FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 101.8680

Ruang : Bougenvile
Tanggal/Jam MRS : 28 September 2012/ 21.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 29 September 2012
Diagnosa Medis : Gastritis

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda
b. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan px : Istri
Alamat : Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering
merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas
serta terasa panas. Rasa nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut
Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7 menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana
terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih
posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih baik jika dibuat
berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien
menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia
dibawa ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang
sama (gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Ruma: makan tidak teratur ±1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi. Pasien
mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan,
pasienminum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis1/4 porsi karena
pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien
sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas(1000-1200cc)
setiap hari.

b. Eliminasi
Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien
tidak ada kesulitan dalam BAK.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB
dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat
kecil), warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari
warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c. Istirahat dan Tidur

Di Rumah : pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidurpukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00 WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien b
angun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain
maupun alat bantu.

Di Rumah Sakit :pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari

sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga,
pasien tidak mengalami kesulitan dalam melakukan personal hygiene,
 pasien mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak.

e. Personal Hygiene
Di Rumah :pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun
.
Di Rumah Sakit :pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan
tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.

b. Konsep Diri
Body Image : pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan
pengobatan agar cepat sembuh
Self Ideal : pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat
perhatian yang cukup dari keluarga
Self Eksterm : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah
Role : pasien sebagai kepala keluarga.
Identity : pasien bernama Tn. “S” dengan usia 35 tahun yang beralamatkan
di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c. Interaksi Sosial
Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa
menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b. Kesadaran
CM (Composmentis) 4-5-6

c. Tanda-Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg S : 37°C
N : 80 x/menit RR : 20 x/menit

d. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri teka
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e. Leher
Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f. Dada dan Thorak

Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Perkusi : suara jantung pekak, suara paru sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

g. Abdomen
Inspeksi : simetris, datar
Palpasi : ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ± 8x/menit

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak
terdapat oedem.
Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i. Genetalia
Tidak terpasang kateter.
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 – 10,00)

RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 – 5,50)
HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 – 16,0)
HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 – 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 – 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 – 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 – 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 – 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 – 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 – 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 – 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi :
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida (3x500 mg)

8. ANALISA DATA

Nama : No.Reg :
Umur : Ruang :

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

DS: Peradangan pada Gangguan rasa
1. Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu dinding mukosa nyaman (Nyeri)
hatinya terasa panas dan terbakar lambung (gaster)
2. Tn.“S” mengatakan kalaunyerinya
hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3. Tn.“S” mengeluh seringmerasa mual
dan muntah
DO:
1. Diagnosa medis dari Tn.“S”adalah
gastritis
2. Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3. Nyeri tekan pada daerah uluhati
(epigastrium) Tn.“S”
 DS : Pemenuhan nutrisi Gangguan pola
1. Tn.“S” sering merasa mual dan tidak adekuat makan: kurang dari
muntah kebutuhan tubuh
2. Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang
selera makan
3. Tn.“S” sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah
Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan
tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

DS: Kurang aktivitas Konstipasi

1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit
BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik
± 4x/mnt
3. tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak

DS: Kurang informasi Kurang pengetahuan

1.Tn.“S” mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap penyakitnya
adalah penyakit jantung karena di ulu
hati terasa perih, panas dan kemeng-
kemeng.
DO:
1.Tn.“S” tampak bingung
terhadap penyakitnya
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : No.Reg :
Umur : Ruang :

NO. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-
10))berhubungan peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)
DS:
1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO:
1.Diagnosa medis dari Tn.“S” adalah gastritis
2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)
3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.“S”

2. Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan

pemenuhan nutrisi tidak adekuat
DS :
1.Tn.“S” mengatakan sering merasa mual dan muntah
2.Tn.“S” mengatakan kalau dia hilang selera makan
3.Tn.“S” mengatakan sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.“S” adalah Gastritis
2. Tn.“S” tampak lemah dan tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.“S” Composmentis

3. Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas

DS:
1. Tn.“S” mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses keras
2. Tn. “S” mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena perut
terasa sakit saat bergerak
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik ± 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

4. DO:
1. Tn.“S” mengatakan bingung terhadap penyakitnya
DS:
1. Tn.“S” mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adalah
penyakit jantung karena di ulu hati terasa perih, panas dan kemeng-kemeng.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680

Umur : 35tahun Ruang : Bougenvile

N TG DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL

O. /J KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
A
M
1. Gangguan rasa Rasa Nyeri klien 1.Catat 1.nyeri tidak selaluada tetapi bila ada harus
nyaman (Nyeri) berkurang dengan keluhan dibandingkan
berhubungan tidak nyeri, dengan gejala nyeri pasien sebelumnya,dim
dengan ada peradangan termasuk lok membantu mendiagnosa etiologi perdarahan
peradangan pada atau iritasi pada asi, lamanya, terjadinya komplikasi.
dinding mukosa mukosa lambung intensitas 2.membantu dalam membuat diagnosa dan k
lambung Tn.S dalam waktu (skala 0-10) terapi.
(gaster) 2 x 24 jam 2.Kaji ulang 3.makanan mempunyai efek penetralisir as
dengan kriteria: faktor menghancurkan kandungan gaster.Makan se
1.Skala Nyeri yangmeningk mencegah distensi dan haluaran gastrin
Tn.S berkurang atkan atau 4. menurunkan kekakuan sendi,meminimalk
2.Tn.S tidak menurunkan ketidaknyamanan.
merasanyeri pada nyeri 5.Napas bau karena tertahanya sekretmulut
epigastrium 3.Berikan menimbulkan tak nafsu makan dan dapat m
(uluhati) makanan mual. Gingivitis dan masalah gigi dapat me
3.Tn.S tidak sedikit 1.menurunkan keasaman gaster dengan abso
meringis (tidak tapi sering dengan menetralisir kimia
nyeri tekan sesuai 2.diberikan pada waktu tidur untuk menurun
abdomen) indikasi motilitas gaster,menekan produksi asam, me
untuk pasien pengosongan gaster, dan menghilangkan ny
4.Bantu nokturnal.
latihan
rentang
gerak aktif
/pasif
5.Berikan
perawatan
oral sering
dan tindakan
kenyamanan
(pijatan
punggung,
perubahan po
sisi)
Kolaborasi:
1.Berikan
 obat sesuai
indikasi,
misal :
Antasida
2.Antikoliner
gik (misal
: belladonna,
atropin)

2. Gangguan pola Pola Makan dari 1.Timbang 1.Mengevaluasi keefektifan ataukebutuhan

makan: kurang Tn.S teratur berat badan pemberian nutrisi
dari kebutuhan dengan cukup sesuaiindikas 2.Membantu dalam menentukan respon untu
tubuh memenuhi i atau berkembangnya komplikasi
berhubungan kebutuhan nutrisi 2.Aukultasibi 3.Meningkatkan proses pencernaandan toler
dengan dalam waktu 2 x sing usus terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat m
pemenuhan 24 jam dengan 3.Berikan kerjasama pasien saat makan
nutrisi kriteria: makanan 4.Dapat mempengaruhi nafsu makan/pencer
tidak adekuat 1.Klien tidakmual dalam jumlah membatasi masukan nutrisi
2.Klien tidak kecil dan 5.Mencegah ketidaknyamanankarena mulut
merasa nyeri dalam waktu bibir pecah yang disebabkan oleh pembatas
akibat gastritis yang sering
atau iritasi dari dan teratur
mukosa lambung 4.Tentukan
makanan
yang
Tidak membe
ntuk gas.
5.Berikan
perawatan or
al
teratur, sering
dan teratur
termasuk min
yak untuk
bibir
3. Konstipasi BAB dari Tn.S 1.Ajarkan 1.Banyak aktivitas bisa merangsanggerakan
berhubungan lancar dengan alih baring 2.Banyak minum untuk mencairkanfeses
dengan kurang bisa melakukan setiap 2 3.Serat sangat berfungsi untuk melancarkan
aktivitas aktivitas (banyak jam sekali defekasi karena serat bisa melunakan konsis
gerak) ditempat 2.Anjurkan 4.Untuk melancarkan proses defekasi
tidur dalam waktu pada klien
2 x 24 jam untuk minum
dengan kriteria: banyak (10-
1.Feses 12 gelas)
lunak(normal) 3.Anjurkan
2.Mudah pada klien
 prosesdefekasi untuk makan
tinggi serat
(pepaya)
4.Kolaborasi
pemberian
obat laksatif.
4. Kurang Tn.S mengetahui 1.Kaji tingkat 1.Untuk mengetahui sampai mana pengetah
pengetahuan ber masalah yang dia pengetahuant sehingga memudahkan untuk memberikan p
hubungan alami dengan entang 2.Untuk menambah informasi
dengan kurang memberikan penyakitnya 3.Untuk menambah semangat danharapanya
informasi informasi 2.Berikan melakukan hal positif untuk kesehatan
terhadap masalah pendidikan 4.Untuk menambah pengetahuan klien
dari Tn.S dalam kesehatantent
waktu 1 x 24 jam ang
dengan kriteria: penyakitnya
1.Tn.S tahu 3.Motivasi
tentang penyakit klienuntuk m
dan tidak salah elakukan
persepsi anjuran
2.Tn.S tidak dalam pendid
bingungterhadap ikan
masalahkesehatan kesehatan
yang diaalami 4.Beri
kesempatan
untuk
klien bertany
a tentang
penyakitnya
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : No.Reg :
Umur : Ruang :

Tanggal/jam Dx Implementasi Respon TTD

29 I 1. Menjelaskan pendekatan pada px dan Px kooperatif
September keluarga dengan BHSP
2012 / 2. Menjelaskan pada px dan keluarga Px kooperatif
10.00WIB tentang penyebab nyeri px dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan
3. Melibatkan keluarga px dalam Px dan keluarga
pelaksanaaan asuhan keperawatan kooperatif dan bersedia
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px kooperatif
5. Memberikan makanan sedikit tapisering Px merasa diperhatikan
sesuai indikasi untuk pasien
6. Menganjurkan pasien untuk mengubah Px bersedia dan
posisi melaksanakannya
7. Memberikan perawatan oral Px merasa senang
8. Melakukan kolaborasi dengan tim Px kooperatif
dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV Px merasa diperhatikan
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37 C

29 1. Memberikan makan sedikit tapi sering Px kooperatif

September 2. Memberikan lingkungan yang tenang
2012/ 19.00 dan nyaman Px merasa senang
WIB 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
4. Memberikan perawatan oral Px kooperatif
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px merasa diperhatikan
nafas dalam Px kooperatif
6. menganjurkan px untuk mengubah
posisi Px kooperatif
7. melakukan observasi TTV
T : 110/70 mmHg Px merasa diperhatikan
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
 S : 37,5 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

30 2. Memberikan lingkungan yang tenang Px kooperatif
September dan nyaman
2012/ 10.00 3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri Px merasa senang
WIB 4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan Px kooperatif
nafas dalam Px merasa diperhatikan
6. menganjurkan px untuk mengubah Px kooperatif
posisi
7. melakukan observasi TTV Px kooperatif
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit Px merasa diperhatikan
N : 80x/menit
S : 37,3 C

CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35
tahun Ruang : Bougenvile

Tanggal/jam Catatan perawat TTD

29 September  Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga
2012/ 10.00WIB  Memberikan makanan sedikit tapi sering
 Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Melakukan TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

 Memberikan makanan sedikit tapi sering

29 September
2012/ 19.00  Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
WIB  Mengajarkan teknik relaksasi pada px
 Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
  Oral :
Antasida (3x500 mg)

30 September
2012/ 10.00  Memberikan makanan sedikit tapi sering
WIB  Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
 Mengajarkan teknik relaksasi pada px
 Melakukan observasi TTV
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida (3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)

Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35
tahun Ruang : Bougenvile

Tanggal/ jam 29 September 29 September 2012 30 September 2012/

2012/10.00 WIB 19.00 WIB 10.00 WIB
TTV T : 120/80 mmHg T : 110/70 mmHg T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit N : 84x/menit N : 80x/menit
RR: 20x/menit RR: 20x/menit RR: 20x/menit
S : 37 C S : 37,5 C S : 37,3 C
KDM :
1.Makan / minum 1/4 porsi/4-5 gelas 1/4 porsi /5-6 gelas ½ porsi/6-7 gelas
2.Eliminasi BAB 1x / BAK 5-6x BAB 1x/4-6x BAB 1x / 3-5x
3.Istirahat 9jam 9jam 8jam
4.Aktivitas - + +
5.Personal Hygiene + + +
Data fokus Perut terasa nyeri, Nyeri perut Keadaan px
panas, mual dan berkurang, mual dan membaik, nyeri perut
muntah muntah berkurang berkurang, tidak
mual dan muntah,
nafsu makan
bertambah
Program Theraphy  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm  Infus RL 20 tpm
(tetes per menit) (tetes per menit) (tetes per menit)
  Injeksi :  Injeksi :  Injeksi :
Cefo (1gr) Cefo (1gr) Cefo (1gr)
Ranitidine(2x1 mg) Ranitidine(2x1 mg) Ranitidine(2x1 mg)
 Oral :  Oral :  Oral :
Antasida (3x500 Antasida (3x500 Antasida (3x500
mg) mg) mg)

Resume
 EVALUASI
Nama : Tn. “S” No.Reg : 101.8680
Umur : 35tahun Ruang : Bougenvile

No. Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi

1 29 September Dx I DS:
2012/10.00 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu hati terasa nyeri, panas
dan terbakar
2.Tn.“S” mengatakan nafsu makannya berkurang
3.Tn.“S” mengeluh sering mual dan muntah
O : keadaan lemah
Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37 C
A : nyeri , masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida(3x500 mg)

2 29 September DS:
2012/19.00 1.Tn. “S” mengatakan kalau daerah ulu
hatinya masih terasa nyeri.
2.Tn.“S” mengatakan masih belum nafsu makan
3.Tn.“S” mengeluh sering merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
T : 110/70 mmHg
N : 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,5 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral :
Antasida(3x500 mg)
3. 30 September S: 1.Tn. “S” mengatakan kalau nyerinya masih terasa di daerah
2012/10.00 ulu hati
2. Tn.“S” mengatakan nafsu makannya sudah bertambah
3. 3. Tn.“S” mengatakan sudah tidak merasa mual dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : ½ porsi/6-7 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,3 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
 Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
 Injeksi : Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
 Oral : Antasida(3x500 mg)

Unknown