ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETIK FOOT

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Profesi Ners Departemen Bedah

Oleh:
Ni Putu Nita Kartika Dewi
NIM. 190070300111038
KELOMPOK 2B

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2020
JURUSAN
KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS
BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Tempat Praktik:

NIM : Tgl. Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. K No. RM : 11430013
Usia : 55 thn Tgl. Masuk : 9 Maret 2019
Jenis kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 9 Maret 2019
Alamat : Malang Sumber informasi : Keluarga
No. telepon :- Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Kawin Tn. S
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Malang
Pendidikan : SMP No. telepon 082330746190
Pekerjaan : Petani Pendidikan : SMA
Lama berkerja : ± 40 tahun Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri
2. Lama keluhan : 1 minggu
3. Kualitas keluhan : seperti ditusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : luka gangren pada kaki kanan
5. Faktor pemberat : diabetes mellitus
6. Upaya yg. telah dilakukan: inj ketorolac 3x30 mg
7. Diagnosa medis :
a. DM tipe II.................................................................................Tanggal 9 Maret 2019
b. Gangrene pedis dextra............................................................Tanggal 9 Maret 2019

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat diabetes mellitus (DM) sejak 5
tahun yang lalu. Pasien mengatakan bahwa telapak kaki kanannya luka karena
terperosok ke parit sejak satu bulan yang lalu. Pasien menganggap luka tersebut hanya
luka biasa, dan diberi obat betadin. Semakin lama lukanya tidak sembuh, namun menjadi
bernanah, berbau, dan terasa nyeri. Pasien akhirnya memeriksakan diri ke RS, dan
disuruh opname.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : DM
 Akut : luka pada kaki
d. Terakhir masuki RS : Tidak pernah dirawat di RS
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi
Tindakan
Tidak ada alergi tidak ada tidak ada
3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( √ )keluarga mengatakan tidak mengetahui riwayat imunisasi
pasien
4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah

Lamanya
Merokok Tidak merokok
Kopi 2-3 kali sehari 3-4 gelas 30
tahun
Alkohol tidak minum alkohol
 5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis

Sebelum MRS pasien jarang mengkonsumsi obat

Riwayat Keluarga

GENOGRAM

Keterangan : Laki-laki : Pasien : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah

E. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan bersih, setiap hari disapu Bekerja di
Sawah
 Bahaya kecelakaan tidak ada Minimal

 Polusi tidak ada Minimal

  Ventilasi baik, jendela dibuka setiap hari Baik
 Pencahayaan baik Baik

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 2
 Mandi 0 2
 Berpakaian/berdandan 0 2
 Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
 Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
 Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain>1, 4 =
tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan bebas diet DM
 Frekuensi/pola 1-2 kali sehari 3 kali sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 piring 1/2 porsi
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk nasi, sayur, lauk
 Pantangan tidak ada
 Napsu makan baik baik
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir turun 3 kg tidak terkaji
 Jenis minuman air putih, kopi air putih
 Frekuensi/pola minum 4-5 kali 6 kali
 Gelas yg dihabiskan 5-6 gelas 5-6 gelas
 Sukar menelan (padat/cair) tidak tidak
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada tidak ada
 Riw. masalah penyembuhan luka ada ada
 Keluarga mengatakan bahwa sejak dahulu pasien cenderung kurus
H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1-2 kali sehari 1 kali sehari
- Konsistensi Lembek Lembek
- Warna & bau Kuning, bau khas Kuning, bau
khas
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
 BAK:
- Frekuensi/pola 3-4 kali sehari Terpasang DC prod. 50-
100cc per jam
- Konsistensi Cair Cair
- Warna & bau Kuning jernih, bau khas Kuning jernih,
bau khas
- Kesulitan Tidak ada tidak terkaji
- Upaya mengatasi Tidak ada tidak terkaji

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2-3 jam Pasien sulit tidur siang
- Jam …s/d… 12.00-14.00 -

- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman -

 Tidur malam: Lamanya 6-7 jam

- Jam …s/d… 22.00 - 04.00
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman pasien belum tidur malam
- Kebiasaan sblm. tidur Menonton TV
- Kesulitan Tidak
- Upaya mengatasi Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 1-2 kali sehari 1 kali sehari
- Penggunaan sabun Ya Ya
 Keramas: Frekuensi Setiap hari Belum pernah
keramas
- Penggunaan shampoo Ya Tidak
 - Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari Oral Hygiene 1
kali sehari
- Penggunaan odol Ya Tidak
 Ganti baju:Frekuensi 1-2 kali sehari 1 hari sekali
 Memotong kuku: Frekuensi Seminggu sekali Belum potong
kuku
 Kesulitan Tidak ada Ya
 Upaya yg dilakukan Tidak ada dibantu oleh
perawat

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain yaitu Anak dan cucu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada masalah, klien menggunakan BPJS Kesehatan selama dalam masa
perawatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bermain dengan cucu dan
pergi ke sawah
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Keluarga mengatakan kondisi ayahnya segera
membaik
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa beraktivitas kembali ke sawah

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak terkaji
3. Harga diri: Tidak terkaji
4. Peran: Tidak terkaji
5. Identitas diri : Tidak terkaji

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: ayah dan kakek
2. Sistem pendukung: Suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak
ada masalah dengan keluarga
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal (√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek :

2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( √ ) Bersama orang lain, yaitu: Bersama istri, anak, dan cucu

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√ ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak (ya)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): rajin
ibadah sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: sulit wudhu, namun melakukan
tayamum
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: dapat melakukan sholat 5 waktu

Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: tampak sakit sedang
 Kesadaran: under sedation
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 130/85 mmHg
- Suhu : 38 oC - Nadi: 90 x/menit - RR : 16 x/menit
 Tinggi badan: 160 cm Berat Badan: 50 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala bulat, bentuk wajah simetris kiri kanan, rambut pendek dan sebagian
besar beruban dan bersih, tidak ada lesi dan massa.
 b. Mata:
Bentuk mata simetis kiri kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak icterus, pupil isokor
3 mm kiri dan kanan.
c. Hidung:
Hidung bersih tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada massa dan lesi.
d. Mulut & tenggorokan:
Mulut simetris kiri dan kanan,mukosa bibir kering, kondisi mulut kotor.
e. Telinga:
Bentuk daun telinga kiri dan kanan sama. Telinga bersih, tidak ada massa dan lesi
f. Leher:
Tidak ada massa dan lesi disekitar leher, tidak ada kaku kuduk, tidak terdapat
distensi vena jugularis serta pembesaran kelenjar (-)
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: bentuk dada simetris kiri kanan, tidak tampak ictus cordis
- Palpasi: ictus cordis teraba ICS 5 midklavikula
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak ada bunyi jantung
tambahan
 Paru
- Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris kiri kanan, tidak ada
penggunaan otot bantu pernapasan.
- Palpasi: taktil fremitus simetris
- Perkusi: resonan
 - Auskultasi: rh -/-, wh -/-
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada lesi serta massa di ketiak dan payudara
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak kelainan pada bentuk tulang dan tidak ada luka di punggung.
6. Abdomen
 Inspeksi: perut flat.
 Palpasi: tidak ada massa, nyeri tekan
 Perkusi: timpani
 Auskultasi: bu 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: terpasang foley catheter, urime berwarna kuning jernih
 Palpasi: nyeri pada saat rawat luka.
8. Ekstermitas
 Atas: tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas atas, tidak ada massa dan lesi
kekuatan otot 5/5.
 Bawah: tidak ada luka pada kaki kiri, terdapat luka kaki kanan (mulai telapak
kaki) ukuran 10x10 cm, terdapat pus, berbau. Tungkai kanan berwarna
kemerahan. Kekuatan otot: x/5.
9. Sistem Neurologi
GCS: E4V5M6
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Warna kulit kuning langsat, kulit teraba panas, turgor kulit baik tidak terdapat
edema.
 Kuku:
Kuku tampak kotor dan panjang.
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Tanggal 9 Maret 2019

Hematologi
Hemoglobin (HGB) 9.40 13,4 -17.7 g/dL
Eritrosit (RBC) 3.33 4.0 – 5.5 106 µL
Leukosit (WBC) 15.67 4.3 – 10.3 103 µL

Hematokrit 44 40-47 %
Trombosit (PLT) 103 142 -424 103 µL
RDW 18.30 11.5 – 14.5 %
PDW 15.2 9 – 13 fL
Hitung Jenis
Eosinfil 0.1% 0-4
Basofil 0.1% 0-1
Neutrofil 88.9% 51 – 67
Limfosit 5.2% 25 -33
Kimia Klinik
Faal Hati
Albumin 2.90 g/dL 3.5 -5.5
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah Sewaktu 350 mg/dL < 200
Faal Ginjal
Ureum 40.00 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 0.89 mg/dL <1,2
 b. Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax AP (tanggal 9 Maret 2019)

Kesimpulan: dalam batas normal

S. Terapi
Infus:
 NaCl 0.9% 1500 cc dalam 24 jam
Injeksi
 Levofloxacin 1 x 750 mg
 Ketorolac 3 x 30 mg
 Actrapid 10-10-10 iu
Rencana debridement pada tanggal 11 Maret 2019

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Pasien mengatakan pasrah namun tetap berusaha semaksimal mungkin untuk
kesembuhan klien

U. Kesimpulan
Berfdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien mengalami
luka gangren, peningkatan kadar glukosa darah, dan menunjukkan tanda-tanda
infeksi.

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: rumah pasien
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga: anak dan cucu
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:BPJS Kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: dirawat oleh keluarga
 Pengobatan: minum obat sesuai anjuran dokter
 Rawat jalan ke: RS
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: keamanan lingkungan rumah,
mobilisasi pasien, pengaturan diet, kebersihan luka dan gangguan citra tubuh
yang mungkin dialami oleh klien.
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
Keperawatan
DS: Dm tipe 2 Kerusakan
 Keluarga mengatakan bahwa pasien ↓ integritas
memiliki riwayat diabetes mellitus (DM)
Insulin ↓ jaringan
sejak 5 tahun yang lalu.
 Pasien mengatakan bahwa telapak kaki ↓
kanannya luka karena terperosok ke Glukosa darah ↓
parit sejak satu bulan yang lalu.
↓
 Pasien menganggap luka tersebut hanya
luka biasa, dan diberi obat betadin. glukoneogenesis
 Pasien merasa semakin lama lukanya ↓
tidak sembuh, namun menjadi bernanah, gula dalam darah ↑
berbau, dan terasa nyeri.
↓
DO:
KU sedang Arterosklerosis
Kesadaran under sedation ↓
Tekanan darah : 130/85 mmHg
Perubahan kulit/ Atrofi
Suhu : 38 oC
Nadi : 90 x/menit ↓
RR : 16 x/menit Kulit rapuh + trauma
Kulit tampak kering ↓
kulit teraba panas
Ulkus
mukosa mulut kering
terdapat luka kaki kanan ↓
(mulai telapak kaki) ukuran Diabetic foot
10x10 cm, terdapat pus, ↓
berbau. Kerusakan Integritas
Tungkai kanan berwarna jaringan
kemerahan.
Kekuatan otot: x/5
Hb: 9.40
Albumin: 2.90 g/dL
Eritrosit: 3.33
GDS: 350 mg/dL

DS: DM tipe II Nyeri akut

  Pasien mengatakan nyeri pada kaki ↓
sebelah kanan Viskositas darah meningkat
 Keluarga mengatakan bahwa pasien ↓
memiliki riwayat diabetes mellitus (DM) TD ↑
sejak 5 tahun yang lalu.
↓
 Pasien mengatakan bahwa telapak kaki
kanannya luka karena terperosok ke parit Kerusakan pembuluh darah
sejak satu bulan yang lalu. perifer
 Pasien merasa semakin lama lukanya
↓
tidak sembuh, namun menjadi bernanah,
berbau, dan terasa nyeri. Gangguan suplai darah
P: luka gangren pada kaki kanan ↓
Q: terasa seperti ditusuk-tusuk Muncul luka
R: kaki kanan mulai telapak kaki) ukuran ↓
10x10 cm Kurang mendapatkan suplai
S: - darah
T: hilang timbul ↓
DO: Hipoksia jaringan
Keadaan umum sedang, kesadaran under ↓
sedation Kerusakan jaringan
GCS 456 ↓
TTV: nyeri
Tekanan darah : 130/85 mmHg
Suhu : 38 oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 16 x/menit
Hb: 9,40
GDS: 350 mg/dL
terdapat luka kaki kanan (mulai telapak kaki)
ukuran 10x10 cm,

DS: Dm tipe 2 Hambatan mobilitas

 Keluarga mengatakan bahwa ↓ fisik
pasien memiliki riwayat Insulin ↓
diabetes mellitus (DM) sejak 5
↓
tahun yang lalu.
DO: Glukosa darah ↓
GCS 456 ↓
Kesadaran under sedasi Glukoneogenesis
Keadaan umum sedang ↓
Kaki kanan tidak bisa d gerakan Gangguan metabolisme
Kekuatan otot protein
5 5 ↓
x 5
Kerusakan saraf perifer
Pasien tidak mampu untuk
↓
berpindah, berjalan dan naik
Perlambatan hantaran saraf
tangga madiri.
↓
Mobilitas tempat tidur pasien
Neuropati diabetic (motoric)
dibantu oleh >1 orang
↓
Hambatan mobilitas fisik
DS: pola makan tidak teratur Resiko
 Keluarga mengatakan bahwa + ketidakstabilan
pasien memiliki riwayat Asupan oral kurang Glukosa Darah
diabetes mellitus (DM) sejak 5
↓
tahun yang lalu.
 Pasien mengatakan jarang Insensitivitas reseptor insulin
meminum obat ↓
DO: Reseptor insulin tidak
Keadaan umum sedang, berkaitan dengan insulin
kesadaran under sedation ↓
GCS 456 Tidak ada pemasukan
TTV: glukosa dan tidak dapat
Tekanan darah : 130/85 mmHg masuk ke dalam sel
Suhu : 38 oC ↓
Nadi : 90 x/menit Glukosa terjebak dalam
RR : 16 x/menit
vaskuler
Hb: 9,40
↓
GDS: 350 mg/dL
Glukosa darah meingkat
↓
Penggunaan jumlah glukosa
dalam darah untuk
metabolisme
↓
 Penurunan kadar glukosa
darah
↓
Resiko ketidakseimbangan
kadar glukosa darah
DS: Riwayat DM 5tahun
↓
Klien mengatakan telapak kaki
Defisiensi insulin
kanannya luka karena terperosok ↓
Hiperglikemi
ke parit sejak satu bulan yang lalu.
↓
Semakin lama lukanya tidak Aterosklerosis
↓ Ketidakefektifan
sembuh, namun menjadi bernanah,
Makroangiopati
berbau, dan terasa nyeri. ↓ perfusi jaringan
Ekstremitas perifer
↓
DO: Vaskular insufisiensi
↓
- Hemoglobin (HGB) 9.40
sirkulasi terhambat, Hb turun
- konjungtiva anemis
↓
mukosa bibir kering
Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
DS: Riwayat DM 5tahun
↓
Klien mengatakan telapak kaki
Defisiensi insulin
kanannya luka karena terperosok ↓
Hiperglikemi
ke parit sejak satu bulan yang lalu
↓
DO: Aterosklerosis
↓
- Keadaan under sedasi
Makroangiopati
- ADL pasien dibantu oleh ↓
Ekstremitas
keluarga Risiko Jatuh
↓
- GCS 456 Vaskular insufisiensi
↓
- TD: 130/75 mmHg
Nekrosis jaringan
- Suhu: 38oC ↓
Gangren
- Nadi: 90x/menit
↓
- RR: 16 x/menit Riwayat jatuh sebelumnya
↓
Pengkajian MFS : Resiko jatuh
Risiko jatuh
tinggi = 60
DS: DM Resiko infeksi
 Keluarga mengatakan bahwa ↓
 pasien memiliki riwayat Viskositas ↑
diabetes mellitus (DM) sejak 5
↓
tahun yang lalu.
 Pasien mengatakan bahwa Gangguan pada pembuluh
telapak kaki kanannya luka darah perifer
karena terperosok ke parit ↓
sejak satu bulan yang lalu.
Gangguan suplai darah
 Pasien merasa semakin lama
lukanya tidak sembuh, namun ↓
menjadi bernanah, berbau, Luka diabetes
dan terasa nyeri.
↓
DO:
Tidak mendapatkan suplai
KU sedang
darah yang adekuat
GCS 456
↓
kesadaran under sedation
Port de entrée
Terdapat luka kaki
↓
kanan (mulai
Resiko infeksi
telapak kaki) ukuran
10x10 cm, terdapat
pus, berbau.
Tungkai kanan
berwarna
kemerahan.
TTV:
Tekanan darah : 130/85 mmHg
Suhu : 38 oC
Nadi : 90 x/menit
RR : 16 x/menit
Albumin: 2.90 g/dL
Leukosit: 15.67 103 /µL
Neutrophil 88.9%
Limfosit: 5.2%
DS: Dm tipe 2 Defisit perawatan
 Keluarga mengatakan bahwa ↓ diri
pasien memiliki riwayat Insulin ↓
diabetes mellitus (DM) sejak 5
↓
tahun yang lalu.
 Pasien mengatkan tidak dapat Glukosa darah ↓
melakukan aktivitas seperti
 sebelum sakit ↓
DO: Glukoneogenesis
GCS 456 ↓
Kesadaran under sedasi Gangguan metabolisme
Keadaan umum sedang protein
Kuku tampak kotor ↓
Mulut pasien tampak kotor Kerusakan saraf perifer
Kaki kanan tidak bisa d gerakan ↓
Kekuatan otot Perlambatan hantaran saraf
5 5 ↓
x 5
Pasien tidak mampu untuk Neuropati diabetic (motoric)
berpindah, berjalan dan naik ↓
tangga madiri. Tidak dapat melakukan
Mobilitas tempat tidur pasien aktivitas mandiri
dibantu oleh >1 orang ↓
Kuku dan mulut kotor
↓
Defisit perawatan diri
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnose
1 9 Maret 2019 Resiko ketidakstabilan kadar gula darah berhubungan dengan
Riwayat DM 5th, peningkatan kadar gula dalam darah ditandai
dengan GDS: 350mg/dl
2 9 Maret 2019 Nyeri akut berhubungan dengan gangrene pada kaki kanan
ditandai dengan mengeluh nyeri seperti ditusuk tusuk pada
telapak kaki kanan
3 9 Maret 2019 Kerusakan integritas jaringan berhubungan kerusakan jaringan
ditandai dengan ganggren pada telapak kaki kanan
4 9 Maret 2019 Resiko Infeksi ditandai dengan peningkatan leukosit, dan
gangrene
5 9 Maret 2019 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
gangrene pada telapak kaki kanan ditandai dengan kelambatan
penyembuhan luka dimana pasien mengatakan sudah 1 bulan
lukanya tidak kunjung sembuh
6 9 Maret 2019 Risiko Jatuh ditandai dengan pasien memiliki riiwayat jatuh
sebelumya dan undersedasi
7 9 Maret 2019 Defisit Perawatan diri berhubungan dengan hambatan mobilitas
fisik ditandai dengan kebuhtuhan ADL dibantu oleh keluarga
8 9 Maret 2019 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan
gerak ditandai dengan ambulasi dibantu oleh keluarga
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

o Keperawatan
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan rasa NIC. Pain Management
nyeri pasien berkurang 1. Kaji nyeri pasien meliputi
Kriteria hasil lokasi, karakteristik, durasi,
NOC. Pain Level frekuensi, kualitas, keparahan
N Indikator 1 2 3 4 5 nyeri dan faktor penyebab
o 2. Kaji faktor yang
1 Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 0-2 mempengaruhi nyeri bersama
pasien
2 Mual Mual Mual Mual 3- Mual 1- Tidak 3. Atur faktor lingkungan yang
>5x/hari 5x/hari 4x/hari 2x/hari mual dapat mempengaruhi nyeri
(suhu ruang, cahaya,
3 Penurunan Tidak mau Mengha- Mengha- Mengha- Mengha- keramaian)
nafsu makan biskan 1-3 biskan ¼ biskan ½ biskan 1 4. Ajarkan pasien melakukan
makan sendok porsi porsi porsi
teknik nafas dalam
5. Sarankan pasien untuk tidur/
4 RR >35 x/ 31- 26- 21- 16-
istirahat yang cukup untuk
mnt 35x/mnt 30x/mnt 25x/mnt 20x/mnt
mendukung mengurangi nyeri
6. Ajarkan pasien dan keluarga
5 HR >160x 140-160x 120-140 100-120 80-100
mengenai nyeri dan respon
/mnt /mnt x/mnt x/mnt x/mnt
nyeri
7. Ajarkan pasien dan keluarga
6 TD Systole Systole: Systole: Sistole: Sistole:
mengenai teknik
>151 141-150 131-140 121-130 120
nonfarmakologi nyeri (nafas
Diastole Diastole Diastole: Diastole: Diastole:
dalam dan distraksi)
>110 101-110 91-100 81-90 80
NIC: Monitor Tanda Vital
1. Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan
frekuensi pernafasan secara
 berkala
2. lakukan
pemantauan suhu secara
berkala
3. monitor adanya
tanda dan gejala hipertermia
dan hipotermi
NIC: Manajemen Sedasi
1. Review obat-obatan lain yang
dikonsumsi klien dan verifikasi
ada tidaknya kontraindikasi
terhadap sedasi
2. Periksa adanya alergi
terhadap obat dan evaluasi
tingkat kesadaran klien
sebelum dilakukan sedasi
3. Monitor mengenai efek lanjut
obat termasuk agitasi, depresi
pernafasan, hipotensi,
mengantuk berlebihan,
hipoksemia, aritmia, apnea
atau eksaserbasi dari kondisi
sebelumnya
3. Kerusakan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan NIC. Wound Care
intergritas integritas kulit pasien membaik. 1. Ganti dressing luka
jaringan Kriteria hasil. 2. Monitor karakteristik luka
NOC. Tissue Integrity: Skin & Mucous Membrane (drainase, warna, ukuran
No Indikator 1 2 3 4 5 dan bau)
1 Suhu >38.1 37,8- 37,5- 37,2-37,5 36,5- 3. Bersihkan luka dengan NS
38,1 37,7 37,2’ 4. Berikan perawatan luka
setiap 2 hari/ jika luka
2 CRT >11 S 10-11 s 7-9 s 4-6 s ≥3s merembes
5. Tutup luka dengan dressing
3 Nekrosis Sangat Lengket, Kurang Putih/ Tidak 6. Ganti dressing berdasarkan
lengket, lunak, begitu keabuan dan/ terlihat jumlah drainase dan eksudat
keras, eschar lengket, atau 7. Anjurkan dengan tim medis
eschar hitam kekunin kekuningan untuk menggunakan
hitam gan tidak lengket
debridement mekanik.
8. Bandingkan dan
4 Jumlah Luka Luka Luka Luka Luka
dokumentasikan
eksudat basah, tersatu- basah lembab, kering
perkembangan luka
drainase rasi draina- drainase
9. Dokumentasikan lokasi,
balutan> Drainas se balutan 25%
ukuran dan luka.
75% e pada balutan
10. Monitoring gula darah
balutan 25%
secara berkala
>25%

NOC. Tissue Perfution: peripheral

No Indikator 1 2 3 4 5
1 CRT >8 7-8 5-6 3-4 >3
2 Nyeri di 9-10 7-8 5-6 3-4 0-2
ujung kaki
3 Suhu kulit Dingin Dingin Hangat Hangat Norma
ekstremitas dan tidak kemrah l
kebiruan kebiruan an
4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan tidak NIC. Infection Protection
ada tanda-tanda infeksi pada pasien 1. Monitor infeksi sistemik dan
Kriteria hasil infeksi pada luka
2. Monitor leukosit
NOC. Infection Severity 3. Kolaborasi dengan tim
No Indikator 1 2 3 4 5
medis dalam pemberian inj.
1 Demam >38.1 37,8- 37,5- 37,2-37,5 36,5-
38,1 37,7 37,2’ Levofloxacin 1 x 750 mg
4. Anjurkan pasien untuk
2 Nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 0-2 mempertahankan intake
cairan
3 Leukosit >12,8 12,4- 11,9- 11,4-11,8 4,7-
5. Anjurkan pasien untuk
12,8 12,3 11,3
NOC. Wound Healing: Secondary Intention istirahat yang cukup
No Indikator 1 2 3 4 5 6. Ajarkan keluarga dan
1 Jaringan Tidak ≤25% 25-50% 50-75% >75% pasien untuk mengenali
granulasi ada tanda gejala infeksi
2 Ukuran >175 126-175 76-125 26-75 cm2 >25
luka cm2 cm2 cm2 cm2 NIC: Kontrol Infeksi
1. Jaga kebersihan lingkungan
3 Jumlah luka luka luka Sedikit, luka Luka
basah basah, basah, lembab kering klien
eksudat
oleh drainase drainas tetapi 2. Identifikasi klien mengenai
cairan, sebagian e eksudat proses penyakitnya
balutan > atau balutan tidak 3. Ajarkan cuci tangan sebelum
75% seluruh 25%
luka, dan setelah makan kepada
drainase klien dan keluarga klien
pada 4. Cuci tangan sebelum dan
balutan
sesudah kegiatan perawatan
> 25%
pasien
5. Jaga lingkungan aseptik
yang optimal selama
perawatan
1. Resiko Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, glukosa darah NIC : Teaching disease process
ketidakseimbang pada pasien stabil 1. Mengkaji tingkat
an kadar gula Kriteria Hasil : Terjadi kenaikan skor pada masing-masing indikator pengetahuan keluarga
darah NOC : Blood glucose level mengenai penyakit
No Indikator 1 2 3 4 5
diabetes.
.
1. Glukosa darah >200 190- 150- 115- 99- 80 2. Mengenali pengetahuan
gr/dL 155 120 100gr/ gr/dL pasien mengenai
gr/dL gr/dL dL kondisinya.
3. Memberikan informasi
kepada keluarga mengenai
kondisi anggota keluarga
NOC: Knowledge: Diabetes management
yang menderita diabetes.
No Indikator 1 2 3 4 5
. 4. Mendiskusikan perubahan
1. Mengetahui Tidak Penget Penget Penget Penget gaya hidup untuk
penyebab, memiliki ahuan ahuan ahuan ahuan mengontrol penyakit
gejala, pengeta hanya sebatas cukup meliputi diabetes yang diperlukan
proses huan sebatas poin- semua untuk mencegah
penyakit, pengert poin aspek komplikasi di masa yang
pengobatan, ian penting akan datang.
dan
komplikasi 5. Mendiskusikan pilihan
diabetes terapi diabetes yang dapat
dilakukan.
2. Mengetahui Tidak Penget Penget Penget Penget 6. Mengedukasi keluarga
pengaruh memiliki ahuan ahuan ahuan ahuan mengenai tindakan untuk
makanan pengeta hanya sebatas cukup meliputi mencegah atau
dan huan sebatas poin- semua meminimalkan gejala.
olahraga, pengert poin aspek
7. Mengeksplorasi sumber-
pada gula ian penting
darah sumber kekuatan keluarga
3. Mengetahui Tidak Penget Penget Penget Penget yang dapat mendukung
gejala memiliki ahuan ahuan ahuan ahuan terapi diabetes
hipoglikemia pengeta hanya sebatas cukup meliputi 8. Mengajarkan gejala
 dan huan sebatas poin- semua hipoglikemia dan
hiperglikemia pengert poin aspek hiperglikemia dan hal yang
dan hal yang ian penting harus dilakukan jika hal
harus tersebut terjadi
dilakukan
9. Mengajarkan efek samping
jika hal
tersebut penggunaan insulin
terjadi 10. Mengajarkan cara merawat
luka dengan benar
4. Mengetahui Tidak Penget Penget Penget Penget
efek memiliki ahuan ahuan ahuan ahuan NIC: Manajemen Hipergikemi
samping pengeta hanya sebatas cukup meliputi 1. Monitor kadar glukosa darah
penggunaan huan sebatas poin- semua
2. Monitor tanda gejala
insulin pengert poin aspek
ian penting hiperglikemi: poliuria,
5. Mengetahui Tidak Penget Penget Penget Penget polidipsi,kelemahan. Letargi,
cara memiliki ahuan ahuan ahuan ahuan malaise, pandangan kabur,
merawat pengeta hanya sebatas cukup meliputi sakit kepala
luka dengan huan sebatas poin- semua 3. Monitor nadi dan TD
benar pengert poin aspek 4. Batasi aktivitas ketika kadar
ian penting
glukosa darah >250mg
NOC : Status Nutrisi 5. Monitor akses iv
6. Monitor intake cairan
No. Indikator 1 2 3 4 5 7. Kolaborasi pemberian
1 Asupan Tidak Mengha Menghabi Menghabi Menghabi
insulin, jika perlu
makanan makan biskan skan 1/2 s kan 1/3 s kan 1
sama 1/4 porsi porsi porsi porsi NIC : Monitor Nutrisi
1. Atur diet yang diperlukan
sekali makan makan makan makan
(Diet DM)
2 Asupan Tidak sedikit sedang cukup normal
2. Pertahankan masuknya
cairan minum cairan NaCl 0.9% 1500 cc
sama dalam 24 jam
3. Monitor albumin, protein total,
 sekali hemoglobin dan kadar
3 BB Menurun Menuru Menurun tetap Meningk hematokrit
3 kg n 2kg 1 kg 4. Catat perubahan dari status
at 1-2kg
nutrisi
5. Monitor kalori dan intake
nutrisi