurkan
gejala infeksi batuk
meningkatkan asupan
nutrisi - agar pasien dapat - Menganjurkan
mengetahui cara meningkatkan asupan
- anjurkan
mencuci tangan dengan nutrisi
meningkatkan asupan
benar
cairan - Menganjurkan
- agar pasien dapat meningkatkan asupan
mengetahui etika batuk cairan
Kolaborasi
- agar pasien dapat
- kolaborasi pemberian meningkatkan asupan
Kolaborasi
imunisasi nutrisi
- Berkolaborasi
- agar pasien dapat
pemberian imunisasi
meningkatkan asupan
cairan

Kolaborasi

- untuk berkolaborasi
dalam pemberian
imunisasi