LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN

DISUSUN OLEH :
TRIO MAYSAL ARBA
20149011101

DOSEN PEMBIMBING : NURIZA AGUSTINA.S.KEP.,NS.,M.KES.M.KEP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TA. 2020/2021
 GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN

A. PENGERTIAN
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara normal
elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas. Masuknya oksigen
ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler dan keadaan
hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito,
2006).
Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan untuk membersihkan
sekresi atau obstruksi dari saluran pernapfsan untuk mempertahankan kebersihan jalan
napas.
Ketidak efektifan pola napas merupakan insprirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi.
Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau deficit pada oksigen dan/ atau
eliminasi karbon dioksida pada alveolar-kapiler.
B. TANDA DAN GEJALA

1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas

Batas Karakteristik
Mayor :
a. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor:
 a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar )
b. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )
Minor :
a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea,hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar / berhati – hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik
Mayor:
a. Dispenea saat melakukan kerja berat

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik ( duduk, satu tangan
diletakan disetiap lutut, tubuh condong kedepan)
c. Bernapas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri pulmonal /
ventrikel kanan )
f. Penurunan mobilitas lambung , pengosongan lambung lama
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan PCO2
seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
h. Sianosis
 C. POHON MASALAH

GANGGUAN
KETIDAKEFEKTIFAN KETIDAK EFEKTIFAN POLA
PERTUKARAN GAS
BERSIHAN JALAN NAFAS NAFAS

Dispnea
Batuk yang tidak efektif Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Penurunan bunyi nafas Gas darah arteri
Ortopnea
Sputum dalam jumlah abnormal
Penurunan kapasitas paru
yang berlebih Hiperkapnia
Pola nafas abnormal
Perubahan pola nafas Hipoksemia
Takipnea
Suara nafas tambahan Hipoksia
Hiperventilasi
(ronchi,wheezing, Konfusi
Pernafasan sukar
crackles) Nafas cuping hidung
Pola pernafasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
Obstruksi jalan nafas
Ketidakseimbangan sianosis
ventilasi dan perfusi

Keletihan otot pernafasan

Gangguan penerimaan
o2 dan pegeluaran co2

Penyempitan saluran
pernafasan

Secret mengental di jalan

napas Kontraksi otot-otot polos
Akumulasi secret berlebih saluran pernafasan

Hipersekresi kelenjar
mukosa
Terjadi infeksi dan proses
peradangan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus,
1. Pemeriksaan laboratorium jamur) Masuk melalui saluran nafas atas
a. Analisa Gas Darah (AGD), tujuan dilakukan analisa gas darah adalah untuk
mengetahui pH darah, tekanan parsial karbondioksida (PCO2), bikarbonat
(HCO3), base excess atau devicit, tekanan oksigen (PO2), kandungan oksigen
(O2), saturasi oksigen (SO2).
Secara umum nilai normal analisa gas darah sebagai berikut :
 pH darah normal (arteri) : 7,38-7,42
 bikarbonat (HCO3) : 22-28 miliekuivalen per liter
 tekanan parsial karbondioksida (pCO2) : 38-42 mmHg
 saturasi oksigen : 94-100%
b. White Blood Cell (WBC), leukosit merupakan komponen darah yang berperan
dallam memerangi infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, ataupun proses
metabolik toksin.
Nilai normal leukosit berkisar 4000-10.000 sel/ul darah
2. Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien.

3. Oksimetri

Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

4. Pemeriksaan sinar x dada

Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses

abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung dan
untuk melihat struktur abnormal.

5. Bronkoskopi

Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang
menghambat jalan nafas.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara visual
 bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus atau kasus
displacement dari bronkus.

6. Endoskopi

Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk
pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan sitologi,
mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk terapeutik,
misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang menutupi lesi.

7. Fluoroskopi

Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi

paru.

8. CT – Scan

Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung. Pemeriksaan

ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan elektrokardiogram, monitor
holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung,
mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan berfungsi
merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus menerus
selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung
terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas
listrik.
E. PENATALAKSANAAN MEDIS

METODE PEMBERIAN OKSIGEN DAPAT DIBAGI MENJADI 2 TEHNIK, YAITU :

1. Sistem Aliran Rendah

Sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan,
menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan
volume tidal klien. Ditujukan untuk klien yang memerlukan oksigen, namun masih
mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal
500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit.
Contoh sistem aliran rendah adalah :
1. Kanula nasal
2. Kateter nasal
3. Sungkup muka sederhana,
4. Sungkup muka dengan kantong rebreathing,
5. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
a. Kateter Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen secara kontinyu
dengan aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%.
- Keuntungan
Pemberian oksigen stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan
nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang lebih dari 45%, tehnik
memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi
lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6
liter/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, serta
kateter mudah tersumbat.

b. Kanul Nasal
 Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu dengan
aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen sama dengan kateter nasal.
- Keuntungan
Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur,
pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, klien bebas makan, bergerak,
berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen berkurang
bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul hanya 1 cm,
dapat mengiritasi selaput lendir.

c. Sungkup Muka Sederhana

Merupakan alat pemberian oksigen kontinu atau selang seling 5 – 8 liter/mnt dengan
konsentrasi oksigen 40 – 60%.
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, sistem
humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar, dapat
digunakan dalam pemberian terapi aerosol.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat menyebabkan
penumpukan CO2 jika aliran rendah.

d. Sungkup Muka dengan Kantong Rebreathing :

Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 – 80% dengan
aliran 8 – 12 liter/mnt
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan
selaput lendir
- Kerugian
Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat
menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.
 e. Sungkup Muka dengan Kantong Non Rebreathing
Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen mencapai 99% dengan aliran 8
– 12 liter/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi
- Keuntungan :
Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput
lendir.
- Kerugian
Kantong oksigen bisa terlipat.

2. Sistem Aliran Tinggi

Teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh
tipe pernafasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi oksigen
yang lebih tepat dan teratur.
Contoh tehnik sistem aliran tinggi adalah sungkup muka dengan ventury.
Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke
sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai ooksigen sehingga tercipta
tekanan negatif, akibatnya udara luar dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih
banyak. Aliran udara pada alat ini sekitas 4 – 14 liter/mnt dengan konsentrasi 30 – 55%.
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan tidak
dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembaban gas dapat
dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2
- Kerugian
Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat
menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.
1. Pemantauan Hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika diperlukan.
4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisoterapi dada
Penatalaksanaan keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a. Pembersihan jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Pengisafan lender
d. Jalan nafas buatan
2. Pola Nafas Tidak Efektif
a. Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan Pertukaran Gas
a. Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Pengisapan lender
F. PENGKAJIAN KEPERWATAN

Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Secara umum pada pengkajian pola ini, perawat akan mengetahui bagaimana pasien
memandang dirinya sendiri saat sebelum maupun setelah sakit, kemampuan dirinya,
perasaan pasien, tanggapan terhadap sakit yang diderita, sejauh mana pasien
mengetahui tentang penyakitnya
Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai:
1) Pandangan pasien mengenai sehat dan sakit
2) Apakah pasien memahami keadaan kesehatan dirinya?
3) Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah menggunakan obat
tradisional?
4) Apakah pasien sudah memeriksakan dirinya sebelum ke rumah sakit?

2. Pola nutrisi
Pada pola nutrisi kaji pasien mengenai:
1) Pola makan
a. Bagaimana nafsu makan pasien selama sakit?
b. Berapakah porsi makan pasien per sekali makan?
2) Pola Minum
a. Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit?

3. Pola eliminasi
Pada pola eliminasi kaji pasien mengenai:
1. Buang air besar
a. Berapakah frekuensi setiap kali buang air besar?
b. Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air besar?
2. Buang air kecil
a. Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil?
 4. Aktivitas dan Latihan
Pada pola aktivitas dan latihan pasien mengenai:
1) Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

Tabel 1. Kemampuan perawatan diri

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
2) Kebersihan diri
a. Berapakah frekuensi pasien mandi dan menggosok gigi per 1 hari saat
sakit?
b. Berapakah frekuensi pasin memotong kuku dan keramas selama
seminggu saat sakit?
3) Altivitas sehari-hari
a. Apakah pasien bisa mengikuti aktivitas shari-hari selama sakit?
4) Rekreasi
a. Apakah pasien selama sakit melakukan rekreasi?
5) Olah raga
 a. Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga?

5. Tidur dan Istirahat

Pada pola tidur dan istirahat kaji pasien mengenai:
1) Pola tidur
Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan pukul
berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat malam
hari?
2) Frekuensi tidur
Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan
berapa lama pasien tidur malam?
3) Intensitas tidur
a. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye
Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye
Movement)?
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif
Pada pola sensori, persepsi, dan kognitif, kaji pasien mengenai:
1) Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap, atau
berbicara tak jelas?
2) Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?
3) Apakah pasien mengalami nyeri ?
Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan:
P (provoking atau pemacu) :
Q (quality atau kualitas) :
R (region atau daerah) :
S (severity atau keganasan) :
T (time atau waktu) :

7. Konsep diri
Body image/gambaran diri
 a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d. Adakah transplantasi alat tubuh?
e. Apakah pernah operasi?
f. Bagaimana proses patologi penyakit?
g. Apakah pasien menolak berkaca?
h. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
i. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
a. Apakah klien mengalami overload peran?
b. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
a. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
b. Mampukah pasien menerima perubahan?
c. Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
d. Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
Self esteem/harga diri
a. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
b. Apakah pasien menyalahgunakan zat?
Self ideals/ideal diri
a. Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit

8. Seksual dan Repruduksi

a. Kapan pasien mengalami menstruasi terakhir ?
b. Apakah pasien mengalami masalah menstruasi ?
c. Apakah pasien pernah melakukan pap smear dan kapan pap smear terakhir ?
d. Apakah pasienmelakukanpemeriksaanpayudaradan testis sendiritiapbulan ?
e. Apakah pasien mengalami masalah seksual ?
9. Pola Peran Hubungan
Pada pola peran hubungan pasien mengenai:
 1) Apakah pekerjaan pasien?
2) Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
3) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?

10. Manajemen Koping Setress

Menggambarkan bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta apakah
kalien menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stress

11. Sistem Nilai Dan Keyakinan

Mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta keyakinannya
masing-masing
Potter,1996

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data
NO Data Fokus Data Standar Pohon Masalah Masalah

1 DS : 1. pasien tidak sulit untuk Ketidakefektifan bersihan jalan Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sulit bernapas nafas bersihan jalan napas
untuk bernapas (dispnea) 2. Pasien batuk dengan
efektif
Batuk yang tidak efektif
DO : 3. Sputum dalam jumlah
Penurunan bunyi napas
Pasien batuk tidak normal
Dispnea
efektif, terdapat suara 4. Tidak ada suara napas
Perubahan frekuensi napas
tambahan ronchi,sputum tambahan
Sputum dalam jumlah yang
dalam jumlah berlebih, 5. pola napas normal
berlebih
terjadi perubahan pola
Perubahan pola napas
napas.
Suara napas tambahan ( ronchi,
wheezing, crackles)

Obstruksi jalan napas

 Hipersekresi kelenjar mukosa

Faktor lingkungan yang kurang

sehat

2 DS : 1. Tidak sesak saat Ketidakefektifan pola napas Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sesak bernapas pola napas
saat bernapas, terkadang
Dispnea
tersengal-sengal dalam 2. Tidak tersengal-sengal
Gas darah arteri abnormal
bernapas, dan dada terasa dalam bernapas
Hiperkapnia
berat saat bernapas. 3. Dada tidak terasa
Hipoksemia
berat saat bernapas
Hipoksia
DO : 4. tidak menggunakan
Konfusi
Pasien bernapas dengan cuping hidung
Napas cuping hidung
cuping hidung, Pola 5. Pola napas normal
Pola pernapasan abnormal
pernapasan abnormal, Gas darah arteri normal
(kecepatan, irama, kedalaman)
gas darah arteri 6. Tidak terjadi dispnea
Sianosis
abnormal, dispnea

Keletihan otot napas

Penyempitan saluran napas, akibat

kontraksi otot-otot polos

Pelepasan mediator2 kimia

Faktor ligkungan yang kurang

sehat

3 DS: 1. Pasien tidak Gangguan pertukaran gas Gangguan

Pasien mengatakan dada mengalami sesak pertukaran gas
terasa sesak, sering sakit 2. Tidak terjadi sakit
Dispnea
kepala saat bangun, dan kepala saat bangun dan Fase ekspirasi memanjang
mengeluh badannya badannya tidak lemas Ortopnea
lemas 3. tidak mengalami Penurunan kapasitas vital
takipnea Pernapasan cuping hidung
DO : 4. pernapasan pasien Pola napas abnormal (irama,
Pasien terlihat pucat, normal frekuensi, kedalaman)
pasien mengalami 5. kapasitas vital normal Takipnea
takipnea, pernapasan Hiperventilasi
pasien sukar, terjadi Pernapasan sukar
penurunan kapasitas vital
Ventilasi dan perfusi tidak
seimbang
Gangguan penerimaan O2 dan
pengeluaran CO2

Lynda Juall,2012., NANDA,2015., Sylvia A. Price, 2006.

b. Analisa masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
DS : Pasien mengatakan sulit untuk bernapas (dispnea)
DO : Pasien batuk tidak efektif, terdapat suara tambahan ronchi,sputum dalam
jumlah berlebih, terjadi perubahan pola napas.
P : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
E : obstruksi jalan napas
S : sulit untuk bernapas, ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum dalam
jumlah berlebihan, suara napas tambahan ronchi, terjadi perubahan pola napas
Proses Terjadinya : Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang
tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif , dapat disebabkan oleh
sekeresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi.
Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti
cierebronvaskular accident (CVA) . Hipersekresi mukosa saluran pernafasan yang
menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang masuk bersama udara
akan mudah menempel didinding saluran pernafasan. Hal ini lama-lama akan
mengakibatkan terjadinya sumbatan sehingga ada udara yang menjebak dibagian
distal saluran nafas, maka individu akan berusaha lebih keras untuk mengeluarkan
udara tersebut .
Akibat jika tidak ditanggulangi :

2. Ketidakefektifan pola napas

DS : Pasien mengatakan sesak saat bernapas, terkadang tersengal-sengal
dalam bernapas, dan dada terasa berat saat bernapas.
DO : Pasien bernapas dengan cuping hidung, Pola pernapasan abnormal, gas
darah arteri abnormal, dispnea

P : Ketidakefektifan pola napas

E : keletihan otot pernafasan
S : sesak saat bernapas, tersengal-sengal dalam bernapas, dada terasa berat,
dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola napas abnormal, gas darah arteri
abnormal
Proses Terjadinya: Gangguan pola nafas terjadi disaat pertukaran oksigen
terhadap karbondioksida dalam paru-paru terganggu. Paru-paru tidak mampu
mengatur penerimaan O2 dan pengeluaran CO2 dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tekanan O2 lebih kecil dari peningkatan tekanan CO2. Hal tersebut
mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Apneu

3. Gangguan Pertukaran Gas

DS: Pasien mengatakan dada terasa sesak, sering sakit kepala saat bangun, dan
mengeluh badannya lemas
DO : Pasien terlihat pucat, pasien mengalami takipnea, pernapasan pasien
sukar, terjadi penurunan kapasitas vital
P : Gangguan pertukaran gas
E : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
 S :sesak, sakit kepala saat bangun, takipnea, pernapasan sukar, terjadi
penurunan kapasitas vital
Proses Terjadinya: Apabila ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang
masuk dan keluar dari dan ke paru-paru) di dalam tubuh mengalami gangguan
maka transport oksigen di dalam tubuh tidak akan tersalur dengan baik. Dan
sumbatan tersebut akan dianggap benda asing yang menimbulkan mukus. Proses
difusi yang terganggua akan menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi: Sianosis

c. diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas, berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, ditandai dengan ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum dalam
jumlah berlebihan, suara napas tambahan dan mata terbuka lebar
2. Ketidakefektifan pola napas , berhubungan dengan keletihan otot pernapasan,
ditandai dengan dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola naas abnormal
3. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi ditandai dengan hipoksia, gasdarah arteri abnormal, gangguan
pengelihatan, sakit kepala saat bangun, warna kulit abnomal

H. RENCANA KEPERAWATAN

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Berhubungan dengan : Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif,
Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas,
Fisiologis; kelainan dan penyakit
Ditandai dengan : udara nafas tidak normal, perubahan jumlah pernafasan, batuk,
sianosis, demam, kesulitan bernafas (dispnea), kesulitan mengeluarkan sekret

2. Ketidakefektifan pola nafas

Berhubungan dengan : ansietas, hiperventilasi, keletihan,keletihan otot pernafasan,
sindrom hipoventilasi.
 Ditandai dengan : dispnea, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal (irama,
frekuensi, kedalaman)

3. Gangguan pertukaran gas

Berhubungan dengan : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi, perubahan membran
alveolar- kapiler
Ditandai dengan : dispnea, hipoksia, nafas cuping hidung, pola pernafasan abnormal
(kecepatan, irama, kedalaman), sianosis, takikardia.

HARI/
TUJUAN DAN
No TGL/ DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
JAM
HASIL

1 Ketidakefektifan bersihan NOC: NIC: 1. Manifestasi

jalan nafas 1. Kaji pola adanya jalan
Setelah dilakukan
Berhubungan dengan : dan nafas yang tidak
tindakan
menurunnya energi dan frekuensi efektif adalah
keperawatan
kelelahan, trauma, pernafasan perubahan pola
selama 3x24 jam
penurunan kesadaran, pasien dan frekuensi
diaharapkan pasien
infeksi trakeobronkial 2. Kaji pernapasan
memenuhi
Ditandai dengan : udara kemampu 2. Kemampuan
indikator sebagai
nafas tidak normal, an refleks batuk dapat
berikut :
perubahan jumlah batuk mengeluarkan
1. Saluran
pernafasan, batuk, pasien sekret
pernapasan
sianosis, demam, kesulitan 3. Kaji 3. Menentukan
pasien
bernafas (dispnea), keadaan rencana tindakan
menjadi
kesulitan mengeluarkan sekret, yang akan
bersih
sekret warna dan dilakukan
2. Pasien dapat
produktifit 4. Mengencerkan
mengeluark
asnya sekret
an sekret
4. Anjurkan 5. Membantu
1. Suara napas
pasien mengeluarkan
dan
untuk sekret
keadaan minum air 6. Menekan
kulit hangat produksi sekret
menjadi jika 7. Memenuhi
normal memungki kebutuhan
nkan oksigen
5. Ajarkan 8. Inhalasi dapat
teknik melonggarkan
batuk saluran
efektif pernapasan
6. Kolaboras 9. Mengeluarkan
i dengan sekret dengan
tim medis melakukan
dalam penyedotan
pemberian karena
obat perbedaan
mukolitik tekanan pada
7. Kolaboras mesin
i dengan pengisapan
tim medis
dalam
pemberian
oksigen
8. Kolaboras
i dengan
tim medis
dalam
pemberian
inhalasi
atau
‘nebulizer
9. Kolaboras
 i dengan
tim medis
dalam
melakuka
n
pengisapa
n
2 Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC:
Berhubungan dengan : ansietas, Setelah dilakukan 1. Kaji pola 1. Memanifestasi
hiperventilasi, keletihan,keletihan tindakan dan pola nafas yang
otot pernafasan, sindrom keperawatan frekuensi tidak efektif
hipoventilasi. 3x24jam pernafasan adalah
diharapkan pasien pasien perubahan pola
Ditandai dengan : dispnea,
memenuhi kriteria 2. Monitor dan frekuensi
pernafasan cuping hidung, pola
sebagai berikut: bunyi paru pernafasan
nafas abnormal (irama, frekuensi,
1. Pasien 3. Monitor 2. Menentukan
kedalaman),
dapat hasil adanya sekret
mendemons analisis atau kelainan
trasikan gas darah paru- paru
pola nafas 4. Monitor 3. Abnormalitas
yang efektif kadar gas darah
2. Data hemoglobi menunjukkan
objektif n tidak adekuatnya
menunjukka 5. Monitor oksigenasi
n pola tanda vital 4. Hemoglobin
pernafasan 6. Observasi berperan dalam
yang efektif adanya transport oksigen
3. Pasien pernafasan sehingga sangat
merasa cuping menentukan
lebih hidung, oksigenasi
nyaman sianosis 5. Peningkatan
dalam 7. Atur suhu tubuh
bernafas posisi berpengaruh
pasien dalam
dengan peningkatan
semifowle metabolisme dan
r atau berkontribusi
duduk terhadap
8. Kolaboras perubahan pola
i dengan nafas, nadi akan
tim medis meningkat pada
dalam kondisi takipnea
pemberian 6. Kadar oksigen
inhalasi yang kurang
atau menimbulkan
nebulizer ( hipoksia jaringan
obat perifer yang
kombifen/ dimanifestasikan
pentolin) adanya sianosis
7. Melonggarkan
rongga dada dan
mengurangi
tekanan
diafragma
karena tekana
abdomen
8. Meningkatkan
fentilasi dengan
cara vase dilatasi
saluran
pernafasan
3 Ganggguan pertukaran gas. NOC: NIC: 1. Banyak faktor
Berhubungan dengan : Setelah dilakukan 1. Identifikas yang
ketidakseimbangan ventilasi tindakan i menyebabkan
perkusi, perubahan membran keperawatan kemungki gangguan
alveolar- kapiler 3x24jam nan faktor pertukaran gas
Ditandai dengan : dispnea, diharapkan pasien penyebab misalnya
hipoksia, nafas cuping hidung, memenuhi kriteria gangguan gangguan pada
pola pernafasan abnormal sebagai berikut: pertukaran ventilasi,
(kecepatan, irama, kedalaman), 1. Dapat gas perkusi, atau
sianosis, takikardia. menurunka 2. Kaji difusi
n tanda dan adanya 2. Perubahan pola
gejala perubahan nafas terjadi
gangguan pola sebagai
pertukaran napas, kompensasi
gas pernapasa tubuh untuk
Pasien dapat n cuping mendapatkan
menunjukkan hidung, lebih banyak
peningkatan sianosis, oksigen
pertukaran gas dan jari 3. Tekanan darah
seperti : tanda vital, tubuh yang menurun
nilai AGD, dan (clubbing menyebabkan
ekspresi wajah finger ) transfor oksigen
3. Monitor menurun,
tanda vital peningkatan
setiap 4 suhu tubuh
jam menyebabkan
4. Lakukan peningkatan
fisioterapi konsumsi
dada oksigen, nadi
postural akan meningkat
dengan pada pernafasan
 posisi yang meningkat
tubuh 4. Membantu
sesuai pengeluaran
dengan sekret dari paru-
lokasi paru. Posisi
sekret tubuh sesuai
5. Lakukan dengan hukum
pendidika grafitasi untuk
n mengalirkan
kesehatan sekret
pada 5. Penyakit yang
pasien dan dapat
keluargate menyebabkan
ntang gangguan
penyakit pertukaran gas
pasien dan dapat kembali
rencana terjadi jika tidak
keperawat mengubah pola
an, serta hidup yang sehat
pola hidup
sehat
berhubung
an dengan
kondisi
saat ini
Tarwoto ,2015, NANDA ,2012, Gloria , 2017,Sue,
2015, Moorhead, 2016
I. REFERENSI
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Carpenito Lynda Juall,2012, Diagnosa Keperawatan edisi 13, jakarta, penerbit buku
kedokteran EGC
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan:
definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta : Salemba Medika.
Price Sylvia A dan Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi konsep klinis proses-
proses penyakit edisi 6, jakarta, EGC 2005
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”.
Tarwoto dan wartonah,2015, kebutuhan dasar manusia dan proses
keperawatan,jakarta,salemba medika (NANDA 2012-2014)

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA

 TANGGAL 16 NOVEMBER – 20 NOVEMBER 2020

DISUSUN OLEH :
TRIO MAYSAL ARBA
20149011101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TA. 2020/2021

ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

 DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA

TANGGAL 16 NOVEMBER – 20 NOVEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sungai binjai
Tanggal Masuk : 15 November 2020
Tanggal Pengkajian : 16 November 2020
Diagnosa Medis : CKD Std V + edema paru
Sumber Informasi : Wawancara pasien dan keluarga pasien, catatan medis pasien dan
pemeriksaan fisik.

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : sungai Binjai
Hubungan dengan px : Anak kandung
B. ALASAN DIRAWAT
a. Keluhan Utama
1. Saat MRS
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas.
2. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan masih sesak dan mual.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 15 November 2020 pada sore hari pasien melakukan pekerjaan rumah
seperti mengepel dan menyapu. Dan besok paginya, sekitar pukul 06.00 pasien
mengalami sesak yang tidak bisa dikendalikan, lalu pasien dibawa ke puskesmas
Selat, kemudian pasin dirujuk ke UGD RSUD Martapura. Pada saat di UGD kondisi
pasien lemah dengan tanda-tanda vital pasien TD : 210/100 mmHg, N : 100x/m, R :
30 x/m, S : 36,5 0C.. Terapi yang diberikan :
- Captopril 2x50 mg (oral)
- Amlodipin 1x5 mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- Lansoprazol 2x1
- As. Folat 2xII
- O2 5L/m

dengan diagnosa : CKD Std V + edema paru.

Pasien dipindahkan ke ruang melati untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.

C. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan sesak dan lemas.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah didiagnosa penyakit CKD sejak 3 tahun lalu. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
 c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman maupun obat-
obatan.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita pasien.

E. DATA BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien memahami kesehatan pasien oleh karena itu saat sakit pasien
langsung dibawa ke rumah sakit.
b. Pola Nutrisi
Sebelum MRS
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien makan dan minum dengan
normal.
Saat MRS
Pasien mengatakan nafsu makan dan minum menuru, pasien hanya makan 3-5 sendok
makan dari satu porsi makanan dan seperempat air dari satu gelas sedang dalam satu
kali makan dan minum.
c. Pola Eliminasi
Sebelum MRS
BAB : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien dapat BAB sendiri
dan normal dengan warna feses kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan
frekuensi sekali setiap hari, tidak tampak adanya lender dan darah.
BAK : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien kencing dengan
normal, warna urine kuning, bau khas urine dan frekuensi teratur.
Saat MRS
BAB : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan feses berwarna
coklat, konsistensi lembek dan frekuensi tidak menentu.
 BAK : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan warna urine
kuning, bau khas urine dan frekuensi tidak menentu.
d. Pola Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi ROM √
Total skor ADL = 12
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung
e. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum MRS
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami gangguan tidur.
Saat MRS
Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak
yang diderita pasien dan juga suasana lingkungan kamar rawat inap tidak kondusif.
f. Pola Kognitif dan Perseptual
Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengerti dengan keadaan yang dialami
oleh pasien sehingga tidak menolak atau keberatan dengan tindakan yang diberikan.
g. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
Sebelum MRS
Harga diri : Tidak bermasalah
Body Image : Tidak bermasalah
 Ideal Diri : Tidak bermasalah
Peran : Tidak bermasalah
Identitas Diri : Tidak bermasalah
Saat MRS
Harga diri : Bermasalah
Body Image : Bermasalah
Ideal Diri : Bermasalah
Peran : Bermasalah
Identitas Diri : Bermasalah
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang terdekatnya baik-baik saja, pasien
memiliki 3 orang anak serta pasien tidak memiliki hubungan pola seksual.
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan seorang ibu karena kondisi
saat ini, namun hubungan dengan keluarga tetap terjaga baik.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Sebelum MRS
Keluarga pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien akan bercerita pada
keluarganya.
Saat MRS
Pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarganya mengenai keluhan
penyakitnya dan pasien mengatakan jika masalah stresspasien akan bercerita pada
keluarganya.
k. Pola Keyakinan Nilai
Pasien mengatakan beragama Hindu, sebelum sakit pasien mengatakan biasa
sembahyang, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur.

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E=4 V=5 M=6
 Warna kulit : Normal
Turgor kulit : Elastis
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 100 x/m
RR : 30 x/m
c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut pendek berwarna hitam, tidak
tampak adanya luka atau bengkak pada kepala
Palpasi : Tidak terdapat benjolan serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
d. Mata
Inspeksi : Sklera normal berwarna putih, konjungtiva merah muda, reflex
pupil isokor, tidak ada perdarahan dan tidak buta.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada lesi dan perdarahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, mampu mendengar dengan
baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut
Inspeksi : Bentuk simetris, membrane mukosa normal, gigi lengkap, tidak
ada peradangan pada tonsil
h. Leher
Inspeksi : bentuk leher normal, bisa menoleh ke kanan dan ke kiri
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i. Dada dan punggung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada otot bantu napas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus teraba
 Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdapat suara tambahan yaitu ronchi
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal dan simetris, tidak ada penonjolan dan luka
Auskultasi : Suara peristaltic usus normal 8 (5-30)
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus NaCl asnet, tidak ada edema, turgor
kulit elastis, tidak ada benjolan, CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : Tidak ada edema pada kaki
l. Genetalia
Inspeksi : tidak terdapat lesi/luka, eritema, keputihan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Foto Thoraks AP tanggal 4 September 2018

Cor : tampak membesar

Pulmo : Tampak perivaskuler infiltrate
Sinus prhenicocostalis kanan dan kiri terselubung
Diafragma kanan dan kiri terselubung
Soft tissue dan tulang-tulang yang tervisualisasi tak tampak kelainan

Kesan : cardiomegaly dengan edema pulmonal

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No Data Fokus Data standar Etiologi Masalah

1 DS: 1. Tidak sesak Factor lingkungan Ketidakefektifan
Pasien mengatakan saat bernapas
 sesak napas 2. Tidak yang kurang sehat pola napas
terkadang tersengal- tersengal-
sengal dalam sengal dalam Terjadi infeksi dan
bernapas bernapas proses peradangan
3. Pasien tidak
DO: tampak lemas Kontruksi otot-otot
TD : 210/100 4. Pasien tidak polos saluran
mmHg bernapas pernapasan
N : 100x/m dengan cuping
R : 30 x/m hidung Penyempitan saluran
S : 36,5 0C 5. Pola napas pernapasan
Pasien tampak normal
lemas, pasien 6. Tidak terjadi Keletihan otot napas
bernapas dengan dyspnea
cuping hidung, pola 7. Tidak ada otot -dispnea
pernapasan bantu napas - napas cuping hidung
abnormal, dyspnea, - pola pernapasan
terdapat otot bantu abnormal (kecepatan,
napas irama, kedalaman)
-otot bantu napas

Ketidakefektifan pola
napas

2. Analisa masalah
DS :Pasien mengatakan sesak napas terkadang tersengal-sengal dalam bernapas
DO : Pasien tampak lemas, pasien bernapas dengan cuping hidung, pola pernapasan
abnormal, dyspnea, terdapat otot bantu napas
P : ketidakefektifan pola napas
E : keletihan otot napas
 S : sesak saat bernapas, tersengal-sengal ketika bernapas, pasien tampak lemas,
pernapasan cuping hidung, pola napas abnormal dan terdapat otot bantu napas
Proses terjadinya : Gangguan pola napas terjadi disaat pertukaran O2 terhadap CO2
dalam paru-paru terganggu. Paru-paru tidak dapat mengatur penerimaan O2 dan
pengeluaran CO2 dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tekanan O2 lebih kecil
dari peningkatan tekanan CO2. Hal tersebut mengakibatkan ketidakefektifan pola napas.
Akibat jika tidak ditangani : apneu

3. Rumusan diagnose
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan, penyempitan
saluran napas,serta factor lingkungan yang kurang sehat ditandai dengan dyspnea,
pernapasan cuping hidung, dan pola napas abnormal (dewasa 16-20x/menit)

I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil
1. Senin, 16 Ketidakefektifan Setelah diberikan NIC: 1. Memonitor keadaan
Nov 2020 pola napas asuhan 1. Monitor umum pasien
11.00 berhubungan keperawatan 3x24 TTV 2. a. untuk mengetahu
dengan keletihan jam diharapkan 2. Manajemen suara napas
otot pernapasan, pasien memenuhi jalan napas tambahan.
penyempitan kriteria sebagai a. Auskultalsi suara b. untuk
saluran napas,serta berikut napas,catat area memaksimalkan
factor lingkungan NOC: yang ventilasinya otot-otot pernapasa
yang kurang sehat 1. Status menurun atau pasien
ditandai dengan pernapasan tidak ada dan
c. dapat
dyspnea, a. Frekuensi adanya suara
memaksimalkan
pernapasan cuping pernapasan tambahan
ventilasi pasien
hidung, dan pola pasien normal b. Lakukan
napas abnormal (eupnea fisioterapi dada d. untuk

(dewasa 16- (tenang,berira c. Posisikan pasien meringankan sesak

20x/menit) ma dan bebas) untuk napas pasien

b. Irama memaksimalkan e. memudahkan

pernapasan ventilasi pernapasan pasien
pasien normal d. Posisikan untuk
f. untuk
(teratur) meringankan
mengoptimalkan
c. Pasien tidak sesak napas
udara yang masuk
menggunakan e. Motivasi pasien
alat bantu untuk bernapas g. untuk
napas pelan,dalam mengurangi sesak
d. Pernapasan f. Kelola udara napas yang
cuping hidung atau O2 yang dirasakan pasien
tidak ada dilembabkan
3. a. untuk
2. Status sebagaimana
mengetahui
pernapasan: mestinya
kecepatan irama,
kepatenan jalan g. Kolaborasi terapi
kedalaman, dan
napas farmakologi
kesulitan bernapas
a. Pasien tidak dengan dokter
b. untuk mengetahui
mengalami 3. Monitor pernapasan
keluhan sesak napas
dyspnea a. Monitor
 dengan kecepatan pasien, untuk
aktifitas ringan irama,kedalaman memastikan tindakan
,kesulitan selanjutnya.
bernapas
b. Monitor keluhan
sesak napas
pasien, termasuk
kegiatan yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak napas
tersebut

J. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S Ruang : Melati
Umur : 56 Tahun No. RM : 18 85 48

Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf

Senin, 16 Nov
2020 13:30
DS : Pasien mengatakan
Delegatif nasal kanul 5 lpm
masih sesak napas

DO : Pasien telah di
pasang oksigen
sebanyak 5 lpm
dengan nasal kanul
14.00
DS : Pasien mengeluh
Mengukur tanda tanda vital
sesak

DO : ku : lemah
TD : 170/120 mmHg
S : 36 oC
N : 105 x/menit
RR : 28 x/menit

15.30
DS : Pasien mengatakan
Posisikan pasien untuk
nyaman dengan
memaksimalkan ventilasi
posisi semi fowler
( posisi semi fowler)
DO : Pasien tampak
nyaman
16.00
DS : Pasien mengatakan
Melatih napas dalam
lebih mudah untuk
bernapas

DO : Pasien lebih tenang

17.30
 Mendengarkan atau auskultasi DS : Keluarga pasien
suara napas mengatakan masih
mendengar suara
napas seperti orang
ngorok

DO : Terdengar suara
napas ronchi
18.30
DS : Pasien mengatakan
Motivasi pasien untuk bernapas
masih merasa sesak
pelan namun dalam

DO : Pasien tampak
mencoba napas
dalam
19.30
Operan Jaga

20.30
Monitor keluhan atau kegiatan
DS : Pasien mengatakan
yang dapat meningkatkan atau
masih sesak napas
memperburuk sesak napas

DO : Pasien tampak
kesulitan dalam bernapas

22.00 Monitor kecepatan irama napas

DS : Pasien mengatakan
dadanya terasa sakit

DO : Pasien tampak
 meringis
RR : 28 x/menit
17 NOV 2020
08.30
Mengukur tanda tanda vital
DS : Pasien mengatakan
masih sesak, lemas,
dan batuk

DO : ku : lemah
S : 36,8 oC
N : 100x/menit
TD : 150/110 mmHg
RR : 26 x/menit

Operan jaga

Rabu,
18 NOV 2020
08.00 Melakukan fisioterapi dada DS : Pasien mengatakan

menggunakan teknik vibrasi lebih mudah

mengatur napas
tetapi masih merasa
sesak

DO : pasien tampak
melakukan teknik
fibrasi

09.30
Mengukur tanda tanda vital DS : Pasien mengatakan
lemas dan masih
 sesak

DO : ku : lemah
S : 36,5 oC
N : 100 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 26 x/menit
10.30
DO : oksigen terpasang 4
Mengelola oksigen sesuai
Lpm
dengan terapi

11.30
Posisikan pasien untuk DS : Pasien mengatakan
memaksimalkan ventilasi napas sesaknya sedikit
(posisi supinasi) berkurang
DO : Pasien tampak lebih
Nyaman
13.30

Operan jaga

14.00
Mendengar atau auskultasi suara DS : Keluarga pasien
napas mengatakan masih
mendengar suara
napas seperti orang
ngorok tetapi jarang

DO : Terdengar suara
napas ronchi
15.30 Mengukur tanda tanda vital
DO : ku : lemah
 S : 36 oC
N : 96x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 26 x/menit

16.30
DS : Pasien mengatakan
Motivasi pasien untuk bernapas sesaknya mulai
pelan tetapi dalam berkurang
DO : Pasien tampak
mencoba napas
dalam

17.30
Monitor keluhan atau kegiatan
DS : Pasien mengatakan
yang dapat meningkatkan atau
masih sesak napas
memperburuk sesak napas
DO : Pasien tampak
kesulitan dalam
bernapas

19.30
Operan jaga DS : Pasien mengatakan
rasa sakit di dadanya
20.30 berkurang
Monitor kecepatan irama napas DO : Pasien tampak
meringis
RR : 26 x/menit

18NOVEMBER
2020
05.30 DS : pasien mengatakan
Mengukur tanda tanda vital
lemas dan masih
sedikit sesak
DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 88 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit

07.30 Operan jaga

Kamis,
18 Nov 2020
08.00 Mengelola oksigen sesuai DO : oksigen terpasang 3

dengan terapi Lpm

09.30 Mengukur tanda tanda vital DO : ku : lemah

S : 36 oC
N : 80 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit

Melakukan fisioterapi dada

10.30 DS : Pasien mengatakan
dengan teknik vibrasi
lebih mudah
mengatur napas
tetapi masih sedikit
merasa sesak
 DO : pasien tampak
melakukan teknik
vibrasi
Mendengar atau auskultasi suara

11.30 napas DS : Keluarga pasien

mengatakan sudah
tidak mendengar
suara napas seperti
orang ngorok tetapi
masih sedikit sesak
DO : pasien tampak
lemas

Posisikan pasien untuk

12.30
meringankan sesak napas dengan
posisi semi fowler
DS : Pasien mengatakan
bisa bernapas dengan
posisi seperti setengah
duduk

DO : pasien tampak
nyaman dengan posisi
semi fowler

Operan jaga

13.30

Motivasi pasien untuk bernapas

pelan tapi dalam
15.00 DS : Pasien mengatakan
sudah mulai mampu
mengontrol
napasnya tanpa
 menggunakan nasal
kanul
DO : Pasien tampak
melakukan napas
dalam secara
mandiri

Monitor kecepatan irama napas

16.30 DS : Pasien mengatakan
Sudah mampu
Mengontrol
napasnya tanpa
bantuan nasal kanul
DO : Pasien tampak
lemas
RR : 24 x/menit

Operan jaga
19.30

Monitor keluhan atau kegiatan

20.30 DS : Pasien mengatakan
yang dapat meningkatkan atau
sudah mampu
memperburuk sesak napas
mengontrol
napasnya tanpa
bantuan nasal kanul

DO : Pasien tampak
sudah mampu
mengontrol
napasnya
19 NoV 2020 Mengukur tanda tanda vital
05.30 DS : Pasien mengatakan
kondisinya sudah lebih
baik
DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/menit
TD : 130/80 mmHg
RR : 20 x/menit

Operan jaga
07.30

Jumat,
19 Nov 2020 Monitor kecepatan irama napas
08.00 DS : Pasien mengatakan
Sudah tidak sesak
DO : Pasien tampak
lemas
RR : 20 x/menit
Mengukur tanda tanda vital

09.30 DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/ menit
TD : 150/100mmHg
RR : 20 x/menit

Mendengar atau auskultasi suara

10.30 napas DS : Keluarga pasien

mengatakan sudah
 tidak sesak lagi.
DO : pasien tampak
Lemas.
Melakukan fisioterapi dada
dengan menggunakan teknik

12.00 vibrasi DS : Pasien mengatakan

Sudah tidak sesak
lagi
DO : pasien tampak
tidak sesak lagi,
tetapi masih
melakukan teknik
vibrasi untuk
Operan jaga mengatur napasnya

13.30

K. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

Jumat, Ketidakefektipan pola napas S : Pasien mengatakan sudah tidak
20 Nov 2020 berhubungan dengan keletihan sesak lagi
13.00 otot pernapasan ditandai dengan Pasien mengatakan masih merasa
dispnea, pernapasan cuping lemas
hidung, dan pola napas abnormal O : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/ menit
TD : 150/100mmHg
RR : 20 x/menit
A : Masalah 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g,
3a, 3b Teratasi
P : Hentikan Intervensi