1.

Konsep Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Tanggal/jam masuk
Tanggal / jam masuk
Tanggal jam pengkajian
No Register
Alamat
2. Identitas keluarga
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan dengan klien
Alamat

TRIAGE
Gawat darurat
Darurat
Tidak gawat/ tidak darurat
Meninggal
Atau ATS 1, ATS 2, ATS 3 , ATS 4 , ATS 5
  Survey primer
(A)Airway (kaji penyebab)
Kaji apa yang menyebabkan jalan nafas klien terganggu seperti adanya benda asing yang
masuk menghambat jalan nafas atau adanya penumpukan secret.
(B)Breating (kaji penyebab )
Kaji berapa penapasan/menit, adanya kelemahan batuk, suara nafas stridor/ngorok
(C) Circulation (kaji penyebab)
Bagaimana peredaran oksigen ke seluruh tubuh, wajah tanpak pucat atau tidak, mukosa
kering atau tidak,

3. Anamnesa
1) Keluhan utama
apa yang di rasakan pasien sehingga di bawa ke RS, biasanya pada pasein yang
mengalami CHF akan merasakan sesak, nyeri dada.
2) Keluhan yang menyertai
Pada pasien CHF biasanya mengalami pusing, mual, sakit kepala
3) Riwayat kesehatan masalalu
Pada penderita yang mengalami CHF pada sebelumnya akan mengalami hipertensi
4) Riwayat kesehatan keluarga
Pada anggota keluarga apakah ada yang menderita Hipertensi, Diabetes Melitus atau
penyakit yang di derita klien seperti CHF
5) Keadaan umum
Bagimana rasa sakit yang di rasakan pasien apakah sakit ringan, sakit sedang dan sakit
berat, terpasang alat kesehatan atau tidak
6) Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Respirasi
SpO2
B. Pemeriksaan Fisik
1) System pernafasan
Inspeksi : ada atau tidaknya pernafasan cuping hidung, pernapasan teratur
atau tidak
Palpasi : ada tidaknya pembengkakan di daerah sinus paranasalis
Auskultasi : ada tidaknya pernapasan ronchi
Perfusi : terdengar normal atau tidak

2) System cardiovaskuler
Inspeksi : ada atau tidaknya udem
Palpasi : nadi cepat atau lambat, regular atau ireguler
Auskultasi : ada tidaknya bunyi mur mur

3) System pencernaan
Inspeksi : mukosa bibir kering atau tidak, klien tampak cemas atau tidak,
kehilangan kemampuan menelan
Auskultasi : adanya konstipasi atau tidak

4) System pernapasan
N I ( Olfaktoruis) : ada tidaknya penurunan daya penciuman
N II (Optikus) : ada atau tidaknya penurunan kesadaran
N III (Okulomotoris) : ada tidaknya penurunan lapang pandang, ada tidaknya
perubahan ukuran pupil
N IV ( Trochlearis) : bola mata tidak atau dapat mengikuti perintah bergerak ke atas
bawah.
N V (Trigeminus) : ada tidaknya gangguan mengunyah
N VI (abducens) : bola mata tidak atau dapat mengikuti perintah bergerak ke kiri
dan kanan.
N VII (Fasialis) : lemah atau tidaknya otot-otot disekitar mata untuk menutu
kelopak mata, hilang atau tidaknya rasa pada 2/3 anterior lidah.
 N VIII (Vestibularis) : ada tidaknya penurunan pendengaran dan keseimbangan
tubuh.
N IX (Glosofaringeus) : pola bicaranya pelo atau tidak
N X (Vagus) : susah menelan atau tidak
N XI (Assesorius) : kelemahan otot sternokleidomastoideus dan bagian atas dari
otot trapezieus saat iktal dan post iktal.
N XII (Hipoglosus) : kelemahan untuk menggerakkan lidah.

5) System endokrin
Inspeksi : ada atau tidaknya pembengkakan kelenjar tiroid
Palpasi : ada tidaknya pembesaran kelenjar tiroid

6) System reproduksi
Inspeksi : bersih atau tidaknya organ vital

7) Sytem musculoskeletal
Inspeksi : ada atau tidaknya hipertropi otot

8) Pemeriksaan psikologis
1. Status emosi
2. Kecemasan
3. Pola koping
4. Gaya komunikasi
5. Konsep diri
6. Harga diri
7. Peran
8. Identitas diri
C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas

2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakefektifan jalan nafas
4. Nyeri akut
5. Diare
6. Kekurangan volume cairan
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
8. Ketidakmampuan koping keluarga