Decompensasi Cordis

Asuhan Keperawatan Pada Tn.
K Dengan Decompensasi Cordis Di Instalasi Gawat Darurat 1

RSUD Sragen (Nurina Kusmastuti)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. K DENGAN DECOMPENSASI CORDIS
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SRAGEN
NASKAH PUBLIKASI
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mendapatkan
Gelar Profesi Ners (Ns)
Disusun Oleh :
NURINA KUSMASTUTI
J 230 113 016
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
Asuhan Keperawatan Pada Tn. K Dengan Decompensasi Cordis Di Instalasi Gawat Darurat 2
NASKAH PUBLIKASI
PENELITIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN DECOMPENSASI CORDIS DI

INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SRAGEN
Nurina Kusmastuti.*
Arina Maliya, A.Kep, M.Si. Med. **
Indah Kartikowati, S.Kep.Ns.***
Abstrak
Decompensasi cordis merupakan masalah kesehatan dengan gangguan sistem

kardiovaskuler masih menduduki peringkat yang tinggi, data WHO menunjukkan bahwa
insiden penyakit dengan sistem kardiovaskuler memiliki prevalensi cukup tinggi yaitu
sekitar 3.000 penduduk Amerika menderita penyakit gagal jantung dan setiap tahun
bertambah 550 orang, di Indonesia sendiri penderita gagal jantung mencapai 14.449
pasien. Decompensasi cordis adalah kondisi jantung mengalami kegagalan memompa
darah guna mencukupi kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat.
Tujuan dari penulisan Karya Tulis Ilmiah ini adalah agar dapat mengetahui gambaran dan
penerapan konsep asuhan keperawatan dengan metode pendekatan proses keperawatan
yang tepat bagi pasien dengan decompensasi cordis. Metode yang digunakan yaitu desain
studi deskriptif dengan mengumpulkan data, menganalisis dan menarik kesimpulan.
Teknik dalam pengambilan data dengan wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik.
Hasil dari pemberian asuhan keperawatan ini adalah penulis dapat melakukan pengkajian,
diagnosa keperawatan serta menetapkan prioritas masalah keperawatan, menentukan
intervensi, melakukan implementasi dan mengevaluasi tindakan. Kesimpulan dari Karya
Tulis Ilmiah ini adalah pasien Tn. K dengan Decompensasi Cordis dengan priorotas
masalah keperawatan ketidakefektifan pola nafas dan penurunan curah jantung
memerlukan perhatian khusus perawat dalam penanganannya.
Kata kunci : Decompensasi cordis, asuhan keperawatan, kegawat daruratan
Daftar Pustaka : 16 (2002-2012)

.
NURSING CARE OF Tn. K WITH DECOMPENSASION CORDIS IN EMERGECY

ROOM DEPARTMENT GENERAL HOSPITAL SRAGEN
Nurina Kusmastuti.*
Arina Maliya, A.Kep, M.Si. Med. **
Indah Kartikowati, S.Kep.Ns.***
Abstract
Decompensasion Cordis is a health problem with the cardiovascular system

disorders still ranks high, WHO data show that the incidence of cardiovascular system have
a high prevalence which is about 3,000 Americans suffering from heart failure and each
year increased 550 persons in Indonesian reached 14,449 people with heart failure
patients. Decompensasion Cordis is a condition of the heart pumps blood fail stomeet the
needs of the body's cells will be supplemently by nutrient and oxygen. Purpose of this paper
is Scientific Writing in order to know the description and application of the concept of
nursing care the nursing process approach appropriate for patients with Cordis
Decompensasion. The method used is a descriptive study design to collect data, analyze
and deduce. Techniques in data collection through interviews, observation and physical
examination. The result of the provision of nursing care is the author can do the
assessment, nursing diagnosis and nursing issuesset priorities, determine interventions,
implement and evaluate actions. Conclusion of Scientific Writingis Mr. K with
Decompensasion Cordis priority nursing problems ineffectiveness breathing pattern and
decreased cardiac nurse requires special attentionin handling..
Keywords: DecompensasionCordis, nursing care, emergency
Bibliography : 16 (2002-2012)
PENDAHULUAN gagal jantung yang pada umumnya

Jantung merupakan suatu organ adalah lanjut usia. Prevalensi gagal
kompleks yang fungsi utamanya jantung di negara berkembang masih
adalah memompa darah melalui cukup tinggi dan jumlahnya semakin
sirkulasi paru dan sistemik (Ganong, meningkat, setengah dari pasien
2010). Hal ini dilakukan dengan baik yang terdiagnosa gagal jantung
bila kemampuan otot jantung untuk masih mempunyai harapan hidup 5
memompa, sistem katub serta tahun (Rahmawati dalam Harjani,
pemompaan dalam keadaan baik. 2012).
Bila ditemukan ketidaknormalan Data dari Instalasi Gawat
pada fungsi jantung Darurat (IGD) RSUD Sragen tanggal
maka mempengaruhi efisiensi 2 - 28 Juli tahun 2012 terdapat 1833
pemompaan dan kemungkinan dapat pasien, dengan kasus jantung
menyebabkan kegagalan dalam sebanyak 43 pasien (2,35 %).
memompa darah (Hudak & Gallo, Berdasarkan uraian diatas
2002). Decompensasi cordis adalah dapat diketahui bahwa jumlah
suatu kondisi dimana jantung penderita gagal jantung
mengalami kegagalan dalam (Decompensasi Cordis) memiliki
memompa darah guna mencukupi angka prevalensi yang cukup tinggi
kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient dan untuk mengurangi angka
dan oksigen secara adekuat (Udjianti, kematian diperlukan perawatan dan
2010). penanganan yang optimal dan
Masalah kesehatan dengan mengacu pada fokus permasalahan
gangguan sistem kardiovaskuler yang tepat. Oleh karena itu, penulis
yang salah satunya adalah tertarik untuk mengetahui lebih lanjut
Decompensasi Cordis masih tentang penyakit dengan gangguan
menduduki peringkat yang cukup sistem kardiovaskuler khususnya
tinggi, ini dibuktikan data dari WHO penyakit gagal jantung
(World Health Organisation) yang (Decompensasi Cordis) dalam
menunjukkan bahwa insiden sebuah Karya Tulis Ilmiah (KTI) yang
penyakit dengan sistem berjudul “Asuhan Keperawatan pada
kardiovaskuler terutama kasus gagal Tn. K dengan Decompensasi Cordis
jantung memiliki prevalensi yang di Instalasi Gawat Darurat RSUD
cukup tinggi yaitu sekitar 3.000 Sragen”.
penduduk Amerika menderita
penyakit gagal jantung dan setiap LANDASAN TEORI
tahunnya bertambah 550 orang
penderita. Data dari American Heart Decompensas Cordis
Association (AHA) tahun 2004 Decompensasi cordis adalah
menunjukkan gagal jantung sebagai suatu kondisi dimana jantung
penyebab menurunnya kualitas hidup mengalami kegagalan dalam
penderita dan penyebab jumlah memompa darah guna mencukupi
kematian bertambah. Di Indonesia, kebutuhan sel-sel tubuh akan nutrient
data dari Departemen dan oksigen secara adekuat (Udjianti,
Kesehatan RI tahun 2008 2010). Decompensasi cordis adalah
menunjukkan pasien yang diopname suatu keadaan dimana terjadi
dengan diagnosis gagal jantung penurunan kemampuan fungsi
mencapai 14.449 pasien. Sedangkan kontraktilitas yang berakibat pada
pada tahun 2005 di Jawa Tengah penurunan fungsi pompa jantung
terdapat 520 penderita (Price, 2006).
Smeltzer and Bare (2002) Patofisiologi Gagal Jantung Stroke

menyebutkan tentang penyebab volume kedua ventrikel
gagal jantung sebagai berikut : berkurang karena penekanan
1) Kemampuan kontraktilitas yang kontraktilitas atau afterload yang
menyebabkan kerusakan serabut meningkat, sehingga volume akan
otot jantung. meningkat, jika kondisi ini
2) Penurunan volume sekuncup. berlangsung lama, maka terjadi
3) Penurunan curah jantung. dilatasi ventrikel. Cardiac output
4) Aterosklerosis coroner. menurun karena peningkatan
5) Hipertensi sistemik atau tekanan diastolic yang berlangsung
pulmonal. lama atau kronik yang menjalar ke
6) Peradangan dan penyakit kedua atrium, sirkulasi pulmoner dan
miocardium degeneratif. sirkulasi sistemik. Akhirnya tekanan
7) Penyakit jantung lain. kapiler meningkat yang
menyebabkan transudasi cairan dan
Klasifikasi Gagal Jantung timbul edema paru atau sistemik.
Menurut NYHA (New York Heart Penurunan cardiac output yang
Association) berdasarkan gejala dan diakibatkan oleh penurunan tekanan
aktifitas fisik, antara lain: darah arterial pada ginjal yang akan
1) Class I : pasien dapat melakukan mengaktivasi beberapa sistem saraf
beraktivitas berat tanpa keluhan. dan sistem hormonal, ginjal akan
meresorpsi natrium dan mensekresi
2) Class II : pasien tidak dapat kalium. Peningkatan aktifitas sistem
melakukan aktivitas lebih berat saraf simpatis memacu kontraksi
dari aktivitas sehari-hari tanpa miocardium, frekuensi denyut
keluhan. jantung, dan tonus vena
3) Class III : pasien tidak dapat (menimbulkan peningkatan preload).
melakukan aktivitas sehari-hari Takikardi dan peningkatan
tanpa keluhan. kontraktilitas miocardium memacu
4) Class IV : pasien sama sekali terjadinya iskemik pada pasien
tidak dapat melakukan aktivitas dengan penyakit arteri coroner
apa pun dan harus tirah baring. sebelumnya dan peningkatan
preload yang memperburuk kongesti
Manifestasi Klinis Gagal Jantung pulmoner. Aktivasi sistem saraf
Menurut Smeltzer and Bare simpatis juga meningkatkan
(2002), tanda gejala gagal jantung kiri resistensi perifer, jika aktivasi ini
antara lain: dyspnea, Paroksimal sangat meningkat akan menurunkan
Nokturnal Dyspnea (PND), S3 dan aliran darah ke ginjal dan jaringan,
S4, batuk, mudah lelah, insomnia, sehingga suplai oksigen oksigen
dan kegelisahan. Sedangkan tanda berkurang. Resistensi vascular
gejala gagal jantung kanan antara perifer juga merupakan determinan
lain: kongestif jaringan perifer dan utama afterload ventrikel sehingga
visceral, edema, penambahan berat aktifitas simpatis yang berlebihan
badan, anorexia dan mual, dapat menekan fungsi jantung itu
hiponatremia, hipokalemia, sendiri (Lawrence, 2002).
hipoklorimia dan gangguan ginjal,
albuminuria, kadar ureum meninggi, Pemeriksaan Diagnostik
oliguria, nokturia Menurut Beck (2011),
pemeriksaan diagnostik antara lain:
1) Electrocardiogram (EKG)
2) Foto thorax glomerulus, antara lain: monitor

3) Enchocardiogram status hidrasi, kelembaban
4) Laboratorium membran mukosa, tanda vital,
edema, intake dan output cairan,
Penatalaksanaan turgor kulit, adanya kehausan,
Menurut Black and Hawks warna, kualitas urine, monitor
(2005), penatalaksanaan gagal serum albumin dan protein total
jantung antara lain: 4) Ketidakefektifan perfusi jaringan:
1) Pembatasan aktivitas gerak perifer berhubungan dengan
2) Pembatasan garam dan terapi hypervolemia, antara lain: kaji
diuretic keadaan umum, tanda-tanda
3) Pemberian agen vasodilator vital dan status mental pasien,
4) Penurunan stress fisik dan emosi kaji sirkulasi perifer (edema, nadi
5) Posisi semifowler perifer, warna dan suhu
6) Pemberian oksigen (40-70 % ekstremitas, nyeri, balance
liter/menit) cairan), kaji sensasi perifer
7) Pembatasan cairan 1000ml/ hari (perbedaan tajam/ tumpul,
parestesia, integritas kulit),
Diagnosa dan Intervensi rendahkan ekstremitas untuk
Keperawatan meningkatkan sirkulasi arteri,
1) Ketidakefektifan pola nafas ajarkan ROM secara pasif atau
berhubungan dengan aktif
hiperventilasi, antara lain: 5) Perubahan nutrisi: kurang dari
monitor kedalaman pernafasan, kebutuhan tubuh berhubungan
frekuensi dan ekspansi dada, dengan penurunan nafsu
catat upaya pernafasan dan makan, antara lain: kaji faktor
penggunaan otot bantu nafas, penyebab penurunan nafsu
auskultasi bunyi nafas, tinggikan makan, kolaborasi dengan ahli
kepala dan bantu untuk gizi dalam perencanaan diit
mencapai posisi yang senyaman 6) Nyeri akut berhubungan dengan
mungkin, kolaborasi pemberian agen penyebab cidera biologis
oksigen sesuai dengan (peningkatan asam laktat),
kebutuhan antara lain: kaji nyeri secara
2) Penurunan curah jantung komprehensif (, ajarkan teknik
berhubungan dengan relaksasi nafas dalam,
perubahan kontraktilitas kolaborasi pemberian terapi
miokardial, antara lain: kaji tanda oksigen sesuai dengan
penurunan curah jantung, kaji kebutuhan dan terapi analgesik
frekuensi dan irama jantung, sesuai dengan advis dokter
palpasi nadi perifer, (Wilkinson, 2007).
pantau haluaran urine,
pertahankan bedrest dengan METODE PENELITIAN
kepala elevasi 30º, berikan
oksigen sesuai dengan Pendekatan
kebutuhan, berikan terapi sesuai Metode dengan desain studi
program, pantau EKG dan foto deskriptif, menggambarkan asuhan
thorax keperawatan pada pasien dengan
3) Kelebihan volume cairan decompensasi cordis di Instalasi
berhubungan dengan Gawat Darurat RSUD Sragen.
menurunnya laju filtrasi
Tempat dan Waktu RESUME KASUS

Tempat di Instalasi Gawat
Darurat RSUD Sragen, pada tanggal Data Profil Objek
12 Juli 2012 saat melakukan praktek Klien datang ke RSUD Sragen
peminatan kegawatdaruratan. dengan rujukan dari Puskesmas
Ngrambe Sragen pada tanggal 12
Langkah-langkah Penelitian Juli 2012 pukul 09.20 WIB, dengan
1) Melakukan pengkajian kepada inisial Tn. K, jenis kelamin laki-laki,
pasien dan keluarga. umur 71 tahun, pendidikan terakhir
2) Membuat kesimpulan hasil SMA, pekerjaan swasta, agama
pengkajian dan melakukan islam, alamat Bedis 01/I Tawang
analisamasalahuntuk Rejo, Ngrambe, Ngawi, No RM
menentukan masalah atau 247224 dan diagnosa medis
diagnosa keperawatan pada decompensasi cordis.
pasien.
3) Membuat rencana tindakan yang Gambaran Kasus
akan dilakukan pada pasien. Tn. K berumur 70 tahun datang ke
4) Melakukantindakan IGD RSUD Sragen. Keadaan saat di
keperawatan yang telah IGD RSUD Sragen, mengeluh nyeri
direncanakan serta kolaborasi dada sebelah kiri, seperti ditusuk-
dengan dokter untuk pemberian tusuk dan diperas, dirasakan hilang
terapi dan tindakan. timbul dengan skala 6, sesak nafas
5) Mengevaluasi tindakan dan hasil dirasakan sejak 3 hari yang lalu dan
keperawatan yang telah kambuh-kambuhan, dada ampeg,
dilakukan. nafas berat, pusing, badan lemas,
6) Mendokumentasikan tindakan mudah lelah saat beraktivitas dan
yang telah dilakukan. nyeri ulu hati, BAK keluar hanya
sedikit, klien khawatir penyakit
Teknik Pengambilan Data hipertensinya bertambah parah.
1) Wawancara (interview Riwayat penyakit dahulu yaitu riwayat
2) Pengamatan (observasi) penyakit hipertensi sejak 5 tahun
3) Pemeriksaan fisik terakhir dan pernah dirawat di rumah
(Nazir, 2005). sakit dengan keluhan yang sama,
didalam
Analisis Data keluarga mempunyai riwayat
Analisa data dengan analisa hipertensi, tidak mempunyai riwayat
deskriptif yang menjabarkan variabel. penyakit asma, diabetes mellitus,
penyakit menular dan berbahaya
Keabsahan Data lainnya.
Instrument dalam karya tulis Pengkajian primer didapatkan
ilmiah ini mengunakan lembar Airway: tidak terdapat sumbatan jalan
observasi dan dokumentasi dalam nafas, vesikuler, lidah tidak jatuh
bentuk status data pasien, standar kebelakang. Breathing: pola nafas
asuhan keperawatan dan NCP tidak efektif, sesak saat bernafas, RR
(Nursing Care Planning). 38 x/menit, nafas cepat, pendek,
menggunakan otot
Etika bantu pernafasan, vesikuler.
1) Anonymity (tanpa nama) Circulation: nadi karotis dan perifer
2) Confidentiality (kerahasiaan) teraba, capillary refill kembali 3 detik,
akral dingin, ujung ekstremitas
bawah pucat, TD: 180/110 mmHg, suara jantung tambahan. Abdomen

N: 108 x/menit. Disability: keadaan meliputi inspeksi: tidak ada lesi/ jejas,
umum lemah, kesadaran auskultasi: peristaltik 10 x/menit,
composmentis, GCS: 15 (E4V5M6). palpasi: tidak terjadi nyeri tekan,
Exposure: Ujung ekstremitas bawah hepar dan lien tidak teraba, perkusi:
pucat, edema ekstremitas bawah, tympani. Genitourinaria: bersih, tidak
capillary refill kembali 3 detik, suhu terdapat pengeluaran abnormal, BAK
36,5 °C. hanya keluar sedikit. Kulit: turgor kulit
Pengkajian sekunder (AMPLE) elastis, kembali kurang dari 3 detik,
didapatkan Alergi: klien tidak tidak ada lesi, tidak ada kelainan
mempunyai alergi obat, makanan, pada kulit. Ekstremitas atas:
minuman, dan lingkungan. Medikasi: kekuatan otot penuh (5), dapat
sebelum dibawa ke RS, klien minum melakukan aktifitas, tidak edema,
captopril 12,5 mg resep dari capillary refill 3 detik, tidak terdapat
puskesmas. Pastilness: sebelum luka, bawah: kekuatan otot penuh (5),
dibawa ke RS, klien mengeluh sesak edema, pitting edema kembali dalam
nafas yang dirasakan sejak 3 hari 2 detik capillary refill 3 detik, tidak
yang lalu. Lastmeal: klien terakhir terdapat luka.
mengkonsumsi bubur nasi diit dari Terapi Tn. K tanggal 12 Juli 2012
puskesmas. Environment: klien dari Puskesmas Ngrambe yaitu
tinggal dalam satu rumah dengan istri Captopril 12,5 mg dan setelah masuk
dan anaknya. IGD RSUD Sragen klien mendapat
Pemeriksaan head to toe terapi IV line RL 20 tpm micro. Terapi
didapatkan Kepala: mesocephal, injeksi: Ranitidine 50 mg, Furosemide
tidak hematoma, tidak ada jejas/ lesi, 20 mg. Terapi O2 4 lpm nasal kanul.
rambut beruban, lurus. Mata: pupil Terapi oral: Potassium L-aspartate
isokor, ukuran 2mm/ 2mm, simetris (kalipar) 100 mg, Spironolactone 25
kanan-kiri, sklera tidak ikterik, mg, Captopril
konjungtiva tidak anemis, reaksi 12,5 mg, pemasangan DC. Dilakukan
cahaya baik. Hidung: simetris, tidak EKG hasil sinus takhikardi HR 108
ada polip, tidak ada sekret. Telinga: x/menit.
simetris, tidak ada penumpukan Analisa data menurut data-data
serumen. Mulut: tidak ada hasil pengkajian yang diperoleh
perdarahan pada gusi, mukosa bibir antara lain untuk masalah yang
lembab. Leher: tidak terjadi pertama didapatkan data subyektif
pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada antara lain klien mengatakan dada
peningkatan JVP. Thorax meliputi sebelah kiri terasa sakit (P: suplai
dada antara lain inspeksi: oksigen ke jaringan berkurang. Q:
pengembangan dada simetris antara ditusuk-tusuk dan diperas, R: dada
kanan-kiri, tidak terjadi retraksi kiri, S: 6, T: hilang timbul), klien
dinding dada, menggunakan otot mengatakan dada terasa ampeg dan
bantu pernafasan, RR: 38 x/menit, nafas berat, klien mengatakan kepala
palpasi: fremitus vokal sama kanan- terasa pusing dan badan terasa
kiri, perkusi: sonor, auskultasi: lemas, klien mengatakan sesak saat
vesikuler. Jantung (sirkulasi) meliputi bernafas dirasakan sejak 3 hari yang
inspeksi: ictus cordis tidak tampak, lalu, klien mengatakan mudah lelah
palpasi: ictus cordis teraba di mid saat beraktivitas, klien mengatakan
klavikula intercosta V sinistra, BAK hanya keluar sedikit dan
perkusi: pekak, auskultasi: bunyi didapatkan data obyektif antara lain
jantung (S1-S2) irreguler, tidak ada keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis GCS 15 hipertensinya bertambah parah, dan

(E4V5M6), ekspresi wajah menahan data obyektif antara lain riwayat
sakit, berkeringat dingin, ujung hipertensi sejak 5 tahun yang lalu,
ekstremitas bawah pucat, edema riwayat opname dengan keluhan
ekstremitas bawah dan pitting edema yang sama dengan masalah
kembali dalam 2 detik, oliguria, TTV: keperawatan ansietas berhubungan
TD: 180/110 mmHg, dengan perubahan status kesehatan.
N: 108 x/menit, t: 36,5 °C, RR: 38 Masalah keperawatan yang
x/menit dengan masalah diangkat antara lain Ketidakefektifan
keperawatan penurunan curah pola nafas berhubungan dengan
jantung berhubungan dengan hiperventilasi, Penurunan curah
perubahan kontraktilitas miokardial. jantung berhubungan dengan
Masalah yang kedua didapatkan perubahan kontraktilitas miokardial,
data subyektif antara lain klien Intoleransi aktivitas berhubungan
mengatakan dada terasa ampeg dan dengan ketidakseimbangan antara
nafas terasa berat, klien mengatakan suplai oksigen dengan kebutuhan,
sesak saat bernafas yang dirasakan Ansietas berhubungan dengan
sejak 3 hari yang lalu, dan didapatkan perubahan status kesehatan.
data obyektif antara lain keadaan Didapatkan prioritas masalah
mum lemah, kesadaran keperawatan yaitu ketidakefektifan
composmentis GCS 15 (E4V5M6), pola nafas berhubungan dengan
berkeringat dingin, ujung ekstremitas hiperventilasi dan penurunan curah
bawah dan pucat, nafas cepat dan jantung berhubungan dengan
pendek, menggunakan otot bantu perubahan kontraktilitas miokardial,
pernafasan, RR: 38 maka diagnosa tersebut dilakukan
x/menit dengan masalah rencana tindakan sebagai berikut:
keperawatan ketidakefektifan pola 1) Ketidakefektifan pola nafas
nafas berhubungan dengan berhubungan dengan
hiperventilasi. hiperventilasi. Tujuan: Setelah
Masalah yang ketiga didapatkan dilakukan asuhan keperawatan
data subyektif antara lain klien selama 1 x 60 menit diharapkan
mengatakan mudah lelah saat pola nafas kembali efektif.
beraktivitas, klien mengatakan dada Kriteria hasil: RR 16-24 x/menit,
terasa ampeg dan nafas terasa berat, irama teratur, tidak
dan didapatkan data obyektif antara menggunakan otot bantu
lain keadaan umum lemah, pernafasan, tidak ada bunyi nafas
kesadaran composmentis GCS 15 tambahan. Intervensi: kaji
(E4V5M6), nafas cepat dan pendek, keadaan umum, status mental
menggunakan otot bantu pernafasan, dan tanda-tanda vital, kaji adanya
RR: 38 x/menit, klien mudah lelah pucat dan sianosis, kaji
saat beraktivitas, berkeringat dingin, kecepatan, irama, kedalaman,
akral dingin, ujung ektremitas bawah pergerakan dada, kesimetrisan,
pucat penggunaan otot bantu
dengan masalah keperawatan pernafasan serta retraksi dinding
intoleransi aktivitas berhubungan dada, kaji pola pernafasan,
dengan ketidakseimbangan antara auskultasi bunyi nafas, berikan
suplai oksigen dan kebutuhan. posisi semifowler, ajarkan teknik
Masalah yang keempat relaksasi nafas dalam, kolaborasi
didapatkan data subyektif antara lain dalam pemberian
klien mengatakan khawatir penyakit
oksigen bantuan dan terapi terasa sakit (P: suplai O2 ke jaringan

farmakologi sesuai program. berkurang, Q: ditusuk-tusuk dan
2) Penurunan curah jantung diperas, R: dada kiri, S: 6, T: hilang
berhubungan dengan perubahan timbul), klien mengatakan kepala
kontraktilitas miokardial. Tujuan: pusing dan lemas, klien mengatakan
Setelah dilakukan asuhan BAK hanya keluar sedikit, ekspresi
keperawatan selama 1 x 60 menit wajah menahan sakit, edema
diharapkan kontraktilitas ekstremitas bawah, pitting edema
miokardium stabil. Kriteria hasil: kembali dalam 2 detik, berkeringat
TD: 120/90 mmHg, N: 60-100 dingin, akral dingin, ujung ekstremitas
x/menit, RR:16–24 x/menit, tidak bawah pucat. Pukul 09.35 WIB
edema, capillary refill ≤ 2 detik, diagnosa 2 melakukan kolaborasi
akral hangat. Intervensi: kaji nyeri pemberian terapi IV line RL dan
secara komprehensif, kaji tanda Dower Catheter (DC), terpasang IV
gejala penurunan cardiac output, line RL 20 tpm micro di tangan kanan
capillary refill, berikan posisi dan DC. Pukul 09.45 WIB diagnosa 2
semifowler, berikan o2 sesuai yaitu melakukan kolaborasi dengan
kebutuhan, batasi aktifitas (bed dokter dalam
rest), kolaborasi dengan dokter pemberian terapi farmakologi
dalam pemberian terapi Ranitidine 50 mg, Furosemide 20 mg,
farmakologi: diuretic dan terapi injeksi masuk/ IV sesuai
vasodilator. dengan advis dokter. Pukul 09.55
Implementasi tanggal 12 Juli WIB diagnosa 2 melakukan
2012 Kamis pukul 09.20 WIB kolaborasi dengan dokter dalam
diagnosa 1 yaitu mengkaji keadaan pemberian terapi farmakologi
umum, status mental dan tanda- Potassium L-aspartate (kalipar)
tanda vital. Respon: klien 1x100 mg, Spironolactone 1x25 mg,
mengatakan dada ampeg dan nafas Captopril 3x12,5 mg, terapi masuk/
berat, Klien mengatakan sesak nafas oral sesuai dengan advis dokter.
tidak berkurang dengan istirahat, Pukul 10.05 WIB diagnosa 1 yaitu
Klien mengatakan sesak nafas yang mengkaji keadaan umum, status
dirasakan sejak 3 hari yang lalu, mental, tanda-tanda vital,
keadaan umum lemah, kesadaran menganjurkan klien untuk
composmentis (GCS= E4V5M6), TD: membatasi aktifitas, klien
180/110 mmHg, N: 108 x/menit, T: mengatakan dada sebelah kiri masih
36,5 °C, RR: 38 x/menit, berkeringat terasa sakit, klien mengatakan pusing
dingin, ujung ekstremitas bawah sudah berkurang, klien mengatakan
dingin dan pucat, cepat, pendek, dan ampeg dan sesak nafas berkurang,
menggunakan otot bantu pernafasan. keadaan umum lemah, TD: 160/100
Pukul 09.25 WIB diagnosa 1 mmHg, N: 98 x/menit,
memberikan posisi semifowler dan T: 36,5 °C, RR: 26 x/menit, ekspresi
terapi O24 lpm. Respon: klien wajah menahan sakit, cepat, pendek,
mengatakan dada terasa ampeg dan tidak menggunakan otot bantu
nafas terasa berat, posisi semifowler pernafasan. Pukul 10.30 WIB klien
dengan O2 4 lpm. Pukul 09.30 WIB pindah ruang ICU RSUD Sragen.
diagnosa 2 yaitu mengkaji nyeri Evaluasi selama di IGD pada
secara komprehensif, Mengkaji tanda tanggal 12 Juli 2012 Kamis pukul
dan gejala penurunan cardiac output. 10.15 WIB diagnosa 1 yaitu klien
Respon: klien mengatakan dada mengatakan dada masih terasa
ampeg dan sesak nafas berkurang, Pantau intake dan output,

keadaan umum lemah, kesadaran Pertahankan pemberian O2 4 lpm
composmentis (GCS: E4V5M6), nasal canul, Pembatasan aktifitas,
cepat, pendek, tidak menggunakan Posisi semifowler, Kolaborasi dengan
otot bantu pernafasan, RR: 26 dokter dalam pemberian terapi
x/menit, terapi O2 4 lpm nasal canul, farmakologi injeksi (Ranitidine 50 mg,
posisi semifowler, pembatasan Furosemide 20 mg), dan oral
aktifitas. Masalah keperawatan (Potassium L-aspartate (Kalipar) 100
ketidakefektifan pola nafas teratasi mg, Spironolactone 25 mg, Captopril
sebagian. Rencana tindak lanjut: 12,5 mg).
pantau keadaan umum, status
mental, dan tanda-tanda vital, PEMBAHASAN
pantau pola nafas (irama, kecepatan,
kedalaman, retraksi dinding dada, Pengkajian
penggunaan otot bantu pernafasan), Menurut Smeltzer and Bare
pertahankan O2 sesuai kebutuhan, (2002) salah satu penyebab
pertahankan bed decompensasi cordis adalah
rest dan posisi semifowler, kolaborasi hipertensi. Klien memiliki riwayat
dengan dokter untuk terapi lanjutan. hipertensi sejak 5 tahun terakhir dan
Evaluasi dari tindakan tanggal 12 Juli TD 180/110 mmHg. Hipertensi dapat
2012 hari Kamis pukul 10.20 WIB meningkatkan beban kerja jantung
diagnosa 2 yaitu klien mengatakan yang mengakibatkan efek hipertrofi
dada sebelah kiri masih terasa nyeri miocard, keadaan ini sebagai
(P: suplai O2 ke jaringan berkurang, mekanisme kompensasi karena
Q: ditusuk-tusuk dan diperas, R: dada dapat meningkatkan kontraktilitas
kiri, S: 4, T: hilang timbul), klien jantung.
mengatakan pusing sudah Menurut Smeltzer and Bare
berkurang, kesadaran composmentis (2002) tanda gejala gagal jantung kiri:
(E4V5M6 = 15), ekspresi wajah dyspnea, Paroksimal Nokturnal
menahan sakit, TD: 160/100 mmHg, Dyspnea (PND), S3 dan S4, batuk,
N: 98 x/menit, RR: 26 x/menit, t: 36,5 mudah lelah saat beraktivitas,
°C, klien bed rest total dan insomnia, cemas. Dan tanda gejala
pembatasan aktivitas, klien gagal jantung kanan: edema
terpasang DC, terapi O2 4 lpm nasal ekstremitas bawah, penambahan
canul dengan posisi semifowler, berat badan, hepatomegali,
terapi IV line RL 20 tpm micro, terapi hiponatremia, hipokalemia, dan
injeksi (Ranitidine 50mg, Furosemide gangguan ginjal. Berdasarkan hasil
20mg) masuk sesuai advis dokter, pemeriksaan ditemukan kesamaan
terapi oral (Potassium L-aspartate adanya dyspnea, mudah lelah saat
(Kalipar) 100 mg, Spironolactone 25 beraktivitas, dan edema ekstremitas
mg, Captopril 12,5 mg) masuk sesuai bawah. Namun terdapat
advis dokter. Masalah keperawatan kesenjangan yaitu tidak terdapat
penurunan curah jantung teratasi suara jantung tambahan tetapi suara
sebagian, TD: 160/100 mmHg, jantung S1-S2 irregular.
edema pada ekstremitas bawah.
Rencana tindak lanjut untuk Diagnosa Keperawatan
perawatan di ICU yaitu Pantau Didapatkan 4 diagnosa dengan 2
keadaan umum, status mental, dan diagnosa prioritas, dan pada tinjauan
tanda-tanda vital, pustaka terdapat 6 diagnosa, yaitu 2
diagnosa sesuai dengan tinjauan
pustaka atau teori dan muncul dalam jaringan, dan pengetahuan

kasus, antara lain: bahwa jantung tidak berfungsi
1) Ketidakefektifan pola nafas dengan baik. Menurut Nikolas
berhubungan dengan (2012) dalam jurnalnya “Effect of
hiperventilasi. Menurut Smeltzer Anxiety and Depression in The
(2002), dyspnea memberikan Onset and Progression of Heart
beban paru-paru untuk Failure”, disimpulkan dalam jurnal
mencukupi kebutuhan oksigen, penelitian tersebut bahwa
dijadikan prioritas karena kecemasan dan depresi secara
didapatkan data RR: 38 x/menit, independen berhubungan dalam
menggunakan otot bantu permulaan dan memperparah
pernafasan, dada ampeg dan gagal jantung, dan didukung
nafas terasa berat. dengan penelitian dari Miche, E
2) Penurunan curah jantung (2003) dalam jurnalnya yang
berhubungan dengan perubahan berjudul “Effects of Education,
kontraktilitas miokardial. Menurut Self-Care Instruction and
Lawrence (2002) terjadi karena Physical Exercise on Patients
ketidakmampuan jantung untuk with Chronic Heart Failure”,
memompakan darah keseluruh menyatakan bahwa rehabilitasi
tubuh. Diagnosa tersebut penulis program yang dilakukan selama
angkat pada pemeriksaan dirumah sakit antara lain
didapatkan TD: 180/110 mmHg, memberikan edukasi atau
N:108 x/menit, akral pucat dan penyuluhan, managemen diri
dingin, keringat dingin, BAK pasien dan latihan fisik ringan
hanya keluar sedikit. dapat memberikan efek yang
Diagnosa yang tidak ada dalam positif bagi kerja jantung dan fisik
tinjauan pustaka atau teori tetapi yang lebih baik. Diagnosa ini tidak
muncul dalam kasus, antara lain: dijadikan sebagai prioritas
1) Intoleransi aktivitas berhubungan masalah keperawatan.
dengan ketidakseimbangan Diagnosa yang ada dalam
antara suplai oksigen dengan tinjauan pustaka atau teori tetapi
kebutuhan. Diagnosa ini tidak tidak dijadikan sebagai diagnosa
muncul dalam teori, tetapi di dalam kasus, antara lain:
lapangan didapatkan data bahwa 1) Kelebihan volume cairan
pasien mudah lelah saat berhubungan dengan
beraktivitas. Menurut Smeltzer menurunnya laju filtrasi
(2002), mudah lelah terjadi glomerulus. Menurut Lawrence
karena penurunan curah jantung (2002) penurunan cardiac output
dan meningkatnya energi yang menyebabkan penurunan aliran
digunakanuntukbernafas. darah ginjal dan penurunan
Diagnosainitidak kecepatan filtrasi glomerulus
dijadikanprioritas masalah yang mengakibatkan retensi
keperawatan. cairan dan Na yang
2) Ansietas berhubungan dengan menyebabkan peningkatan
perubahan status kesehatan. volume intravaskuler dan
Diagnosa ini tidak muncul dalam penimbunan cairan. Weber
teori,tetapidilapangan (2002) dalam jurnalnya yang
ditemukan bahwa pasien berjudul “Renin-Angiotensin-
mengalami kecemasan sebagai Aldosterone Activation in Heart
akibat dari gangguan oksigenasi Failure, Aldosterone Escape”
yang menyatakan bahwa Tidak dijadikan masalah

pengaktifan renin-angiotensin- keperawatan dikarenakan
aldosteron saat jantung intervensi yang dilakukan sama
mengalami penurunan cardiac dengan intervensi pada
output atau penurunan perfusi di penurunan curah jantung.
ginjal, sehingga tubuh merespon
beberapa sistem hormonal, efek Perencanaan Keperawatan
dari pengaktifan hormon tersebut Ditemukan kesenjangan, menurut
adalah terjadinya retensi cairan Beck (2011) pemeriksaan diagnostik
yang dapat meningkatkan antara lain EKG, foto thorax, dan
preload ventricular. Aldosteron AGD. Namun di lapangan
diaktifkan oleh angiotensin II pemeriksaan AGD dan balance
yang berkontribusi dakam cairan tidak dimasukkan dalam
meresorpsi sodium di tubular perencanaan tindakan.
ginjal. Tidak menjadi prioritas
masalah keperawatan karena Pelaksanaan Keperawatan
kurangnya data nilai balance Secara nonfarmakologi tidak
cairan. Hal ini sebagai kelemahan didapatkan kesenjangan, menurut
peneliti dikarenakan tidak Black and Hawks (2005)
melakukan balance cairan pada penatalaksanaan decompensasi
pasien yang mengalami cordis, antara lain penurunan beban
kelebihan volume cairan dengan kerja miokardial dengan pembatasan
tanda klinis adanya edema pada aktivitas gerak, penurunan preload
tubuh. dengan pembatasan garam, posisi
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan semifowler untuk support
berhubungan dengan pernafasan, pemberian oksigen
hypervolemia. Menurut Ganong untuk mengurangi hipoksia dan
(2010), terjadi karena kurangnya dyspnea, memperbaiki pertukaran O2
suplai oksigen ke jaringan. Tidak dan CO2 dan pembatasan cairan
dijadikan masalah keperawatan 1000 ml/ hari.Secara farmakologi
karena kurangnya data tidak didapatkan kesenjangan, terapi
pendukung seperti saturasi diuretik untuk menambah ekresi
oksigen. ginjal dan untuk menurunkan tekanan
3) Perubahan nutrisi: kurang dari darah, dan penurunan afterload
kebutuhan tubuh berhubungan (menurunkan tekanan darah) dengan
dengan penurunan nafsu makan. terapi Potassium L-aspartate
Menurut Ganong (2010), aktivasi (Kalipar) 100 mg, Spironolactone 25
saraf parasimpatis dapat mg, Captopril 12,5 mg.Dalam jurnal
menurunkan motilitas usus. yang berjudul “Major Outcomes in
Tidakdijadikanmasalah High-Risk Hypertensive Patient
keperawatan karena tidak Randomized to
mengalami mual, muntah dan Angiotensin-Converting Enzyme
penurunan nafsu makan. Inhibitor or Calcium Channel Blocker
4) Nyeri akut berhubungan dengan vs Diuretic: The Antihypertensive and
agen penyebab cidera biologis. Lipid-Lowering Treatment to
Menurut Lawrence (2002), Prevent Heart Attack Trial
karena suplai oksigen berkurang (ALLHAT)”, menyatakan bahwa
sehingga jaringan melakukan langkah awal untuk menurunkan
metabolisme secara anaerob tekanan darah yaitu dengan
yang menghasilkan asam laktat. menggunakan ACE, dan jika
memungkinkan pemberian obat sesak nafas saat beraktivitas,

dapat ditambah dengan diuretic dada ampeg, pusing, badan
sebagai tatalaksana atau regimen lemas, TD: 180/110 mmHg, N:
pemberian obat (multi obat). Dalam 108x/ menit, RR: 38x/ menit,
pemberian secara bersamaan harus nafas cepat, pendek,
secara hati-hati dan selalu di evaluasi menggunakan otot bantu
(The American Assosiation, 2002). pernafasan, BAK hanya keluar
Pemeriksaan diagnostik sedikit, ekstremitas bawah pucat,
didapatkan kesenjangan yaitu akral dingin, edema, capillary refill
pemeriksaan AGD dan balance kembali dalam 3 detik.
cairan tidak dilakukan, karena 2) Diagnosa keperawatan yang
terbatasnya sarana dan prasarana dapat diangkat berdasarkan data
yang tersedia, ketidak sesuaian yang didapat antara lain
antara jumlah tenaga medis dengan ketidakefektifanpolanafas
jumlah pasien, serta kelemahan berhubungan dengan
peneliti dalam melakukan intervensi hiperventilasi, penurunan curah
keperawatan. jantung berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
Evaluasi Keperawatan miokardial, intoleransi aktivitas
Masalah keperawatan berhubungan dengan
ketidakefektifan pola nafas teratasi ketidakseimbangan antara suplai
sebagian, kerena belum tercapainya oksigen dengan kebutuhan, dan
semua kriteria hasil yang diharapkan, ansietas berhubungan dengan
RR: 26x/ menit, cepat dan dangkal, perubahan status kesehatan.
sesak nafas berkurang dan dada 3) Menyusun rencana tindakan
terasa ampeg. Masalah keperawatan berdasarkanmasalah
penurunan curah jantung teratasi keperawatan yang ada
sebagian, karena belum tercapainya diantaranya untuk masalah
semua kriteria hasil yang diharapkan, keperawatan ketidakefektifan
TD: 160/100 mmHg, edema pola nafas dengan rencana
ekstremitas bawah. tindakan yaitu monitor tanda-
tanda vital dan status mental,
Dokumentasi Keperawatan posisikan semifowler, untuk
Peneliti melakukan dokumentasi masalah keperawatan penurunan
di lembar asuhan keperawatan klien, curah jantung dengan
buku register IGD RSUD Sragen dan rencana tindakan yaitu
laporan kasus peneliti pembatasan intake cairan dan
aktivitas, berikan oksigen
SIMPULAN DAN SARAN tambahan sesuai kebutuhan,
kolaborasi dalam pemberian
Simpulan terapi farmakologi, misal diuretic
1) Pengkajian yang telah dilakukan atau vasodilator.
padapasiendengan 4) Melakukantindakan
Decompensasi Cordis didapatkan keperawatan berdasarkan
data antara lain nyeri dada rencana tindakan yang telah
sebelah kiri yang dirasakan hilang dibuat, namun ada beberapa
timbul dengan kualitas nyeri tindakan yang belum terlaksana
seperti ditusuk-tusuk dan diperas, diantaranya pemeriksaan AGD,
skala 6, nyeri ulu hati, balance cairan dan foto thorax
yang dikarenakan terbatasnya
sarana dan prasarana yang Black J, Hawks JH. 2005. Medical

tersedia, ketidaksesuaian antara Surgical Nursing: Clinical
jumlah tenaga medis dengan Management for Positive
jumlah pasien, serta kelemahan Outcome Edisi 7 Volume I.
peneliti dalam melakukan Elsevier Saunders: University
intervensi keperawatan. Michigan
5) Mengevaluasi tindakan yang
diberikan dan hasil yang telah Ganong, William F. 2010.
dicapai. Tindakan yang diberikan Patofisiologi Penyakit
sesuai dengan rencana dan advis Pengantar Menuju
dokter, tetapi hasil belum tercapai Kedokteran Klinis Edisi 5.
semua kriteria hasil yang Jakarta: EGC
diharapkan.
6) Mendokumentasikan semua Hudak & Gallo. 2002. Keperawatan
tindakan baik yang sudah atau Kritis Edisi 4 Volume I.
belum terlaksana dalam lembar Jakarta: EGC
asuhan keperawatan klien,
register IGD dan laporan peneliti. Lawrence, M et al. 2002. Diagnosis
dan Terapi Kedokteran Ilmu
Saran Penyakit Dalam. Jakarta:
1) Bagi perawat Salemba Medika
Diharapkan dapat melakukan
pengkajian sampai evaluasi Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta
keperawatan dengan teliti yang Kedokteran Edisi 3 Jilid II.
mengacupadafokus Jakarta: Media Aesculapius
permasalahan yang tepat
sehingga dapat melaksanakan Miche, E. 2003. Effects of Education,
asuhan keperawatan secara Self-Care Instruction and
tepat khususnya pada pasien Physical Exercise on Patients
Decompensasi Cordis. with Chronic Heart Failure.
2) Bagi peneliti/ penulis Diakses tanggal 12
Diharapkan untuk kedepannya November 2012.
dapat menerapkan asuhan http://link.springer.com
keperawatan secara tepat dan
optimal khususnya pada pasien Muttaqin, Arif. 2009. Asuhan
Decompensasi Cordis. Keperawatan Klien dengan
3) Bagi peneliti lain Gangguan Sistem
Diharapkan Karya Tulis Ilmiah Kardovaskuler. Jakarta:
(KTI) ini dapat dijadikan referensi Salemba Medika
untuk penelitian selanjutnya
khususnya untuk pasien dengan Nasir, Moh. 2005. Metode
Decompensasi Cordis. Penelitian. Jakarta: Ghalia
Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
Beck, Erick. 2011. Tutorial Diagnosis Nikolaos, Agelopoulou Zoi, Brokalaki
Banding (Tutorials in Hero. 2012. Effect of Anxiety
Differential Diagnosis) Edisi and Depression in the Onset
4. Jakarta: EGC and Progression of Heart
Failure. Diakses tanggal 18
Oktober 2012. http://vima- Nurina Kusmastuti : Mahasiswa

asklipiou.gr
Profesi Ners FIK UMS. Jln A Yani
Tromol Post 1 Kartasura
Price, Sylvia A. 2006. Patofisiologi :
Konsep klinis Proses-proses Arina Maliya, A.Kep, M.Si. Med :
Penyakit Edisi 6. Jakarta: Dosen Keperawatan FIK UMS. Jln A
EGC Yani Tromol Post 1 Kartasura.
Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Indah Kartikowati, S.Kep.Ns :
Keperawatan Medical Bedah. Pembimbing Klinik Instalasi Gawat
Brunner & Suddarth Jilid II Darurat Rumah Sakit Umum Daerah
Edisi 8. Jakarta : EGC Sragen
The American Association. 2012.

Major Outcomes in High-Risk
Hypertensive Patient
Randomized to Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitor
or Calcium Channel Blocker
vs Diuretic: The
Antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to
Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). Diakses tanggal
12 November 2012.
http://www.fineprint.com
Udjianti, Wajan I. 2010.

Keperawatan Kardiovaskuler.
Jakarta: Salemba Medika
Weber, K. T. 2002. Renin-

Angiotensin-Aldosterone
Activation in Heart Failure,
Aldosterone Escape. Diakses
tanggal 11 November 2012.
http://
jurnal.publications.chestnet.o
rg
Wilkinson, J. 2007. Buku Saku

Diagnosis Keperawatan
Dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Edisi 7.
Jakarta: EGC

Decompensasi Cordis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Decompensasi Cordis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Pada Tn.

K Dengan Decompensasi Cordis Di Instalasi Gawat Darurat 1

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. K DENGAN DECOMPENSASI CORDIS DI

Decompensasi cordis merupakan masalah kesehatan dengan gangguan sistem

Kata kunci : Decompensasi cordis, asuhan keperawatan, kegawat daruratan

Daftar Pustaka : 16 (2002-2012)

NURSING CARE OF Tn. K WITH DECOMPENSASION CORDIS IN EMERGECY

Decompensasion Cordis is a health problem with the cardiovascular system

Keywords: DecompensasionCordis, nursing care, emergency

PENDAHULUAN gagal jantung yang pada umumnya

Smeltzer and Bare (2002) Patofisiologi Gagal Jantung Stroke

2) Foto thorax glomerulus, antara lain: monitor

Tempat dan Waktu RESUME KASUS

bawah pucat, TD: 180/110 mmHg, suara jantung tambahan. Abdomen

kesadaran composmentis GCS 15 hipertensinya bertambah parah, dan

oksigen bantuan dan terapi terasa sakit (P: suplai O2 ke jaringan

ampeg dan sesak nafas berkurang, Pantau intake dan output,

pustaka atau teori dan muncul dalam jaringan, dan pengetahuan

yang menyatakan bahwa Tidak dijadikan masalah

memungkinkan pemberian obat sesak nafas saat beraktivitas,

sarana dan prasarana yang Black J, Hawks JH. 2005. Medical

Oktober 2012. http://vima- Nurina Kusmastuti : Mahasiswa

The American Association. 2012.

Udjianti, Wajan I. 2010.

Weber, K. T. 2002. Renin-

Wilkinson, J. 2007. Buku Saku

Anda mungkin juga menyukai