ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

H (9THN)
DENGAN DENGUE FEVER WITH WARNING SIGN

A. PENGKAJIAN

B. DATA UMUM

Nomor RM : 064798 Sumber Informasi

Nama : An.H Nama : Ny.S

Tanggal lahir : 06/09/2013 Umur : 35 thn

Usia : 9 thn Pekerjaan : IRT

Jenis kelamin : L/P Alamat : Ciparay

Tanggal pengkajian : 14/11/2022 Hubungan dengan anak : Ibu kandung

Jam : 15.00

Bila ada, bisa tempel stiker identitas pasien

RIWAYAT KESEHATAN

I. Keluhan Utama

Klien mengeluh demam

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawa ke IGD RSBK tanggal 13/05/2022 jam 20:00 dengan keluhan
demam sudah 4 hari. Keluhan demam naik turun. Keluhan disertai dengan
muntah-muntah setiap diberi makan. Selama sakit hanya sedikit makan dan
minum yang masuk. Klien harus dilakukan rawat inap dan tanggal 14/11/2022
jam 01:30 klien pindah ke ruang anak.

Pada saat pengkajian tanggal 14/11/2022 jam 15:00 ibu klien mengatakan
 demamnya naik turun. Klien ada muntah 1 kali. Klien juga mengatakan mual
dan susah makan.

III. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Konsumsi obat selama kehamilan √ Tidak  Ya, ............................

Adakah ibu jatuh selama hamil √ Tidak  Ya, ............................

2. Natal

Cara melahirkan √ Spontan  SC  Dengan alat bantu

Penolong persalinan  Dokter √ Bidan  Bukan tenaga kesehatan

3. Postnatal

Kondisi kesehatan bayi BBL 3300 gram; PB 48 cm

Kelainan kongenital √ Tidak  Ya, .............................

Pengeluaran BAB pertama √ <24jam  >24 jam

4. Penyakit terdahulu √ Tidak Ya

Jika Ya, bagaimana gejala dan -

penanganannya?

Pernah dioperasi √ Tidak  Ya

Jika Ya, sebutkan waktu dan Pasien tidak pernah di lakukan operasi

berapa hari dirawat?

5. Pernah dirawat di RS √ Tidak Ya

Jika Ya, sebutkan penyakitnya dan -

respon emosional saat dirawat?

 6. Riwayat penggunaan obat √ Tidak Ya

Jika Ya, sebutkan nama dan respon -

anak terhadap pemakaian obat?

7. Riwayat alergi √ Tidak  Ya

Jika Ya, apakah jenis alerginya dan -

bagaimana penanganannya?

8. Riwayat kecelakaan √ Tidak Ya

Jika Ya, jelaskan -

9. Riwayat immunisasi √ Hepatitis √ BCG √ Polio √ DPT √

Campak

 Lain-lain :

Tabel 3.1 Riwayat Kesehatan Masa Lalu

IV. Riwayat Keluarga

1. Riwayat penyakit keturunan √ Tidak  Ya, ......................

2. Riwayat penyakit menular √ Tidak Ya, ........................

Tabel 1.2 Riwayat Keluarga

V. Pengkajian Fisiologis

Tabel 3.3 Pengkajian Fisiologis

1. OKSIGENASI

Ventilasi Frekuensi : 20x/mnt √ Teratur □Tidak teratur

□ Trakeostomi penggunaan Oksigen ……..x/mnt

 Sekret :

Respirasi sesak Nafas □ Nafas Cuping hidung □ Retraksi dada

√ Vesikuler Ronchi □ Wheezing □ Krakles

□ Batuk □ lain-lain…..

Pertukaran Gas AGD …. pH : …. PaO2: …. mmHg PCO2: ….

HCO3 …. BE : …. Sat O2: ….

Transport Gas Nadi :...105 x/mnt √regular □ ireguler TD :114/71 mmHG

Akral : √ hangat □ dingin □ anemis □ pucat

□ cianosis □ clubbing finger □ pusing

Bunyi Jantung √ BJ I/II Normal  murmur □ Gallop

Hasil Laboratorium Tgl 14/11/2022 jam 00.10 di IGD

Nilai Rujukan Normal

Hb : 14,8 g/dl 12,0-15,0

Leukosit : 4.930/mm3 4.500-13.500

Hematokrit : 43,2% 35-49

Trombosit : 40.000/mm3 150.000-450.000

Tanggal 14/11/2022 jam 07 :00

Nilai Rujukan Normal

Hb : 13,5 g/dL (12,0-15,0) 12,0-15,0

Leukosit : 7.800/mm3 4.500-13.500

Hematokrit : 40% 35-49

 Trombosit : 30.000/mm3 150.000-450.000

Thorax Tidak dilakukakn rongthen thorax

Ct Scan Tidak dilakukan ct scan

2. NUTRISI

PERILAKU

BB saat ini BB (19,5 )kg PB/TB (126)cm LLA : 15 cm IMT : 12,19

Status Nutrisi □ Lebih Baik √ kurang □ Buruk

Diet □ ASI  susu formula □ bubur √ nasi tim

Puasa □ Ya √ tidak Frekuensi makan : 3x/hari Posi makan: hanya

¼ porsi

Cara Makan √ oral □ OGT □ NGT □ Gastrostomi □ parenteral

Kualitas Makan √ kurang  cukup □ baik

Lidah √ bersih □ Kotor stomatitis : □ ya □ tidak

Mulut Caries : □ ya √ tidak lain-lain:

Abdomen □ supel □ kembung √ tegang □ terdapat massa lokasi:

Hepar √ tidak teraba □ hepatomegali □ lien □ splenomegali

Bising Usus 6-8.x/mnt

3. PROTEKSI

Gangguan Warna √ Tidak ada □ Pucat □ Jaundice

Kulit √ Menjadi merah □ Sianosis □ …………..

Suhu √ suhu :  Hangat □ Teraba panas □Teraba dingin

Turgor  Baik √ Jelek lebih dari 3 detik

Gangguan pada Tidak ada □ Lesi □ Erupsi □ Eritema

 kulit

√ Lainnya petekie di area kaki kanan dan kiri

Luka √ Tidak ada □ Ada

Stoma √ Tidak ada □ Ada

Drainase √ Tidak Ada □ Ada

Jika terjadi

gangguan pada kulit

/ luka / stoma,

berikan tanda silang

(X)

Pengkajian Nyeri

4. SENSASI

Penglihatan √Adekuat □ Menurun [R L]

□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
 Mata □ Kotoran mata [R L] ket:

Pupil √ Simetris □ Tidak Simetris : R < L atau L < R

□ Reaktif □ Non Reaktif [R L]

Pengecapan √ Baik □ Tidak baik

Kondisi gigi √ Baik □ Terjadi gangguan □ Jelek

Gusi √ Pink □ Pucat □ Inflamasi

□ Perdarahan □ Kering □ Lembab

Penciuman √ Baik □ Tidak baik

Hidung □ Berdarah □ Drainage √ Tidak ditemukan

masalah ( klien sempat mimisan pada siang hari)

Pendengaran √ Adekuat □ Menurun [R L] □ Tuli [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

Telinga √ Bersih [R L] □ Kotor [R L] □ Discharge [R L]

□ Dengan alat bantu pendengaran [R L]

5. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Minum 1500 cc/hari jenis: air putih

Ubun-ubun √ rata □ Cekung

Mata □ cekung √ tidak Air mata: □ ada □ tidak

Mukosa mulut  lembab √ kering

Turgor elastic √ tidak elastic

Edema √ ada tidak □ ektremitas □ anasarka □ asites lingkar perut:

Muntah √ ada tidak frekuensi: 1 x/hr

 Diare □ ada √ tidak frekuensi: ……x/hr

Perdarahan √ ada  tidak √ptekie □ purpura □ ekimosis

Cairan infuse √ ada tidak Jenis :RL 30cc/jam

Balance cairan 40 cc /kg/hari diuresis < 1 cc/kgbb/jam

6. ELIMINASI

Buang air kecil Frekuensi :…2 x/hr □ oliguri □ disuria □anuria

□incontinensia □ retensi

Eliminasi urin √ spontan □ dower kateter □ cistostomi □nefrostomi

Nyeri saat berkemih □ ada √ tidak

Warna urin  kuning jernih √ kuning pekat □ merah

buang air besar Frekuensi : 2hari blm BAB □ normal □ diare □ konstipasi

Warna feses kuning □ hijau □ merah (belum BAB)

Karakteristik feses lembek □ cair □ padat □ berlendir

Anus √ ada lubang □ tidak berlubang

Hasil laboratorium

7. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Postur tubuh √ normal tidak normal

Berjalan √ normal  tidak normal

Aktivitas anak □ hiperaktif aktif √ pasif □ leterbatasan □ pembatasan

Gerakan √ aktif □ tidak aktif

 Paralise □ ada √ tidak □ tangan kanan/kiri/keduanya

□ kaki kanan/kiri/ keduanya

Tonus otot √ normal □ atrofi □ hipertrofi

Mobilisasi □ bedrest total √ ditempat tidur

Gangguan

neuromuscular

Mobilisasi

Jumalh jam tidur Tidur siang :_…. jam tidur malam : 6 jam

Kebiasaan sebelum √ tidak ada ada, sebutkan….. minum susu

tidur

Kesulitan tidur □ ada √ tidak ada

Tidur dengan □ ya √ tidak

bantuan obat

8. NEUROLOGI

Kesadaran E;4 M : 6 V : 5 √ CM □ apatis □ somnolen □ koma

Status mental √ terorientasi □ disorientasi □ gelisah □ halusinasi

Pupil √ isokor □ anisokor

9. ENDOKRIN

PERILAKU

Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadias

VI. KONSEP DIRI

Tabel 3.4 Konsep Diri

Pembawaan anak  Periang  Pemalu √Pendiam

Reaksi terhadap √ Baik

hospitalisasi?  Buruk

Adanya stress/ cemas?  Ya √ Tidak

Persepsi keluarga √ Baik

terhadap penyakit?  Buruk

Reaksi keluarga √ Baik

terhadap penyakit?  Buruk

Persepsi keluarga √ Baik

terhadap pengobatan?  Buruk

VII. FUNGSI PERAN

Tabel 3.5 Fungsi Peran

Pengasuh √ Ayah √ Ibu  Nenek  Orang lain

Dukungan sibling √ Ada  Tidak ada

Dukungan keluarga √ Ada  Tidak ada

lain
VIII. INTERDEPENDENSI (KETERGANTUNGAN)

Tabel 3.6 INTERDEPENDENSI

(KETERGANTUNGAN)
1. Imunitas Sebelum sakit Selama sakit

Respon peradangan

(merah/panas)

Sensitifitas

(nyeri/suhu)

2. Neurologi

Pernah alami kejang √ Tidak  Ya

Jika Ya, waktu &

terjadinya kejang?

3. Eliminasi Sebelum sakit Selama sakit

(BAB/BAK)

Frekuensi (waktu) 5-6x/hari 2 x/hari

Konsistensi

Kesulitan/nyeri tidak ada tidak ada

Pemakaian obat tidak ada tidak ada

Bowel status belum BAB 2 hari

Bowel sounds : LUQ RUQ LLQ RLQ

Present

Absent

Hyperactive
 Hypoactive

4. Aktivitas / istirahat Sebelum sakit Selama sakit

Lama tidur 6-7 jam 6 jam

Kebiasaan sebelum tidak ada tidak ada

tidur

Kesulitan tidur tidak ada tidak ada

Alat bantu aktifitas tidak ada tidak ada

Kesulitan pergerakan tidak ada tidak ada

5. Cairan & elektrolit Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi minum 5-6 gelas/hari 1200cc

Cara pemenuhan minum peroral minum peroral

PEMERIKSAAN KECEMASAN

Tabel 3.7 Pemeriksaan Kecemasan

No Item yg Penilaian Skoring

dinilai
0 1 2 3 4

1 Perasaan Kekhawatiran yang berlebihan √

2 Ketegangan Perasaan tegang, kelelahan, , √

gemetar, perasaan gelisah,

ketidakmampuan untuk

bersantai.

3 Ketakutan Gelap, orang asing, dari √

ditinggal sendirian, hewan,

lalu lintas, dari orang banyak.

4 Insomnia Sulit tidur, tidur tidak √

memuaskan dan kelelahan

pada bangun, mimpi, mimpi

buruk.

5 Intelektul Kesulitan dalam konsentrasi, √

memori yang buruk.

6 Perasaan tertekan Hilangnya minat, kurangnya √

kesenangan dalam hobi,

depresi

7 Somatis Rasa sakit dan nyeri, √

(muskular) kekakuan, peningkatan tonus

 otot.

8 Somatis (sensori) panas dan dingin, perasaan √

lemah, merasakan sensasi

menusuk-nusuk

9 Kardiovaskuler Takikardia, palpitasi, nyeri di √

dada, berdenyut kapal,

perasaan mau pingsan

10 Pernapasan Mengeluh dada tertekan atau √

penyempitan di dada, perasaan

tersedak, dyspnea.

11 Gastroistenstinal Kesulitan dalam menelan, sakit √

perut, sensasi terbakar,

kepenuhan perut, mual,

muntah, kehilangan berat

badan, sembelit.

12 Perkemihan Frekuensi berkemih sering, √

urgensi berkemih, amenore,

13 Tanda autonomi Mulut kering, kemerahan, √

pucat, kecenderungan untuk

berkeringat, pusing,

ketegangan

sakit kepala,
 14 Sikap pada saat Gelisah, gelisah atau mondar- √

diwawancara mandir, tremor tangan,

mengerutkan alis,

Wajah tegang, mendesah atau

0 = Tidak ada, 1 = ringan , 2 = Sedang, 3 = berat , 4 = Sangat berat

IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

Tabel 3.8 Pemeriksaan Perkembangan

Umur Sosial Motorik halus Motorik kasar

2 bulan  senyum  mengikuti gerak  mengangkat kepala 45

dari perut

4 bulan  senyum  menggenggam  membalikan badan

6 bulan  menggapai mainan  memindahkan benda duduk

dari tangan satu ke

tangan lain

9 bulan bermain ciluk ba mengambil benda  berdiri

dengan ibu jari dan

telunjuk

12 bulan  minum dgn  menjumput benda  berjalan

cangkir dengan 5 jari

18 bulan  menggunakan  mencoret-coret kertas  naik tangga

sendok

2 tahun  melepaskan  membuat garis  berdiri dgn satu kaki

 pakaian

3 tahun  bermain interaktif  meniru membuat garis  mengayuh sepeda

4 tahun  memasang kancing  menggambar  melompat dengan satu

baju kaki

5 tahun  memaka baju tanpa  meniru gambar  menangkap bola

pengawasan

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 3.9 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Nilai Normal Satuan

USG tidak ada

Rontgen tidak ada

XI. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN

Tabel 3.10 Penatalaksanaan Medis

Infus RL : 40 cc/jam
XII. THERAPI

Tabel 3.11 Terapi Obat

No Nama Obat Dosis Rute Fungsi

1. Paracetamol 200 mg per oral Parasetamol adalah obat

(pulvus) bila analgesik dan antipiretik

demam yang banyak dipakai untuk

meredakan sakit kepala

ringan akut, nyeri ringan

hingga sedang, serta

demam

2. ondancentron 2 mg IV bila intra vena  obat yang digunakan

muntah untuk mencegah serta

mengobati mual dan

muntah 

C. ANALISA DATA

Tabel 3.12 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: gigitan nyamuk aedes Defisit nutrisi

aegypti
- Ibu klien berhubungan
mengatakan
klien hanya
 makan 3 sendok masuk virus dengue
saja dalam tubuh
- Klien
mengatakan
mual kontak dengan antibody
- Ibu klien
mengatakan
siang sempat terbentuk komples virus
muntah 1 kali atntibodi

Do: mengaktivasi C3 dan

- BB 19,6 kg C5
- TB 126 cm
- Lila :15 cm
- IMT 12,19 hepatomegali dan
- Porsi makan splenomegaly
tidak habis
hanya ¼ porsi
makan nasi tim mendesak lambung

HCL meningkat

mual dan muntah

nafsu makan menurun

defisit nutrisi
2. Ds: gigitan nyamuk aedes Resiko perdarahan
-
aegypti

Do:
- Trombosit :30.00 masuk virus dengue
0/mm3 dalam tubuh
- Terdapat petekie
diarea kaki kanan
 dan kaki kiri kontak dengan antibody
- HR 105x/mnt

terbentuk komples virus

antibodi

mengaktivasi C3 dan
C5

agregrasi trombosit

thrombosis mengalami
kerusakan
metamorphosis

trombositopenia

resiko perdarahan

3 Ds : gigitan nyamuk aedes Hipovolemia

ibu klien mengatakan
aegypti
klien kencing baru 1 kali
saat pagi saja
masuk virus dengue
D0 :
dalam tubuh
- Bibir klien
tampak kering
- Turgor lambat >3 kontak dengan antibody
detik
- Urine dari jam
08.00 s.d jam
15.00 110cc terbentuk komples virus
 kuning pekat antibodi
- Nadi 105x/mnt
- Hematokrit : 40%
- Tekanan darah
mengaktivasi C3 dan
105/70 mmHG
C5

meningkatnya
permebialitas dinding
pembuluh darah
menghilang plasma
melalui endotel
pembuluh darah

kebocoran plasma ke
esktravaskuler

hipovolemia
4 DS : gigitan nyamuk aedes Hipertermia
- Ibu klien
aegypti
mengatakan
demam naik
turun masuk virus dengue
dalam tubuh
DO :
- Suhu 38 0 celcius
- HR 103x/mnt
kontak dengan antibody

terbentuk komples virus

antibodi

virus masuk kedalam

pembuluh darah
 menstimulasi host
inflamasi (seperti
neutrophil, makrofag)

memproduksi
endogenus pyrogen
(IL-6)

endothelium
hipotalamus
meningkatkan produksi
prostaglandin dan
neurotransmitter

prostaglandin berikatan
dengan neuron
prepiotik di
hipotalamus

meningkatkan
thermostat set point
pada pusat
termoregulator

demam

hipertermi
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

2. Hipovolemia berhubungan dengan peningkatan permebialitas kapiler

3. Deficit nutrisi berhubungan dengan mual dan muntah

4. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.H Ruangan : Anak

No Medrec : 064798 Diagnosa medis : Dengue Fever with warning sign

Tabel 3.13 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Hipertermi Setelah dilakukanManajemen Hipertermia
berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan proses 1 x 24 jam diharapkan 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk menentukan
penyakit suhu tubuh pasien hipertemia intervensi selanjutnya
dalam rentang normal 2. Monitor suhu tubuh 2. Agar suhu pasien bisa
dengan kriteria hasil :
3. Monitor komplikasi akibat terpantau
hipertermia 3. Untuk mengetahui efek
1. Suhu tubuh dalam Terapeutik : dari demam bagi pasien
rentang normal 4. Pakaikan pakaian yang tipis 4. Meningkatkan sirkulasi
dan longgar udara
2. Nadi dan RR dalam 5. Kompres merupakan
rentang normal 5. Lakukan kompres di area
lipatan paha dan aksilaa salah satu cara
3. Tidak ada 6. Berikan cairan oral menurunkan demam
perubahan warna kulit 7. Ganti linen setiap hari atau 6. Mengganti cairan yg
lebih sering jika hilang saat demam
mengalami keringat 7. Linen yang bersih akan
berlebih meningkatkan
kenyamanan pasien
 Edukasi : 8. Istirahat yang cukup
8. Anjurkan tirah baring membantu pemulihan
Kolaborasi 9. Parasetamol adalah obat
9. Berikan terapi paracetamol analgesik dan antipiretik
200 mg pulvus peroral seusai yang banyak dipakai
advis dokter jika klien untuk meredakan sakit
demam kepala ringan akut, nyeri
10. Berikan terapi cairal RL 30 ringan hingga sedang,
cc/jam sesuaiadvsi dokter serta demam
10. Cairan RL (Ringer
Laktat) adalah
jenis cairan infus
golongan kristaloid yang
dapat digunakan oleh
pasien dewasa dan anak-
anak sebagai sumber
elektrolit  untuk dehidrasi

2 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen

berhubungan tindakan keperawatan Hipovolemia
dengan selama 2x24 jam
Observasi 1. Untuk mengetahui
peningkatan diharapkan Kebutuhan
1. Mengobservasi tanda-tanda apakah terdapat tanda
permebialitas cairan terpenuhi
vital dan gejala hipovolemia :
kapiler dengan kriteria hasil : nadi meningkat,nadi
1. Anak mendapatkan teraba lemah, tekanan
cairan yang cukup darah menurun,
tekanan nadi
2. Menunjukkan tanda- menyempit, turgor kulit
tanda hidrasi yang menurun, membran
adekuat mukosa kering, volume
3. Tanda – tanda vital
dan turgor kulit yang urine menurun,
normal hematokrit meningkat,
2. monitor intake dan haus, lemah.
4. Membrane mukosa
output cairan 2. Untuk mengetahui
lembab
intake dan output klien
seperti : Cairan yang
masuk ke dalam tubuh,
Iwl (Insessible water
Terapeutik loss), BAK, BAB
3. Hitung kebutuhan cairan :
3. Untuk memenuhi
Kebutuhan cairan dengan RL
kebutuhan cairan klien
dengan hitungan 2cc/kgbb/jam
= 40 cc/jam
4. Berikan asupan cairan peroral
4. Cairan peroral untuk
Edukasi memenuhi kebutuhan
5. anjurkan memperbanyak cairan
asupan cairan oral.
5. Edukasi diberikan untuk
meningkatkan
pengetahuan klien
tentang pentingnya
asupan cairan oral dalam
pemenuhan kebutuhan
cairan klien
Kolaborasi
6. Kolaborasi dalam pemberian
cairan koloid jika cairan 6. Cairan
isotonis yaitu RL tidak bisa koloid mengandung zat
mengatasi hipovolemia dengan molekul yang
lebih berat, seperti
albumin atau gelatin.
 Jenis cairan ini
umumnya bertahan lebih
lama di dalam pembuluh
darah. Koloid dapat
digunakan sebagai cairan
resusitasi pada pasien
yang mengalami
kekurangan cairan parah,
seperti syok hipovolemik
dan perdarahan berat.

3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

berhubungan tindakan keperawatan Observasi :
dengan mual selama 3 x 24 jam 1. Dengan mengetahui
1. Identifikasi status nutrisi
dan muntah diharapkan pasien status nutrisi agar bisa
mengkonsumsi nutrisi menentukan intervensi
2. Identifikasi alergi dan
dalam jumlah yang selanjutnya
intoleransi makan
adekuat dengan 2. Untuk mencegah
kriteria hasil: terjadinya reakasi alergi
karenan makanan
1. Nafsu makan 3. Identifikasi makanan yang 3. Menyajikan makanan
bertambah disukai yang disukai data
meningkatkan selera
2. Pasien makan pasien
menghabiskan porsi 4. Monitor asupan makan 4. Mengetahui berapa
makannya 3x sehari makanan yang masuk
porsi habis 5. Monitor berat badan
5. Dengan mengetahui berat
3. Pasien tidak mual badan bisa menentukan
Terapeutik : status nutrisi pasien
 6. Lakukan oral hygiene sebelum 6. Oral hygiene membuat
makan mulut lebih segar
7. Makanan yang menarik
7. Sajikan makanan secara bisa meningkatkan selera
menarik dan suhu yang sesuai makan
8. Berikan makanan tinggi serat 8. Makanan tinggi serat agar
untuk mencegah konstipasi memperlancar BAB
pasien
9. Untuk meningkatkan
9. Berikan makanan tinggi kalori asupan kalori pasien
dan tinggi protein sesuai yang dibutuhkan

Edukasi : 10. Meningkatkan

10. Berikan penjelasan tentang diet pengetahuan keluarga
makanan yang diprogramkan tentang diet yang
diberikan
Kolaborasi 11. Agar bisa menentukan
11. Kolaborasi dengan ahli gizi secara tepat jumlah
untuk menentukan jumlah kebutuhan kalori dan
kalori dan jenis nutrient yang nutrient yang dibutuhna
dibutuhkan pasien
12. Berikan terapi ondancetron 2 12. Ondancetron obat yang
mg iv bila klien muntah sesuai berguna untuk
advis dokter mengurangi mual dan
muntah

4 Resiko Setelah dilakukan Mencegahan Perdarahan

perdarahan tindakan keperawatan Observasi :
berhubungan 2x24 jam diharapkan 1. Mengetahui jumlah
1. Monitor tanda dan
dengan pasien terhindar dari perdarahan sehingga bisa
gejala perdarahan
trombositopenia resiko pendarahan menentukan intervensi
dengan kriteria hasil : selanjutnya
1.Tidak ada hematuria 2. Mengetahui kadar
dan hematemesis hematokrit dan
2.Kehilangan darah hemoglobin pasien
yang terlihat 2. Monitor nilai hematokrit /
3.Tekanan darah hemoglobin sebelum dan
dalam batas normal sesudah kehilangan darah
sistol dan diastole 3. Bedrest salah satu cara
4.Hemoglobin dan Terapeutik : mencegah pasien dari
hematocrit dalam batas 3. Pertahankan bedrest selama trauma yang bisa
normal perdarahan menyebabkan perdarahan
4. Periksa darah rutin secara 4. Untuk mengetahui nilai
berkala sesuai advis dokter HB, trombosit dan
hematokrit sehingga bisa
menentukan intervensi
selanjutnya
5. Untuk meningkatkan
Edukasi : pengetahuan keluarga
5. Jelaskan tanda dan gejala tentang perdarahan
perdarahan 6. Mencegah terjadinya
6. Hindari penggunaan suhu perdarahan
rectal 7. Agar bab tidak keras
7. Anjurkan meningkatkan sehingga bisa terhindar
asupan cairan untuk dari perdarahan karena
menghindari konstipasi feses yang keras
Kolaborasi : 8. Pemberian produk darah
8. Kolaborasi pemberian untuk menggantikan
produk darah jika diperlukan darah yang
F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : An.H Ruangan : Anak

No.Medrek : 064798 Diagnosa Medis : Dengue Fever with warning sign

Tabel 3.14 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Evaluasi Paraf

Perkembangan

Senin 1 15 :00 1. Mengobservasi Tanda-tanda vital jam 20:00

Respon : TD 108/70 mmHg, Nadi
98x/mnt Suhu : 38 celcius, RR S:
14/11/2022 20x/mnt saturai 99% Kline mengatakan sudah
2. Memakaikam pakaian yang tipis tidak demam
dan longgar
Respon : klien sudah memakai O;
pakaian yang tipis dan longgar suhu 36,8, nadi 99x/mnt RR Nina
3. Memberikan terapi paracetamol 20x/mnt
 pulvus 200 mg peroral A:
Respon : obat pct 200mg pervulus
4. Menganjurkan klien untuk tirah Masalah teratasi Sebagian
baring P
Respon : klien tampak bedrest
ditempat tidur Lanjutkan intervensi

5. Melakukan kompres hangat di area

axila dan lipatan paha
Respon : klien mau dilakukan
kompres

Senin 2 16 :00 6. Memonitor intake dan output Jam : 20:00

Respon : Intake infus selama 7 jam
280 cc, urine output 150 cc S:
14/11/2022 7. Memberikan terapi cairan infus RL O :
40cc/jam seuai advis dokter
Respon : Infus Rl terpasang di infus - Turgor Kembali < 3dtk,
pump yang sudah di set 40cc/jam Nadi 98x/mnt, RR
8. Menghitung diuresis pasien 20x/mnt. TD :
Respon : urine selama 7 jam 150 cc 115/70mmHg,
kuning pekat - mukosa bibir masih
kering
- Diuresis 180 cc kuning Nina
selama 4 jam
A: masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Senin 3 17 :00 9. Mengidentifikasi alergi dan Jam 20:00
intoleransi makan
Respon : klien tidak mempunyai S:
14/11/2022 alergi Nina
- KLiene mengatakan
10. mengidentifikasi makanan yang masih merasa mual
disukai
Respon : klien mengatakan O:
menyukai ayam goreng - Makan sore hanya
11. Memonitor asupan makan dihabiskan ¼ porsi
Respon : klien hanya memakan ¼
porsi A : masalah belum teratasi
12. Monitor berat badan P:
Respon : berat badan pasien 19,5 kg
lanjutkan intervensi
13. Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
Respon : klien mau makan sedikit
makan berserat
14. Memberikan penjelasan tentang diet
makanan yang diprogramkan
Respon : Keluarga mengatakan
mengerti penjelasan perawat

15. Memberikan terapi ondancetron 2

mg iv bila klien muntah sesuai advis
dokter
Respon : obat ondancetron 2mg iv
sudah masuk, tidak ada alergi
makanan
16. Menyajikan makanan hangat
Respon :Klien mengatakan mual
hanya makan ¼ porsi
Senin 4 18 :00 17. Monitor tanda dan gejala perdarahan Jam 20:00
Respon : tidak terjadi perdarahan
S:
18. Menjelaskan tanda dan gejala
14/11/2022
perdarahan KLien mengatakan tidak ada
Respon : keluarga mengatakan mimisan lagi
mengerti penjelasan perawat Nina
19. Mengambil sampel darah vena O:
untuk cek darah rutin Hasil darut yang diambil
Respon : sampel darah vena sudah sampel jam 18 :00
diambil dan dikirim ke lab
9. Anjurkan meningkatkan asupan - Hb : 12,9 g/dL, Ht :
cairan untuk menghindari 35,9%, Trombosit :
konstipasi 22.000, Leukosit : 5.810
Respon Klien mengatakan akan - Tidak ada perdarahan
banyak minum
A:
masalah teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Selasa 1 15 :30 1. Mengobservasi Tanda-tanda vital jam 20:00

Respon : TD 110/70 mmHg, Nadi
98x/mnt Suhu : 36,6 celcius, RR S:
15/10/2022 20x/mnt saturai 99% Kline mengatakan sudah
2. Mengajurkan klieb banyak mimum tidak demam
Respon : klien mnegatakan mau
minum lebih banyak O;
suhu 36,8, nadi 99x/mnt RR
20x/mnt
 A: Nina
Masalah teratasi
3

Selasa 2 16 :00 3. Memonitor intake dan output Jam : 20:00

Respon : Intake infus selama 7 jam
210 cc, urine output 190 cc S:
15/10/2022 4. Memberikan terapi cairan infus O :
RLmenjadi 30cc/jam seuai advis
dokter - Turgor Kembali <
Respon : Infus Rl terpasang di infus 3dtk, Nadi 98x/mnt,
pump yang sudah di set 30cc/jam RR 20x/mnt. TD :
5. Menghitung diuresis pasien 116/70mmHg,
Respon : urine selama 7 jam 190 cc - mukosa bibir masih
kuning jernih kering
- Diuresis 190 cc
kuning jernih selama
4 jam
A: masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Selasa 3 17 :00 6. Memonitor asupan makan Jam 20:00

Respon : klien hanya memakan ¼
S:
porsi
15/11/2022 Nina
7. Memberikan makanan tinggi serat - Klien mengatakan masih
untuk mencegah konstipasi merasa mual
 Respon : klien mau makan sedikit O:
makan berserat
- Makan sore hanya
8. Memberikan penjelasan tentang diet
dihabiskan ½ porsi
makanan yang diprogramkan
A : masalah belum teratasi
Respon : Keluarga mengatakan
mengerti penjelasan perawat P:
lanjutkan intervensi
9. Memberikan terapi ondancetron 2
mg iv bila klien muntah sesuai advis
dokter
Respon : obat ondancetron 2mg iv
sudah masuk, tidak ada alergi
makanan
10. Menyajikan makanan hangat
Respon :Klien mengatakan mual
hanya makan ¼ porsi

Senin 4 18 00 11. Memonitor tanda dan gejala Jam 20:00

perdarahan
S:
15/11/2022 Respon : tidak terjadi perdarahan
KLien mengatakan tidak ada
20. Menjelaskan tanda dan gejala
mimisan lagi
perdarahan
Nina
Respon : keluarga mengatakan O:
mengerti penjelasan perawat
21. Mengambil sampel darah vena Hasil darut yang diambil
untuk cek darah rutin sampel jam 18 :00
Respon : sampel darah vena sudah - Hb : 12,5 g/dL, Ht :
diambil dan dikirim ke lab 35,9%, Trombosit :
10. Anjurkan meningkatkan asupan
 cairan untuk menghindari 23.000, Leukosit : 6.340
konstipasi - Tidak ada perdarahan
Respon Klien mengatakan akan
banyak minum A:
masalah teratasi Sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Rabu 2 16 :00 12. Memonitor intake dan output Jam : 20:00

Respon : Intake infus selama 7 jam
140 cc, urine output 200 cc S:
16/11/2022 13. Memberikan terapi cairan infus O :
RLmenjadi 20cc/jam seuai advis
dokter - Turgor Kembali <
Respon : Infus Rl terpasang di infus 3dtk, Nadi 98x/mnt,
pump yang sudah di set 20cc/jam RR 20x/mnt. TD :
14. Menghitung diuresis pasien 117/68 mmHg,
Respon : urine selama 7 jam 200 cc - mukosa bibir masih
kuning jernih kering
- Diuresis 200 cc
kuning jernih selama
4 jam
A: masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi

Rabu 3 17 :00 15. Memonitor asupan makan Jam 20:00

Respon : klien hanya memakan ¼
S:
porsi
16/11/2022 Nina
16. Memberikan makanan tinggi serat - Klien mengatakan masih
 untuk mencegah konstipasi merasa mual
Respon : klien mau makan sedikit O:
makan berserat
- Makan sore hanya
17. Memberikan penjelasan tentang diet
dihabiskan ½ porsi
makanan yang diprogramkan
A : masalah belum teratasi
Respon : Keluarga mengatakan
mengerti penjelasan perawat P:
lanjutkan intervensi
18. Memberikan terapi ondancetron 2
mg iv bila klien muntah sesuai advis
dokter
Respon : obat ondancetron 2mg iv
sudah masuk, tidak ada alergi
makanan
19. Menyajikan makanan hangat
Respon :Klien mengatakan mual
hanya makan ¼ porsi

Rabu 16/11/2022 4 19 00 1. Memonitor tanda dan gejala Jam 20:00

perdarahan
S:
Respon : tidak terjadi perdarahan
KLien mengatakan tidak ada
2. Menjelaskan tanda dan gejala
mimisan lagi
perdarahan
Nina
O:
Respon : keluarga mengatakan
mengerti penjelasan perawat Hasil darut yang diambil
3. Mengambil sampel darah vena sampel jam 18 :00
untuk cek darah rutin
- Hb : 11,1 g/dL, Ht :
 Respon : sampel darah vena sudah 33,10%, Trombosit :
diambil dan dikirim ke lab 48.000, Leukosit : 6.310
4. Anjurkan meningkatkan asupan - Tidak ada perdarahan
cairan untuk menghindari konstipasi
A:
Respon Klien mengatakan akan masalah teratasi Sebagian
banyak minum P:
Lanjutkan intervensi

Kamis 2 09 :00 5. Memonitor intake dan output Jam : 20:00

Respon : Intake infus selama 7 jam
17/11/2022 140 cc, urine output 180 cc S:
6. Memberikan terapi cairan infus O :
RLmenjadi 20cc/jam seuai advis
dokter - Turgor Kembali <
Respon : Infus Rl terpasang di infus 3dtk, Nadi 95x/mnt,
pump yang sudah di set 20cc/jam RR 20x/mnt. TD :
7. Menghitung diuresis pasien 116/70 mmHg,
Respon : urine selama 7 jam 180 cc - mukosa bibir lembb
kuning jernih - Diuresis 200 cc
kuning jernih selama
4 jam
A: masalah teratasi
Kamis 3 11 :00 8. Memonitor asupan makan Jam 20:00
Respon : klien hanya memakan ¼
S:
porsi
17/11/2022 Nina
9. Memberikan makanan tinggi serat - Klien mengatakan mual
untuk mencegah konstipasi sudah tidak ad
Respon : klien mau makan sedikit O:
makan berserat
- Makan siang hanya
 10. Memberikan penjelasan tentang diet dihabiskan ½ porsi
makanan yang diprogramkan
Respon : Keluarga mengatakan A : masalah teratasi sebagian
mengerti penjelasan perawat
P:
lanjutkan intervensi
11. Menyajikan makanan hangat
Respon :Klien mengatakan mual
hanya makan ¼ porsi

Kamis 4 12 :00 13 Memonitor tanda dan gejala Jam 20:00

17/11/2022 perdarahan
S:
Respon : tidak terjadi perdarahan
KLien mengatakan tidak ada
22. Menjelaskan tanda dan gejala
mimisan lagi
perdarahan
Nina
Respon : keluarga mengatakan O:
Hasil darut yang diambil
sampel jam 08 :00
- Hb : 11,5 g/dL, Ht :
33,10%, Trombosit
117.000, Leukosit : 6.580
- Tidak ada perdarahan

A:
masalah teratasi
klien sudah acc pulang
 1 bulan

A. Pengkajian

Tabel 3.1 Format Pengkajian Neonatus BBLR

I. BIODATA
A. IDENTITAS NEONATUS
1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Usia :
4. Jenis Kelamin :
5. Tanggal Masuk :
6. Tanggal Pengkajian :
7. Diagnosa Medis :

B. IDENTITAS ORANGTUA Jam :

1. Nama Ayah/Ibu :
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Agama :
6. Alamat :
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk rumah sakit

2. Riwayat kesehatan dahulu

39
 3. Riwayat kesehatan sekarang

Genogram : (jika ada)

Alergi : Ya Tidak Riwayat Kesehatan/Pengobatan/Perawatan

Sebutkan :- Sebelumnya :
Riwayat Imunisasi : Hb0  Pernah dirawat : Ya Tidak
Lain –lain :- Kapan : -.
Diagnosa: -
Riwayat Operasi : Ya Tidak
Kapan : -
Diagnosa: -
Riwayat Kehamilan :
Kesehatan ibu saat hamil : Selama kehamilan ibu merasa sehat
Periksa Kehamilan :
Diperiksa secara teratur  Ya Tidak Tempat pemeriksaan : RS  Ya Tidak
Diperiksa oleh : Imunisasi TT Ya Tidak
Riwayat Kelahiran :
Usia Kehamilan : …….Berat Badan Lahir : ….. gram Masalah Post Natal yang lain Ya
Tidak
Persalinan : Spontan SC Forcep Ekstraksi Vakum Sebutkan : -
menangis : Ya Tidak langsung menangis, Nilai APGAR: …. setelah lahir …..
jaundice: Ya √Tidak, Dilakukan IMD : Ya Tidak
Pengobatan yang didapat :…..

PENGKAJIAN FISIK
A. Pemeriksaan Fisik
TD :- BB :
Nadi : PB/TB :
RR : LK :
Suhu : L.Perut :

a. Pernafasan b. Sirkulasi c. kardiovaskuler

Spontan : Ya Tidak Sianosis : Ya Bunyi jantung  SI  SII
Alat bantu nafas : …. Oksigen :…. Tidak Sebutkan :-
Lt/ menit Pucat : Ya √ Tidak Suara Jantung tambahan :
Irama: Teratur CRT : < 3 detik Ya Tidak
Tidak Teratur > 3 detik Sebutkan :-
Suara Nafas :  Vesikuler Akral : Hangat Takikardi Bradikardi
 Wheezing Dingin Kualitas denyut nadi

40
  Ronkhi Kuat Lemah
 Cracles
Stidor
Penggunaan Otot bantuan nafas
:
Ya  Tidak
Retraksi dada :
Ya Tidak
Pernafasan cuping hidung
 Ya Tidak
d. Gastrointestinal e. Eliminasi f. Integumen
Mulut : √ Mukosa lembab Defekasi: Anus Warna kulit : Normal
Stomatitis Stoma Frekuensi: Pucat
Labio/palatoskisis …. Kuning
Pendarahan gusi Konsistensi: Keras Mottled
Pembesaran Tonsil : Lembek Luka : Ada
Ada Cair tidak
Tidak ada Karekterisitik feses:
Mual : Ya  Tidak mekonium
Muntah : Ya Tidak Urin :  Spontan
Abdomen :  Normal Frekuens :1x selama
Ascites pengkajian
Turgor : Elastis Karakteristik urin
Tidak elastis Kuning jernih
Bising usus : ….. x/ menit Terdapat darah
Diet :- Kuning pekaat
ASI Formula lain-lain
Cara Pemberian :
Kapan mulai diberikan ASI :
Frekuensi pemberian ASI :
Kesulitan :
Jumlah kebutuhan cairan per
hari : -

g. Muskuloskeletal h. Genitalia i. Neurologi

Kelainan tulang : ada  tidak normal kelainan Kesadaran :C….
Gerakan anak:  bebas Sebutkan: klitoris sudah GCS :…..
terbatas tertutup labia mayora Pupil isokor anisokor
Lain-lain :- Reflek thdp cahaya :
Ada Tidak ada
Ubun-ubun :
Datar
Cembung
Cekung
Gangguan neurologis :
Normal kelainan
Sebutkan: -

41
 j. Kelainan yang lain k. Istirahat dan tidur
Pembesaran organ : Ada  Tidak ada Lama tidur :
Sebutkan : Apakah bayi tidur nyenyak :
Gangguan sensori : Ada  Tidak ada Masalah gangguan tidur :
Sebutkan :
Lain-lain:
SKRINING NYERI DAN KETIDAKNYAMANAN
Tidak ada nyeri Ada nyeri (lampiran formulir pemantauan nyeri)
Scala nyeri : Penyebab Nyeri : Karekteristik :
Durasi : Lokasi : Frekuensi :
PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
4. Persepsi klien/ orang tua terhadap kesehatan neonatus saat ini:
5. Harapan orang tua terhadap perawatan dan pengobatan saat ini :

PENGKAJIAN SOSIOKULTURAL
Status social
Tempat tinggal : Rumah Panti Tempat penitipan anak
Yang merawat klien : Ibu Nenek Pengasuh Lain – lain Sebutkan
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Hubungan: Telepon:
Suku : Sunda Batak Madura Betawi Lain – lain Sebutkan
Aturan dalam budaya yang mempengaruhi kesehatan dalam hal :
Sebutkan :
KEBUTUHAN EDUKASI
Diagnosa Medis Tata laksana penyakit
Manajemen nyeri Rehabilitasi
Perawatan Luka Diet dan Nutrisi
PENGKAJIAN LINGKUNGAN PERAWATAN
a. Kebisingan ruangan : Ya  Tidak, Alasan : ruanganterlihat hening
b. Pencahayaaan ruang redup : Ya Tidak, Alasan :cahaya diruangan terlihat redup
c. Suhu ruangan yang dingin
: Ya  Tidak, Alasan : suhu ruangan terasa normal
d. Interupsi tidur : Ya  Tidak, Alasan : tidak ada instrupsi tidur
e. Monitoring pemasangan alat : Ya Tidak, Alasan : untuk mengetahui keoptimalan
Invasive tindakan yang diberikan
Obat yang digunakan:
Infus :

Tabel 3.2 Pemeriksaan Labolatorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan

42
 A. ANALISA DATA

Tabel 3.12 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds:

Do:

2. Ds:

Do:

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

43
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No Medrec : Diagnosa medis :

Tabel 3.13 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan

1.

44
 A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruangan :

No.Medrek : Diagnosa Medis :

Tabel 3.14 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Evaluasi Paraf

Perkembangan

45
46