LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA

TANGGAL 20 NOVEMBER – 23 NOVEMBER 2020

DOSEN PEMBIMBING : NURIZA AGUSTINA.S.KEP.,NS.,M.KES.M.KEP

DISUSUN OLEH :
TRIO MAYSAL ARBA
20149011101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TA. 2020/2021
 ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

DI RUANG MELATI RSUD MARTAPURA

TANGGAL 20 NOVEMBER – 23 NOVEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Sungai binjai
Tanggal Masuk : 15 November 2020
Tanggal Pengkajian : 16 November 2020
Diagnosa Medis : CKD Std V + edema paru
Sumber Informasi : Wawancara pasien dan keluarga pasien, catatan medis pasien dan
pemeriksaan fisik.

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. N
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : sungai Binjai
Hubungan dengan px : Anak kandung

B. ALASAN DIRAWAT
a. Keluhan Utama
1. Saat MRS
Keluarga pasien mengatakan pasien sesak napas.
2. Saat Pengkajian
Pasien mengatakan masih sesak dan mual.
b. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pada tanggal 19 November 2020 pada sore hari pasien melakukan pekerjaan rumah
seperti mengepel dan menyapu. Dan besok paginya, sekitar pukul 06.00 pasien
mengalami sesak yang tidak bisa dikendalikan, lalu pasien dibawa ke puskesmas
Selat, kemudian pasin dirujuk ke UGD RSUD Martapura. Pada saat di UGD kondisi
pasien lemah dengan tanda-tanda vital pasien TD : 210/100 mmHg, N : 100x/m, R :
30 x/m, S : 36,5 0C.. Terapi yang diberikan :
- Captopril 2x50 mg (oral)
- Amlodipin 1x5 mg
- Bisoprolol 1x5 mg
- Lansoprazol 2x1
- As. Folat 2xII
- O2 5L/m

dengan diagnosa : CKD Std V + edema paru.

Pasien dipindahkan ke ruang melati untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.

C. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien mengatakan sesak dan lemas.
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah didiagnosa penyakit CKD sejak 3 tahun lalu. Pasien
mengatakan mempunyai riwayat hipertensi.
c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman maupun obat-
obatan.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang diderita pasien.

E. DATA BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga pasien memahami kesehatan pasien oleh karena itu saat sakit pasien
langsung dibawa ke rumah sakit.
b. Pola Nutrisi
Sebelum MRS
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien makan dan minum dengan
normal.
Saat MRS
Pasien mengatakan nafsu makan dan minum menuru, pasien hanya makan 3-5 sendok
makan dari satu porsi makanan dan seperempat air dari satu gelas sedang dalam satu
kali makan dan minum.
c. Pola Eliminasi
Sebelum MRS
BAB : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien dapat BAB sendiri
dan normal dengan warna feses kuning kecoklatan, konsistensi lembek dan
frekuensi sekali setiap hari, tidak tampak adanya lender dan darah.
 BAK : Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien kencing dengan
normal, warna urine kuning, bau khas urine dan frekuensi teratur.
Saat MRS
BAB : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan feses berwarna
coklat, konsistensi lembek dan frekuensi tidak menentu.
BAK : Pasien mengatakan memiliki keinginan untuk BAB dengan warna urine
kuning, bau khas urine dan frekuensi tidak menentu.
d. Pola Aktivitas

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilisasi di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi ROM √

Total skor ADL = 12

0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat bantu
4 = tergantung
e. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum MRS
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami gangguan tidur.
Saat MRS
Pasien mengatakan kadang-kadang mengalami kesulitan untuk tidur karena sesak
yang diderita pasien dan juga suasana lingkungan kamar rawat inap tidak kondusif.
f. Pola Kognitif dan Perseptual
 Keluarga pasien mengatakan bahwa mereka mengerti dengan keadaan yang dialami
oleh pasien sehingga tidak menolak atau keberatan dengan tindakan yang diberikan.
g. Pola Persepsi Diri / Konsep Diri
Sebelum MRS
Harga diri : Tidak bermasalah
Body Image : Tidak bermasalah
Ideal Diri : Tidak bermasalah
Peran : Tidak bermasalah
Identitas Diri : Tidak bermasalah
Saat MRS
Harga diri : Bermasalah
Body Image : Bermasalah
Ideal Diri : Bermasalah
Peran : Bermasalah
Identitas Diri : Bermasalah
h. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien mengatakan hubungan pasien dengan orang terdekatnya baik-baik saja, pasien
memiliki 3 orang anak serta pasien tidak memiliki hubungan pola seksual.
i. Pola Peran dan Hubungan
Pasien tidak dapat menjalankan perannya sebagai istri dan seorang ibu karena kondisi
saat ini, namun hubungan dengan keluarga tetap terjaga baik.
j. Pola Manajemen Koping Stress
Sebelum MRS
Keluarga pasien mengatakan jika mengalami masalah pasien akan bercerita pada
keluarganya.
Saat MRS
Pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarganya mengenai keluhan
penyakitnya dan pasien mengatakan jika masalah stresspasien akan bercerita pada
keluarganya.
k. Pola Keyakinan Nilai
 Pasien mengatakan beragama Hindu, sebelum sakit pasien mengatakan biasa
sembahyang, saat pengkajian pasien hanya berdoa ditempat tidur.

F. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E=4 V=5 M=6
Warna kulit : Normal
Turgor kulit : Elastis
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah : 210/100 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 100 x/m
RR : 30 x/m
c. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut pendek berwarna hitam, tidak
tampak adanya luka atau bengkak pada kepala
Palpasi : Tidak terdapat benjolan serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
d. Mata
Inspeksi : Sklera normal berwarna putih, konjungtiva merah muda, reflex
pupil isokor, tidak ada perdarahan dan tidak buta.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada lesi dan perdarahan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
f. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada serumen, mampu mendengar dengan
baik.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
g. Mulut
 Inspeksi : Bentuk simetris, membrane mukosa normal, gigi lengkap, tidak
ada peradangan pada tonsil
h. Leher
Inspeksi : bentuk leher normal, bisa menoleh ke kanan dan ke kiri
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
i. Dada dan punggung
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, ada otot bantu napas
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal fremitus teraba
Perkusi : Terdengar bunyi sonor
Auskultasi : Terdapat suara tambahan yaitu ronchi
j. Abdomen
Inspeksi : Bentuk perut normal dan simetris, tidak ada penonjolan dan luka
Auskultasi : Suara peristaltic usus normal 8 (5-30)
Perkusi : Terdengar suara timpani
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
k. Ekstremitas
Ekstremitas atas : tangan kiri terpasang infus NaCl asnet, tidak ada edema, turgor
kulit elastis, tidak ada benjolan, CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : Tidak ada edema pada kaki
l. Genetalia
Inspeksi : tidak terdapat lesi/luka, eritema, keputihan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan Foto Thoraks AP tanggal 4 September 2018

Cor : tampak membesar

Pulmo : Tampak perivaskuler infiltrate
Sinus prhenicocostalis kanan dan kiri terselubung
Diafragma kanan dan kiri terselubung
Soft tissue dan tulang-tulang yang tervisualisasi tak tampak kelainan
 Kesan : cardiomegaly dengan edema pulmonal

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No Data Fokus Data standar Etiologi Masalah

1 DS: 1. Tidak Factor lingkungan Ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak saat yang kurang sehat pola napas
sesak napas bernapas
terkadang tersengal- 2. Tidak Terjadi infeksi dan
sengal dalam tersengal- proses peradangan
bernapas sengal dalam
bernapas Kontruksi otot-otot
DO: 3. Pasien polos saluran
TD : 210/100 tidak tampak pernapasan
mmHg lemas
N : 100x/m 4. Pasien Penyempitan saluran
R : 30 x/m tidak bernapas pernapasan
S : 36,5 0C dengan cuping
Pasien tampak hidung Keletihan otot napas
lemas, pasien 5. Pola napas
bernapas dengan normal -dispnea
cuping hidung, pola 6. Tidak - napas cuping hidung
pernapasan terjadi - pola pernapasan
abnormal, dyspnea, dyspnea abnormal (kecepatan,
terdapat otot bantu 7. Tidak ada irama, kedalaman)
napas otot bantu -otot bantu napas
napas
Ketidakefektifan pola
napas
2. Analisa masalah
DS :Pasien mengatakan sesak napas terkadang tersengal-sengal dalam bernapas
DO : Pasien tampak lemas, pasien bernapas dengan cuping hidung, pola pernapasan
abnormal, dyspnea, terdapat otot bantu napas
P : ketidakefektifan pola napas
E : keletihan otot napas
S : sesak saat bernapas, tersengal-sengal ketika bernapas, pasien tampak lemas,
pernapasan cuping hidung, pola napas abnormal dan terdapat otot bantu napas
Proses terjadinya : Gangguan pola napas terjadi disaat pertukaran O2 terhadap CO2
dalam paru-paru terganggu. Paru-paru tidak dapat mengatur penerimaan O2 dan
pengeluaran CO2 dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tekanan O2 lebih kecil
dari peningkatan tekanan CO2. Hal tersebut mengakibatkan ketidakefektifan pola napas.
Akibat jika tidak ditangani : apneu

3. Rumusan diagnose
Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan otot pernapasan, penyempitan
saluran napas,serta factor lingkungan yang kurang sehat ditandai dengan dyspnea,
pernapasan cuping hidung, dan pola napas abnormal (dewasa 16-20x/menit)
 I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Hari/tgl/jam Diagnose Tujuan dan Intervensi Rasional

keperawatan kriteria hasil
1. Jumat 20 Ketidakefek Setelah diberikan NIC: 1. Memonitor keadaan
Nov 2020 tifan pola asuhan 1. Monitor umum pasien
11.00 napas keperawatan 3x24 TTV 2. a. untuk mengetahu
berhubunga jam diharapkan 2. Manajemen suara napas
n dengan pasien memenuhi jalan napas tambahan.
keletihan kriteria sebagai a. Auskultalsi b. untuk
otot berikut suara napas,catat memaksimalkan
pernapasan, NOC: area yang otot-otot pernapasa
penyempita 1. Status ventilasinya pasien
n saluran pernapasan menurun atau
c. dapat
napas,serta a. Frekue tidak ada dan
memaksimalkan
factor nsi adanya suara
ventilasi pasien
lingkungan pernapasa tambahan
yang kurang n pasien b. Lakukan d. untuk
sehat normal fisioterapi dada meringankan sesak
ditandai (eupnea c. Posisikan napas pasien
dengan (tenang,be pasien untuk
e. memudahkan
dyspnea, rirama dan memaksimalkan
pernapasan pasien
pernapasan bebas) ventilasi
cuping b. Irama d. Posisikan f. untuk
hidung, dan pernapasa untuk mengoptimalkan
pola napas n pasien meringankan udara yang masuk
abnormal normal sesak napas
g. untuk
(dewasa 16- (teratur) e. Motivasi
mengurangi sesak
20x/menit) c. Pasien pasien untuk
napas yang
tidak bernapas
dirasakan pasien
mengguna pelan,dalam
 kan alat f. Kelola udara 3. a. untuk
bantu atau O2 yang mengetahui
napas dilembabkan kecepatan
d. Pernap sebagaimana irama,
asan mestinya kedalaman,
cuping g. Kolaborasi dan kesulitan
hidung terapi bernapas
tidak ada farmakologi
b. untuk
2. Status dengan dokter
mengetahui
pernapasan: 3. Monitor pernapasan
keluhan sesak
kepatenan jalan a. Monitor
napas pasien,
napas kecepatan
untuk
a. Pasien irama,kedalaman
memastikan
tidak ,kesulitan
tindakan
mengalam bernapas
selanjutnya.
i dyspnea b. Monitor
dengan keluhan sesak
aktifitas napas pasien,
ringan termasuk
kegiatan yang
meningkatkan
atau
memperburuk
sesak napas
tersebut
 J. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. S Ruang : Melati
Umur : 56 Tahun No. RM : 18 85 48

Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Formatif Paraf

Jumat ,20 Nov

2020 13:30
Delegatif nasal kanul 5 DS : Pasien mengatakan
lpm masih sesak napas

DO : Pasien telah di
pasang oksigen
sebanyak 5 lpm
dengan nasal kanul
14.00
DS : Pasien mengeluh
sesak
Mengukur tanda tanda
vital DO : ku : lemah
TD : 170/120 mmHg
S : 36 oC
N : 105 x/menit
RR : 28 x/menit

15.30
 DS : Pasien mengatakan
nyaman dengan
posisi semi fowler
Posisikan pasien untuk DO : Pasien tampak
memaksimalkan ventilasi nyaman
16.00 ( posisi semi fowler)
DS : Pasien mengatakan
lebih mudah untuk
bernapas

Melatih napas dalam

DO : Pasien lebih tenang
17.30
DS : Keluarga pasien
mengatakan masih
mendengar suara
napas seperti orang
Mendengarkan atau
ngorok
auskultasi suara napas

DO : Terdengar suara
napas ronchi
18.30
DS : Pasien mengatakan
masih merasa sesak

DO : Pasien tampak

Motivasi pasien untuk mencoba napas

bernapas pelan namun dalam

19.30 dalam

20.30
 DS : Pasien mengatakan
masih sesak napas

Operan Jaga DO : Pasien tampak

kesulitan dalam bernapas

Monitor keluhan atau

22.00 kegiatan yang dapat
meningkatkan atau DS : Pasien mengatakan
memperburuk sesak dadanya terasa sakit
napas
DO : Pasien tampak
meringis
RR : 28 x/menit
21 Nov 2020
08.30
Monitor kecepatan irama DS : Pasien mengatakan
napas masih sesak, lemas,
dan batuk

DO : ku : lemah
S : 36,8 oC
N : 100x/menit
TD : 150/110 mmHg
RR : 26 x/menit

Mengukur tanda tanda

vital

Sabtu,
21 NOV 2020
08.00 DS : Pasien mengatakan
 lebih mudah
mengatur napas
tetapi masih merasa
sesak

DO : pasien tampak
melakukan teknik
Operan jaga fibrasi

09.30
DS : Pasien mengatakan
lemas dan masih
Melakukan fisioterapi
sesak
dada menggunakan
teknik vibrasi
DO : ku : lemah
S : 36,5 oC
N : 100 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 26 x/menit
10.30
DO : oksigen terpasang 4
Lpm

11.30
Mengukur tanda tanda DS : Pasien mengatakan
vital sesaknya sedikit
berkurang
DO : Pasien tampak lebih
Nyaman
13.30
14.00
DS : Keluarga pasien
mengatakan masih
mendengar suara
Mengelola oksigen sesuai
napas seperti orang
dengan terapi
ngorok tetapi jarang

DO : Terdengar suara
Posisikan pasien untuk
napas ronchi
memaksimalkan ventilasi
15.30
napas (posisi supinasi)
DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 96x/menit
TD : 150/90 mmHg
Operan jaga RR : 26 x/menit

16.30
Mendengar atau DS : Pasien mengatakan
auskultasi suara napas sesaknya mulai
berkurang
DO : Pasien tampak
mencoba napas
dalam

17.30

Mengukur tanda tanda DS : Pasien mengatakan

vital masih sesak napas

DO : Pasien tampak
kesulitan dalam
bernapas
19.30
DS : Pasien mengatakan
rasa sakit di dadanya
20.30 berkurang
DO : Pasien tampak
Motivasi pasien untuk meringis
bernapas pelan tetapi RR : 26 x/menit
dalam

22 NOVEMBER
2020
05.30 DS : pasien mengatakan
Monitor keluhan atau lemas dan masih
kegiatan yang dapat sedikit sesak
meningkatkan atau DO : ku : lemah
memperburuk sesak S : 36 oC
napas N : 88 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit

07.30
Operan jaga

Minggu ,
22 Nov 2020
08.00 Monitor kecepatan irama DO : oksigen terpasang 3
napas Lpm
09.30 DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/menit
TD : 150/90 mmHg
RR : 24x/menit

10.30 Mengukur tanda tanda DS : Pasien mengatakan

vital lebih mudah
mengatur napas
tetapi masih sedikit
merasa sesak

DO : pasien tampak
melakukan teknik
vibrasi

11.30 DS : Keluarga pasien

mengatakan sudah
Operan jaga
tidak mendengar
suara napas seperti
orang ngorok tetapi
masih sedikit sesak
Mengelola oksigen sesuai DO : pasien tampak
dengan terapi lemas

12.30 Mengukur tanda tanda DS : Pasien mengatakan

vital bisa bernapas dengan
posisi seperti setengah
duduk
 DO : pasien tampak
nyaman dengan posisi
Melakukan fisioterapi
semi fowler
dada dengan teknik
vibrasi

13.30

15.00 DS : Pasien mengatakan

sudah mulai mampu
mengontrol
napasnya tanpa
menggunakan nasal
Mendengar atau
kanul
auskultasi suara napas
DO : Pasien tampak
melakukan napas
dalam secara
mandiri

16.30 DS : Pasien mengatakan

Sudah mampu
Mengontrol
napasnya tanpa
Posisikan pasien untuk bantuan nasal kanul
meringankan sesak napas DO : Pasien tampak
dengan posisi semi lemas
fowler RR : 24 x/menit

19.30
20.30 DS : Pasien mengatakan
sudah mampu
Operan jaga mengontrol
napasnya tanpa
bantuan nasal kanul
Motivasi pasien untuk
bernapas pelan tapi DO : Pasien tampak
dalam sudah mampu
mengontrol
napasnya

23 NoV 2020
05.30 DS : Pasien mengatakan
kondisinya sudah lebih
baik
DO : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/menit
TD : 130/80 mmHg
Monitor kecepatan irama RR : 20 x/menit
napas

07.30

Senin ,
23 Nov 2020
08.00 DS : Pasien mengatakan
Sudah tidak sesak
DO : Pasien tampak
 Operan jaga lemas
RR : 20 x/menit

09.30 Monitor keluhan atau DO : ku : lemah

kegiatan yang dapat S : 36 oC
meningkatkan atau N : 80 x/ menit
memperburuk sesak TD : 150/100mmHg
napas RR : 20 x/menit

10.30 DS : Keluarga pasien

mengatakan sudah
tidak sesak lagi.
DO : pasien tampak
Lemas.

12.00 DS : Pasien mengatakan

Mengukur tanda tanda
Sudah tidak sesak
vital
lagi
DO : pasien tampak
tidak sesak lagi,
tetapi masih
melakukan teknik
vibrasi untuk
mengatur napasnya

13.30

Operan jaga
Monitor kecepatan irama
napas

Mengukur tanda tanda

vital

Mendengar atau
auskultasi suara napas

Melakukan fisioterapi
dada dengan
menggunakan teknik
vibrasi
 Operan jaga

K. EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Sumatif Paraf

Senin , Ketidakefektipan pola napas S : Pasien mengatakan sudah tidak
23 Nov 2020 berhubungan dengan keletihan sesak lagi
13.00 otot pernapasan ditandai dengan Pasien mengatakan masih merasa
dispnea, pernapasan cuping lemas
hidung, dan pola napas abnormal O : ku : lemah
S : 36 oC
N : 80 x/ menit
TD : 150/100mmHg
RR : 20 x/menit
A : Masalah 2a, 2b, 2c, 2d, 2e, 2f, 2g,
3a, 3b Teratasi
P : Hentikan Intervensi