ASUHAN KEPERAWATAN An K Usia 2 Tahun

Oleh :
RIZKI ROHMAN
214120090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI

CIMAHI

2020
 Tgl : Nilai : Tgl : Nilai : Rata – rata :
Paraf CI + Paraf Dosen
Rumah Sakit :
stempel

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. IDENTITAS ANAK

Nama : An. K

Anak Ke- :-

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun

Tempat Lahir : 21 April 2018

Tanggal Masuk RS :12 Oktober 2020

Tanggal Pengkajian :-

Diagnosa Medis : Campak

II. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah/Ibu : Ny S dan Tn Y

Umur : Ibu dan ayah berusia 26 tahun

Pekerjaan : Ibu seorang IRT dan Ayah Pedagang

Pendidikan Terakhir : Ibu dan Ayah Pendidikan terakhir SMA

Suku/Bangsa : Sunda, Indonesia

Alamat : Kampung Cisokan

III. KEDUDUKAN ANAK DALAM KELUARGA DAN KEDUDUKAN ANAK

SEKARANG

Kehamila Abortu Lahir Lahir Jenis Keadaan Sekarang

Sakit Mati Sebab Mati
n s Mati Hidup Kelamin
I

II

III

IV

V
IV. ALASAN DIRAWAT

A. Keluhan Utam a : Demam

B. Riwayat Kesehatan Sekarang : Ibu mengatakan anak demam tinggi sejak 3 hari

SMRS, terus menerus disertai batuk, pilek, nyeri menelan dan mata merah namun

demam meningkat kembali 2-4 jam setelah pemberian obat

V. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit yang pernah diderita: ISPA dan diare

2. Alergi :-

3. Kecelakaan :-

4. Imunisasi :-

5. Tindakan yang dilakukan :-

6. Lama dirawat :-

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh :-
 2. Hubungan dengan keluarga :-

3. Hubungan dengan teman sebaya :-

4. Hubungan dengan ayah :-

5. Hubungan dengan ibu :-

6. Tingkah laku anak di rumah sakit :-

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Orang tua :-

2. Saudara kandung :-

3. Penyakit keturunan :-

4. Anggota keluarga yang meninggal :-

VIII. GENOGRAM

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI

KEBUTUHAN DASAR

No. Jenis Kebutuhan Sebelum Masuk Setelah Masuk RS

RS
1. NUTRISI

a. Makanan yang disukai Tidak terkaji Tidak terkaji

b. Makanan yang tidak disukai Tidak terkaji Tidak terkaji

c. Makanan pantangan Tidak terkaji Tidak terkaji

d. Nafsu makan 2-3 kali sehari Nafsu makan menurun

e. Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi

f. Alat makan yang dipakai

g. Keluhan/masalah Tidak terkaji Tidak terkaji

Tidak ada Nafsu makan menurun

keluhan
2. MINUMAN

a. Jumlah minuman dalam 3-4 gelas air putih 3-4 gelas air putih dan 1-2

sehari (dalam ml/L) dan 1-2 gelas susu gelas susu

Tidak terkaji

b. Minuman kesukaan Tidak terkaji Tidak terkaji

c. Hal-hal yang menghambat Tidak terkaji

dalam pemenuhan cairan Tidak terkaji

d. Keluhan/masalah Tidak terkaji

3. POLA TIDUR

a. Tidur siang…………jam 2 jam Sejak di RS tidur berkurang

b. Tidur malam……….jam 9 jam

c. Kebiasaan tidur Tidak terkaji Tidak terkaji

 d. Keluhan/masalah Tidak ada Sejak di RS tidur berkurang

keluhan Karena anak sakit sehingga

tidak merasa nyaman

4. KEBERSIHAN DIRI

a. Mandi

- Mandi…….. x/hari 2 kali sehari 1 kali sehari dilap

- Peralatan mandi yang Tidak terkaji Lap dan tanpa menggunakan

dipakai sabun

- Dibantu Tidak terkaji Tidak terkaji

oleh………./mandiri

b. Rambut

- Cuci rambut Tidak terkaji Tidak terkaji

- Pakai sampo Tidak terkaji Tidak terkaji

c. Sikat Gigi

- Berapa……. x/hari Tidak terkaji Tidak terkaji

- Memakai Odol Tidak terkaji Tidak terkaji

d. Mengganti pakaian

- Berapa kali/hari Tidak terkaji Tidak terkaji

e. Keluhan/masalah Tidak terkaji Tidak terkaji

5. ELIMINASI

a. BAB

- ………. x/hari 1 kali/hari 1 kali/ hari

- Warna Kuning tua Kuning tua

- Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji

 - Bau Tidak terkaji Tidak terkaji

b. BAK

- ………. x/hari 4-6 kali sehari 4-6 kali sehari

- Warna BAK Kuning muda dan Kuning muda dan jernih

- Bau jernih Tidak terkaji

- Keluhan/masalah Tidak terkaji Tidak terkaji

6. POLA AKTIVITAS BERMAIN Berjalan,

bermain,

menggelindingkan

bola
7. PSIKOLOGI

PERKEMBANGAN (KPSP)
Motorik Halus Mulai belajar

makan dan

minum
Motorik Kasar

Sosial Anak sudah dapat

diajak berbicara

dan menjawab

dengan tepat
Bahasa

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum :-

b. GCS :-

c. Pengkajian nyeri :-

d. Pengkajian resiko jatuh :-

e. Tanda-Tanda Vital Sign :-

1. Tekanan Darah :-

2. Nadi :-

3. Respirasi :-

4. Suhu :-

f. Pengukuran antropometri

1. TB = 85 cm BB = 11,3 kg

LLA = - LP =-

2. IMT

g. Head To Toe :

1. Kepala

Bentuk kepala simetris Rambut dan kulit kepala terlihat lebih bersih,

tidak ada lesi, tidak ada edema dan nyeri tekan, warna rambut hitam tekstur

lembut dan lurus distribusi rambut merata dan tidak rontok

a. Keluhan/masalah : tidak ada keluhan dan masalah

2. Mata
 Kesejajaran mata,bulu mata dan alis simetris, reflek mengedip baik

namun kelopak mata berwarna kemerahan dan mudah silau saat diberi cahaya

a. Keluhan/masalah : kelopak mata berwarna kemerahan dan

mudah silau saat diberi cahaya

3. Hidung

Bentuk hidung simetris, terdapat secret, tidak terdapat pernafasan

cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak nampal pendarahan

4. Mulut

Tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, bentuk simetris, bibir

berwarna kemeraha, palatum durum dan palatum mole dalam kondisi normal,

uvula posisi di tengah, namun terdapat bercak kolpik, pergerakan lidah

normal, anak terlihat sering mengalami batuk dan sakit saat menelan

5. Gigi

Gigi terlihat aga kehitaman dibagian depan

6. Telinga

Kesejajaran telinga kanan dan kiri simetris, telinga sejajar dengan

pina, bentuk telinga elastis dan tipis, tulang rawan daun telinga belum teraba,

tidak Nampak pengeluaran cairan dan pendarahan, saat dipalpasi tidak

terdapat nyeri tekan ditandai dengan anak tidak menangis, fungsi pendengaran

baik

7. Leher
 Bentuk leher simetris, pergerakan normal, tidak terdapat pembesaran vena

jugularis, terdapat KGB dengan diameter 1 cm di area pre aurikuler

8. Jantung

Pada pemeriksaan jantung terdapat denyutan PMI di ictus cordis,

bunyi jantung S1 terdengar di ICS 4 kiri, bunyi jantung S2 terdengar di ICS 2

kiri dan kanan terdengar dup, tidak terdapat bunyi jantung tambahan seperti

mur-mur dan lainnya.

9. Paru-Paru

Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi

dinding dada, bunyi paru terdengar broncho-vesicular di daerah percabangan

broncus dan trachea dengan inspirasi sama panjang dengan ekspirasi, dan

terdengar vesikuler hampir di seluruh lapang paru, namun terdapat sedikit

suara nafas tambahan yaitu ronchi di paru-paru kanan bagian atas, saat di

perkusi berbunyi sonor.

10. Abdomen

Pada perut, warna kulit kemerahan, tampak simetris, bersih, tidak ada

edema dan lesi, tidak mengalami kembung, bising usus 6 x/menit, bentuk

perut silindris, tidak terlihat pembesaran abdomen. Punggung, bentuk

punggung simetris, tidak teraba kelainan tulang belakang seperti spina bifida.

11. Genetalia
 Genitalia, bersih, tidak ada edema dan lesi. Anus, kulit sekitar anus

bersih, terdapat lubang anus, tidak terdapat lecet.

12. Kulit

Kuku dan kulit bersih, tekstur lembut, akral hangat, warna kulit sawo

matang kemerahan, terdapat ruam mulai belakang telinga, leher, warna kuku

merah muda, panjang kuku belum melewati ujung jarinya.

13. Ekstremitas

Ekstremitas atas, bentuk simetris, jumlah jari lengkap ada 10 jari, tidak

ada edema dan lesi, akral hangat, warna sawo matang kemerahan, kulit

lembab, otot-otot sedikit hipotonis dan gerakan lemah, ROM tangan kanan

dan kiri normal

Pada ekstremitas bawah, bentuk simetris, tidak ada edema dan lesi,

gerakan lemah, akral hangat, warna kulit sawo matang, kemerahan, CRT

kembali dalam 3 detik, otot-otot sedikit hipotonis dan gerakan lemah, tumit

mengkilap, telapak kaki halus ROM kaki kanan dan kiri normal dan elastis.

14. Kepandaian Anak Sekarang :

Anak dapat berjalan, berlari, bertepuk tangan, menggelindingkan bola,

dan anak juga mulai belajar makan dan minum sendiri, serta anak sudah dapat

diajak berbicara dan menjawab dengan tepat.

15. Pemeriksaan Diagnostik

No Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

 1 Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 13.7 g/dL 10 ̴ 18
Lekosit 10,600 /mm3 4,500 ̴

10,000
Hematokrit 42 % 31 ̴ 55
Trombosit 277,000 /mm3 150,000 ̴

440,000
Hitung Jenis Lekosit
Basofil - % 0̴1
Eosinofil 1 % 1̴3
Mielosit - %
Metamielosit - %
Batang - % 1̴4
Segmen 59 % 17 ̴ 60
Lymposit 21 % 20 ̴ 40
Monosit 4 % 2̴8

Terapi dan Obat-Obatan

No Terapi Dosis pemberian Rute

1. RL 500 cc Intravena

1. Paracetamol 3x100 mg Intravena

2. Ceftriaksone 2 x 200 mg Intravena
3. Vitamin A 1500 IU oral
A. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Analisa Data

No Data Pathway Penyakit Masalah Keperawatan

1. DS : Campak Bersihan jalan nafas tidak efektif

- Ibu klien mengatakan klien Masuk ke saluran pernafasan

demam tinggi , terus menerus Ditangkap makrofag

disertai batuk, pilek, nyeri Menyebar ke kelenjar limpa

menelan dan mata merah Virus dilepas ke aliran darah

Mengendap pada organ

DO :
Epitel saluran nafas
- Terdapat secret dihidung
Fungsi silia yang menimbulkan secret
- Anak terlihat sering mengalami
Reflek batuk
batuk dan sakit saat menelan
 - Bunyi paru terdengar broncho- Bersihan jalan nafas tidak efektif

vesicular di daerah

percabangan broncus dan

trachea dengan inspirasi sama

panjang dengan ekspirasi.

- Terdengar vesikuler hamper

seluruh lapang paru, namun

terdapat sedikit bunyi ronkhi

diparu paru kanan bagian atas,

saat di perkusi bunyi sonor

2 DS Campak Hipertermi

- Ibu mengatakan anak Masuk ke saluran pernafasan

mengalami demam tinggi sejak Ditangkap makrofag

3 hari SMRS Menyebar ke kelenjar limpa

 - Ibu anak mengatakan demam Virus dilepas ke aliran darah

berkurang jika anak diberi obat Virus sampai di RES

penurun panas dari apotek, Replikasi kembali

namun demam meningkat Virus sampai ke multiple tissue site

kembali 2-4 jam setelah Reaksi peradangan

pemberian obat Pengeluaran mediator kimia

Mempengaruhi thermostat dalam

DO
hipotalamus
- Kulit kemerahan
Sel point meningkat
- Mata merah
Peningkatan suhu tubuh
- Akral teraba hangat
Hipertermi

3 DS Campak Defisit Nutrisi

 - Anak makan 2-3 kali sehari Masuk ke saluran pernafasan

dengan nasi, lauk pauk dan Ditangkap makrofag

sayur namun sejak sakit nafsu Menyebar ke kelenjar limpa

makan menurun, makan hanya Virus dilepas ke aliran darah

habis ½ porsi, anak minum Mengendap pada organ

susu 1-2 gelas sehari dan air Saluran cerna

putih 3-4 gela sehari. Terdapat bercak kolpik berwarna

DO kelabu dikelilingi eritema pada mukosa

- BB saat sehat 11,3 Kg dan saat bukalis

sakit menurun menjadi 11 kg

Mulut pahit timbul anoreksia

Intake nutrisi

Defisit nutrisi

4 DS Campak Gangguan integritas kulit

 - Masuk ke saluran pernafasan

Ditangkap makrofag
DO
Menyebar ke kelenjar limpa
- Pada perut warna kulit
Virus dilepas ke aliran darah
kemerahan
Mengendap pada organ
- Pada ekstermitas atas dan
Kulit
bawah warna kulit kemerahan
Poliferasi sel endotel kapiler dalam
- Terdapat ruam mulai belakang
korium
telinga, leher .

Eksudasi serum/eritrosit dalam

epidermis

Ruam

Gangguan integritas kulit

5 DS Campak Gangguan pola tidur

 - Kebiasaan tidur anak biasanya Masuk ke saluran pernafasan

tidur siang 2 jam dan tidur Ditangkap makrofag

malam 9 jam. Sejak di RS tidur Menyebar ke kelenjar limpa

berkurang karena anak sakit Virus dilepas ke aliran darah

sehingga tidak merasa nyaman Virus sampai di RES

Replikasi kembali
DO
Virus sampai ke multiple tissue site
-
Reaksi peradangan

Pengeluaran mediator kimia

Histamin

Gatal ( nyeri ringan )

Gangguan pola tidur

6 DS Campak Defisit perawatan diri

- Kebersihan diri cukup bersih, Masuk ke saluran pernafasan

 saat dirumah anak mandi 2 kali Ditangkap makrofag

sehari, namun saat di rumah Menyebar ke kelenjar limpa

sakit anak mandi 1 kali sehari Virus dilepas ke aliran darah

dengan dilap tanpa Mengendap pada organ

menggunakan sabun. Kulit

Poliferasi sel endotel kapiler dalam

DO
korium
- Gigi tampak terlihat hitam

dibagian depan
Eksudasi serum/eritrosit dalam

epidermis

Ruam

Hygiene tidak dijaga

Defisit perawatan diri

7 DS Campak Risiko infeksi

 - Ibu mengatakan anak Masuk ke saluran pernafasan

mengalami demam tinggi sejak Ditangkap makrofag

3 hari SMRS, terus menerus Menyebar ke kelenjar limpa

disertai batuk, pilek, nyeri Virus dilepas ke aliran darah

menelan dan mata merah Mengendap pada organ

Kulit
DO
Poliferasi sel endotel kapiler dalam
- Kulit kemerahan
korium
- Leukosit 10.600 /mm3

Eksudasi serum/eritrosit dalam

epidermis

Ruam

Resiko gatal dan tidak nyaman, nyeri

Risiko infeksi
2. Diagnosa Keperawatan

- Bersihan jalan nafas b.d sekresi yang tertahan dibuktikan dengan terdapat sekret anak terlihat sering mengalami

batuk dan sakit menelan terdapat sedikit suara nafas tambahan yaitu ronkhi di paru-paru kanan bagian atas saat

diperkusi berbunyi sonor

 - Hipertermi b.d proses penyakit dibuktikan dengan demam tinggi sejak 3 hari SMRS, akral teraba hangat , warna

kulit kemerahan

- Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan dibuktikan dengan berat badan menurun 11.3 kg menjadi 11 kg saat

sakit, makan hanya habis 1/2 porsi

- Gangguan integritas kulit/ jaringan b.d perubahan sirkulasi dibuktikan dengan pada perut warna kulit kemerahan,

pada ekstermitas atas dan bawah warna kulit kemerahan, terdapat ruam mulai belakang telinga, leher .

- Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan dibuktikan dengan sejak diRS anak menjadi sulit tidur karena anak

sakit dan merasa tidak nyaman

- Defisit perawatan diri b.d kelemahan dibuktikan dengan selama di RS mandi hanya di lap tanpa menggunakan

sabun

- Risiko infeksi dibuktikan dengan kemerahan pada kulit dan leukosit 10.600

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Standar Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia ( SIKI ) [ CITATION

Indonesia ( SDKI ) [ CITATION ( SLKI ) [CITATION Tim18 \l 1033 ] Tim181 \l 1033 ]

Tim16 \l 1033 ]
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi : latihan batuk efektif, manajemen jalan nafas
a. Bersihan jalan nafas b.d
bersihan jalan napas… x 24 jam Tindakan :
sekresi yang tertahan
diharapkan dengan ekspetasi meningkat a. Observasi
dibuktikan dengan terdapat
1) Identifikasi kemampuan batuk
sekret anak terlihat sering Pada kriteria hasil :
2) Monitor adanya retensi sputum
mengalami batuk dan sakit
a. Batuk efektif meningkat (5)
3) Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
menelan terdapat sedikit
b. Produksi sputum menurun (5)
4) Monitor input dan output cairan
suara nafas tambahan yaitu
c. Gelisah membaik (5)
5) Monitor pola nafas
ronkhi di paru-paru kanan
d. Frekuensi napas membaik (5)
6) Monitor bunyi nafas tambahan
bagian atas saat diperkusi
e. Pola napas membaik (5)
7) Monitor sputum
berbunyi sonor
b. Terapeutik

1) Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

2) Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien

3) Buang secret pada tempat sputum

 4) Berikan minum hangat

5) Lakukan fisioterapi dada jika perlu

6) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

c. Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

2) Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung selama

4 detiik, ditahan selama 2 detik, kemudian

keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu selama

8 detik

3) Anjurkan mengulangi Tarik napas dalam hingga 3

kali

4) Anjurkan batuk dengan kuat setelah Tarik nafas

 dalam yang ke 3

Setelah dilakukan tindakan keperawatan… Intervensi : manajemen hipertermi , regulasi temperature

b. Hipertermi b.d proses
x 24 jam diharapkan dengan ekspetasi
penyakit dibuktikan dengan
meningkat a. Observasi
demam tinggi sejak 3 hari
a. Kulit merah menurun (5) 1) Identifikasi penyebab hipertermia
SMRS, akral teraba hangat ,
b. Dasar kuku sianotik menurun (5) 2) Monitor suhu tubuh
warna kulit kemerahan
c. Suhu tubuh membaik (5) 3) Monitor komplikasi akibat hipertermi

d. Suhu kulit membaik (5) 4) Monitor suhu tubuh anak setiap 2 jam, jika perlu

5) Monitor warna dan suhu kulit

6) Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia

b. Terapeutik

1) Sediakan lingkungan yang dingin

2) Longgarkan atau lepaskan pakaian

3) Basahi dan kipasi permukaan tubuh

 4) Berikan cairan oral

5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika

mengalami hyperhidrosis

6) Lakukan pendinginan eksternal

7) Pasang alat pengukur suhu continue, jika perlu

8) Tingkatkan cairan dan nutrisi yang adekuat

c. Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

d. Edukasi

1) Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit

intravena

Setelah dilakukan tindakan Intervensi : manajemen nutrisi

c. Defisit nutrisi b.d
keperawatan….x 24jam diharapkan dengan a. Observasi
ketidakmampuan menelan
 ekspetasi membaik 1) Identifikasi status nutrisi
dibuktikan dengan berat
a. Porsi makan yang dihabiskan 2) Identifikasi alergi atau intoleransi makanan
badan menurun 11.3 kg
meningkat (5) 3) Identifikasi makanan yang disukai
menjadi 11 kg saat sakit,
b. Kekuatan otot menelan meningkat (5) 4) Monitor asupan makanan
makan hanya habis 1/2 porsi
c. Berat badan membaik (5) 5) Monitor berat badan

d. Frekuensi makan membaik (5) 6) Monitor hasil pemeriksaan lab

e. Nafsu makan membaik (5) b. Terapeutik

1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu

2) Sajikan makanan yang menarik dan suhu sesuai

c. Edukasi

1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu

d. Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Intervensi : Perawatan integritas kulit
d. Gangguan integritas kulit/
x 24 jam diharapkan dengan ekspetasi a. Observasi
jaringan b.d perubahan
 meningkat 1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
sirkulasi dibuktikan dengan
a. Kerusakan jaringan menurun (5) b. Terapeutik
pada perut warna kulit
b. Kerusakan lapisan kulit (5) 1) Gunakan produk berbahan pelrorium atau minyak
kemerahan, pada
c. Kemerahan menurun (5) pada kulit kering
ekstermitas atas dan bawah
d. Suhu kulit membaik (5) 2) Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
warna kulit kemerahan,
e. Sensasi membaik (5) hipoalergik pada kulit sensitive
terdapat ruam mulai
c. Edukasi
belakang telinga, leher .
1) Anjurkan menggunakan pelembab

2) Anjurkan minum air yang cukup

3) Anjurkan meningkat kan asupan nutrisi

4) Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

5) Anjurkan untuk menghindari terpapar suhu ekstrem

6) Anjurkan mandi dan menggunakan sabun

secukupknya nnn
Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Intervensi : dukungan tidur
e. Gangguan pola tidur b.d
 x 24 jam diharapkan ekpetasi membaik
hambatan lingkungan
a. Keluhan sulit tidur meningkat (5) a. Observasi
dibuktikan dengan sejak
b. Keluhan tidak puas tidur meningkat (5) 1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
diRS anak menjadi sulit
c. Keluhan pola tidur meningkat (5) 2) Identifikasi factor pengganggu tidur
tidur karena anak sakit dan
d. Keluhan istirahat tidak cukup 3) Identifikasi makanan dan minuman pengganggu
merasa tidak nyaman
meningkat (5) tidur

b. Terapeutik

1) Modifikasi lingkungan

2) Batasi waktu tidur siang

3) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur

4) Tetapkan jadwal tidur rutin

5) Lakukan prosedur untuk meningkatkan

kenyamanan

6) Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan

 untuk menunjang siklus tidur terjaga

c. Edukasi

1) Jelaskan tidur cukup selama sakit

2) Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

3) Anjurkan untuk menghindari makanan dan

minuman penganggi tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Intervensi : dukungan perawatan diri : mandi
f. Defisit perawatan diri b.d
x 24 jam diharapkan dengan ekspetasi
kelemahan dibuktikan
meningkat a. Observasi
dengan selama di RS mandi
a. Kemampuan mandi meningkat (5) 1) Identifikasi usia dan budaya dalam membersihkan
hanya di lap tanpa
b. Kemampuan makan meningkat (5) diri
menggunakan sabun
c. Verbalisasi keinginan melakukan 2) Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan

perawatan diri meningkat (5) 3) Monitor kebutuhan tubuh

d. Minat melakukan perawatan diri 4) Monitor integritas kulit

meningkat (5) b. Terapeutik

 e. Mempertahankan kebersihan diri 1) Sediakan peralatan mandi, misalnya sabun, sikat

meningkat (5) gigi dan shampoo

f. Mempertahankan kebersihan mulut 2) Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman

meningkat (5) 3) Fasilitasi menggosok gigi sesuai kebutuhan

4) Fasilitasi mandi sesuai kebutuhan

5) Pertahankan kebiasaan kebersihan diri

c. Edukasi

1) Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi

pada kesehatan

2) Ajarkan pada keluarga cara memandikan pasien

Setelah dilakukan tindakan keperawatan … Intervensi : pencegahan infeksi
g. Risiko infeksi dibuktikan
x 24 jam diharapkan dengan ekspetasi
dengan kemerahan pada
menurun a. Observasi
kulit dan leukosit 10.600
a. Kebersihan badan meningkat (5) 1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

b. Nafsu makan meningkat (5) b. Terapeutik

 c. Demam menurun (5) 1) Batasi jumlah pengunjung

d. Kemerahan menurun (5) 2) Berikan perawatan kulit pada area kemerahan

e. Kadar sel darah putih membaik (5) 3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

pasien dan lingkungan pasien

4) Pertahankan Teknik aseptic pada pasien beresiko

tinggi

c. Edukasi

1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan cara mecuci tangan dengan benar

3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

4) Anjurkan meningkatkan asupan cairan

No Hari, Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi TTD

. Tanggal,
 jam
1 Selasa, Bersihan jalan nafas b.d latihan batuk efektif, manajemen jalan Jam : 13.30
20 sekresi yang tertahan S: Ibu mengatakan batuk pilek, nyeri
nafas
Oktober dibuktikan dengan terdapat menelan dan mata merah
Tindakan :
2020 sekret anak terlihat sering O:
08.00 mengalami batuk dan sakit a.Observasi - Terdapat sekret
WIB menelan terdapat sedikit - Suara nafas tambahan ronkhi
1) Identifikasi kemampuan batuk
suara nafas tambahan yaitu - Perkusi paru kanan berbunyi sonor
2) Monitor adanya retensi sputum
ronkhi di paru-paru kanan
A: Masalah teratasi sebagian
bagian atas saat diperkusi 3) Monitor tanda dan gejala
P: Intervensi dilanjutkan:
berbunyi sonor
infeksi saluran napas

4) Monitor input dan output cairan

5) Monitor pola nafas

6) Monitor bunyi nafas tambahan

7) Monitor sputum

b. Terapeutik

1) Atur posisi semi-Fowler atau

 Fowler

2) Pasang perlak dan bengkok di

pangkuan pasien

3) Buang secret pada tempat

sputum

4) Berikan minum hangat

5) Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

6) Lakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik

c. Edukasi

1) Jelaskan tujuan dan prosedur

batuk efektif

2) Anjurkan Tarik nafas dalam

 melalui hidung selama 4 detiik,

ditahan selama 2 detik,

kemudian keluarkan dari mulut

dengan bibir mencucu selama 8

detik

3) Anjurkan mengulangi Tarik

napas dalam hingga 3 kali

4) Anjurkan batuk dengan kuat

setelah Tarik nafas dalam yang

ke 3
2 Selasa, Hipertermi b.d proses Manajemen hipertermi, regulasi Jam : 13.45
20 penyakit dibuktikan S: Ibu mengatakan anak mengalami
temperature
Oktober dengan demam tinggi demam tinggi sejak 3 hari smrs
a. Observasi
2020 sejak 3 hari SMRS, akral O:
08.30 teraba hangat, warna kulit 1) Identifikasi penyebab - Akral teraba hangat
WIB kemerahan - Leukosit 10,600/mm³,
hipertermia
2) Monitor suhu tubuh - Warna kulit kemerahan

3) Monitor komplikasi akibat A: Masalah teratasi sebagian

hipertermi P: Intervensi dilanjutkan:

4) Monitor suhu tubuh anak setiap

2 jam, jika perlu

5) Monitor warna dan suhu kulit

6) Monitor dan catat tanda dan

gejala hipertermia

b. Terapeutik

1) Sediakan lingkungan yang

dingin

3) Longgarkan atau lepaskan

pakaian

4) Basahi dan kipasi permukaan

 tubuh

5) Berikan cairan oral

6) Ganti linen setiap hari atau

lebih sering jika mengalami

hyperhidrosis

7) Lakukan pendinginan eksternal

8) Pasang alat pengukur suhu

continue, jika perlu

9) Tingkatkan cairan dan nutrisi

yang adekuat

c. Edukasi

1) Anjurkan tirah baring

2) Kolaborasi pemberian cairan

dan elektrolit intravena

3 Selasa, Defisit nutrisi b.d manajemen nutrisi Jam : 13.45
20 ketidakmampuan menelan S: Ibu mengatakan sejak sakit nafsu
a. Observasi
Oktober dibuktikan dengan berat makan menurun, makan hanya habis ½
1) Identifikasi status nutrisi
2020 badan menurun 11.3 kg porsi, anak minum susu 1-2 gelas sehari
08.30 menjadi 11 kg saat sakit, 3) Identifikasi alergi atau dan air putih 3-4 gela sehari
WIB makan hanya habis 1/2 O:
intoleransi makanan
porsi - Berat badan menurun
4) Identifikasi makanan yang
- Makan hanya habis ½ porsi
disukai
A: Masalah teratasi sebagian
5) Monitor asupan makanan P: Intervensi dilanjutkan

6) Monitor berat badan

7) Monitor hasil pemeriksaan lab

b. Terapeutik

1)Lakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu

2) Sajikan makanan yang menarik

 dan suhu sesuai

c. Edukasi

1) Anjurkan posisi duduk, jika

mampu

d. Kolaborasi

1) Kolaborasi pemberian medikasi

sebelum makan
4 Selasa, Gangguan integritas kulit/ Perawatan integritas kulit Jam : 13.45
20 jaringan b.d perubahan S: -
a. Observasi
Oktober sirkulasi dibuktikan O:
1) Identifikasi penyebab gangguan
2020 dengan pada perut warna - Warna kulit kemerahan bagian perut
08.30 kulit kemerahan, pada integritas kulit - Ekstermitas atas dan bawah warna
WIB ekstermitas atas dan bawah kulit kemerahan.
b. Terapeutik
warna kulit kemerahan, - Terdapat ruam mulai belakang
1) Gunakan produk berbahan
terdapat ruam mulai telinga, leher.
belakang telinga, leher. pelrorium atau minyak pada kulit
kering A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
2) Gunakan produk berbahan

ringan/alami dan hipoalergik

pada kulit sensitive

c. Edukasi

1)Anjurkan menggunakan

pelembab

3) Anjurkan minum air yang cukup

4) Anjurkan meningkat kan asupan

nutrisi

5)Anjurkan meningkatkan asupan

buah dan sayur

6) Anjurkan untuk menghindari

terpapar suhu ekstrem

 Anjurkan mandi dan menggunakan sabun

secukupknya
5 Selasa, Gangguan pola tidur b.d dukungan tidur S: -
20 hambatan lingkungan O:
Oktober dibuktikan dengan sejak - Sulit tidur karena anak sakit dan
a. Observasi
2020 diRS anak menjadi sulit merasa tidak nyaman.
08.30 tidur karena anak sakit dan 1)Identifikasi pola aktivitas dan A: Masalah teratasi sebagian
WIB merasa tidak nyaman P: Intervensi dilanjutkan
tidur

2) Identifikasi factor pengganggu

tidur

3) Identifikasi makanan dan

minuman pengganggu tidur

b. Terapeutik

1)Modifikasi lingkungan

3) Batasi waktu tidur siang

4) Fasilitasi menghilangkan stress

 sebelum tidur

5) Tetapkan jadwal tidur rutin

6) Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan

7) Sesuaikan jadwal pemberian

obat dan/atau tindakan untuk

menunjang siklus tidur terjaga

c. Edukasi

1)Jelaskan tidur cukup selama sakit

2)Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur

Anjurkan untuk menghindari makanan dan

minuman penganggi tidur

6 Selasa, Defisit perawatan diri b.d dukungan perawatan diri : mandi S: -
20 kelemahan dibuktikan O:
a. Observasi
Oktober dengan selama di RS 1)Identifikasi usia dan budaya - Saat dikaji sebelum masuk rumah
2020 mandi hanya di lap tanpa sakit anak mandi 2x sehari namun
dalam membersihkan diri
08.30 menggunakan sabun saat dirumah sakit anak mandi 1x
3) Identifikasi jenis bantuan yang
WIB sehari di lap tanpa menggunnakan
dibutuhkan sabun
A: Masalah teratasi sebagian
4) Monitor kebutuhan tubuh
P: Intervensi dilanjutkan
5) Monitor integritas kulit

b. Terapeutik

1) Sediakan peralatan mandi,

misalnya sabun, sikat gigi dan

shampoo

2) Sediakan lingkungan yang aman

dan nyaman

4) Fasilitasi menggosok gigi

sesuai kebutuhan
 5) Fasilitasi mandi sesuai

kebutuhan

6) Pertahankan kebiasaan

kebersihan diri

c. Edukasi

1) Jelaskan manfaat mandi dan

dampak tidak mandi pada

kesehatan

Ajarkan pada keluarga cara memandikan

pasien
7 Selasa, Risiko infeksi dibuktikan pencegahan infeksi S: -
20 dengan kemerahan pada O:
Oktober kulit dan leukosit 10.600 - Kemerahan pada kulit
a. Observasi
2020 A: Masalah teratasi sebagian
08.30 1) Monitor tanda dan gejala infeksi P: Intervensi dilanjutkan
WIB
lokal dan sistemik
b. Terapeutik

1)Batasi jumlah pengunjung

2) Berikan perawatan kulit pada

area kemerahan

3) Cuci tangan sebelum dan

sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien

4) Pertahankan Teknik aseptic

pada pasien beresiko tinggi

c. Edukasi

1)Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2) Ajarkan cara mecuci tangan

dengan benar

3) Anjurkan meningkatkan asupan

 nutrisi

4) Anjurkan meningkatkan asupan

cairan