LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN

DISUSUN OLEH :
TRIO MAYSAL ARBA
20149011101

DOSEN PEMBIMBING : NURIZA AGUSTINA.S.KEP.,NS.,M.KES.M.KEP

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA PALEMBANG
TA. 2020/2021
 GANGGUAN KEBUTUHAN PEMENUHAN OKSIGEN

A. PENGERTIAN
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2006).
Oksigen merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan
metabolisme sel tubuh mempertahankan aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito,
2006).
Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapfsan untuk mempertahankan
kebersihan jalan napas.
Ketidak efektifan pola napas merupakan insprirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak
memberi ventilasi.
Gangguan pertukaran gas merupakan kelebihan atau deficit pada oksigen dan/ atau
eliminasi karbon dioksida pada alveolar-kapiler.
B. TANDA DAN GEJALA

1. Ketidakefektifan Kebersihan Jalan Napas

Batas Karakteristik
Mayor :
a. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
b. Ketidakmampuan mengeluarkan secret dari jalan napas

Minor :

a. Bunyi nafas abnormal

b. Frekuensi , irama, kedalaman pernafasan abnormal
2. Ketidakefektifan Pola Jalan Napas
Batas Karakteristik
Mayor:
a. Perubahan frekuensi atau pola pernafasan ( dari nilai dasar )
b. Perubahan nadi ( frekuensi, irama, kualitas )
 Minor :
a. Ortopnea
b. Takipnea, hiperpnea,hiperventilasi
c. Pernafasan distrimik
d. Pernafasan sukar / berhati – hati

3. Gangguan Pertukaran Gas.

Batas Karakteristik
Mayor:
a. Dispenea saat melakukan kerja berat

Minor :

a. Konfusi atau agitasi

b. Kecenderungan untuk mengambil posisi tiga titik ( duduk, satu tangan
diletakan disetiap lutut, tubuh condong kedepan)
c. Bernapas dengan mengerucutkan bibir dengan fase ekspirasi yang lama
d. Latergi dan keletihan
e. Peningkatan tahan vascular pulmonal ( peningkatan tekanan arteri
pulmonal / ventrikel kanan )
f. Penurunan mobilitas lambung , pengosongan lambung lama
g. Perubahan kandungan oksigen, penurunan saturas oksigen, peningkatan
PCO2 seperti yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah
h. Sianosis
 C. POHON MASALAH

GANGGUAN
KETIDAKEFEKTIFAN KETIDAK EFEKTIFAN POLA
PERTUKARAN GAS
BERSIHAN JALAN NAFAS NAFAS

Dispnea
Batuk yang tidak efektif Dispnea
Fase ekspirasi memanjang
Penurunan bunyi nafas Gas darah arteri
Ortopnea
Sputum dalam jumlah abnormal
Penurunan kapasitas paru
yang berlebih Hiperkapnia
Pola nafas abnormal
Perubahan pola nafas Hipoksemia
Takipnea
Suara nafas tambahan Hipoksia
Hiperventilasi
(ronchi,wheezing, Konfusi
Pernafasan sukar
crackles) Nafas cuping hidung
Pola pernafasan abnormal
(kecepatan, irama,
kedalaman)
Obstruksi jalan nafas
Ketidakseimbangan sianosis
ventilasi dan perfusi

Keletihan otot pernafasan

Gangguan penerimaan
o2 dan pegeluaran co2

Penyempitan saluran
pernafasan

Akumulasi secret berlebih

Secret mengental di jalan
napas Kontraksi otot-otot polos
saluran pernafasan

Hipersekresi kelenjar
mukosa
Terjadi infeksi dan proses
peradangan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Faktor lingkungan (udara, bakteri, virus,
1. Pemeriksaan laboratorium jamur) Masuk melalui saluran nafas atas
a. Analisa Gas Darah (AGD), tujuan dilakukan analisa gas darah adalah untuk
mengetahui pH darah, tekanan parsial karbondioksida (PCO2), bikarbonat
(HCO3), base excess atau devicit, tekanan oksigen (PO2), kandungan
oksigen (O2), saturasi oksigen (SO2).
Secara umum nilai normal analisa gas darah sebagai berikut :
 pH darah normal (arteri) : 7,38-7,42
 bikarbonat (HCO3) : 22-28 miliekuivalen per liter
 tekanan parsial karbondioksida (pCO2) : 38-42 mmHg
 saturasi oksigen : 94-100%
b. White Blood Cell (WBC), leukosit merupakan komponen darah yang
berperan dallam memerangi infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri,
ataupun proses metabolik toksin.
Nilai normal leukosit berkisar 4000-10.000 sel/ul darah
2. Pemeriksaan fungsi paru

Untuk mengetahui kemapuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara

efisien.

3. Oksimetri

Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler

4. Pemeriksaan sinar x dada

Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses

abnormal.Pemeriksaan yang dilakukan misalnya untuk melihat lesi paru pada
penyakit TB, adanya tumor, benda asing, pembengkakan paru, penyakit jantung
dan untuk melihat struktur abnormal.

5. Bronkoskopi

Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat secara
 visual bronkus sampai dengan cabang bronkus pada penyakit gangguan bronkus
atau kasus displacement dari bronkus.

6. Endoskopi

Pemeriksaan ini untuk melakukan diagnostik dengan cara mengambil sekret untuk
pemeriksaan, melihat lokasi kerusakan, biopsi jaringan, untuk pemeriksaan
sitologi, mengetahui adanya tumor, melihat letak terjadinya pendarahan; untuk
terapeutik, misalnya mengambil benda asing dan menghilangkan sekret yang
menutupi lesi.

7. Fluoroskopi

Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal : kerja jantung dan kontraksi

paru.

8. CT – Scan

Untuk mengidentifikasi adanya massa abnormal.

9. Pemeriksaan untuk menentukan keadekuatan sistem konduksi jantung.

Pemeriksaan ini mencangkup permeriksaan dengan menggunakan
elektrokardiogram, monitor holter, pemeriksaan stress latihan, dan pemeriksaan
elektrofisiologi.
a. Elektrokardiogram (EKG) menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik
jantung, mendeteksi transmisi impuls,dan posisi listrik jantung ( aksis
jantung).
b. Monitor holter merupakan peralatan yang dapat dibawa (portabel) dan
berfungsi merekam aktivitas listrik jantung dan meghasilkan EKG yang terus
menerus selama priode tertentu, misalnya selama 12 jam atau lebih lama.
c. Pemeriksaan stress latihan digunakan untuk mengevaluasi respon jantung
terhadap stress fisik.
d. Pemeriksaan elektrofisiologis (PEF) merupakan pengukuran invasif aktivitas
listrik.
 E. PENATALAKSANAAN MEDIS

METODE PEMBERIAN OKSIGEN DAPAT DIBAGI MENJADI 2 TEHNIK,

YAITU :

1. Sistem Aliran Rendah

Sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara ruangan,
menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe pernafasan dengan patokan
volume tidal klien. Ditujukan untuk klien yang memerlukan oksigen, namun masih
mampu bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume
Tidal 500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 – 20 kali permenit.
Contoh sistem aliran rendah adalah :
1. Kanula nasal
2. Kateter nasal
3. Sungkup muka sederhana,
4. Sungkup muka dengan kantong rebreathing,
5. Sungkup muka dengan kantong non rebreathing.
a. Kateter Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen  secara kontinyu
dengan aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi 24% - 44%.
- Keuntungan
Pemberian oksigen stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan
nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang lebih dari 45%, tehnik
memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi
lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih dari 6
liter/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, serta
kateter mudah tersumbat.

b. Kanul Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu dengan
aliran 1 – 6 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen sama dengan kateter nasal.
- Keuntungan
Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur,
pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, klien bebas makan, bergerak,
berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%, suplai oksigen
berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena kedalaman kanul
hanya 1 cm, dapat mengiritasi selaput lendir.

c. Sungkup Muka Sederhana

Merupakan alat pemberian oksigen kontinu atau selang seling 5 – 8 liter/mnt
dengan konsentrasi oksigen 40 – 60%.
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal,
sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang
besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol.
- Kerugian
Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%, dapat
menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.

d. Sungkup Muka dengan Kantong Rebreathing :

Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 – 80% dengan
aliran 8 – 12 liter/mnt
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak
mengeringkan selaput lendir
- Kerugian
Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah
dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.

e. Sungkup Muka dengan Kantong Non Rebreathing

Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen mencapai 99% dengan
aliran 8 – 12 liter/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara
ekspirasi
 - Keuntungan :
Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan
selaput lendir.
- Kerugian
Kantong oksigen bisa terlipat.

2. Sistem Aliran Tinggi

Teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh
tipe pernafasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi oksigen
yang lebih tepat dan teratur.
Contoh tehnik sistem aliran tinggi adalah sungkup muka dengan ventury.
Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju
ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai ooksigen  sehingga
tercipta tekanan negatif, akibatnya udara luar dapat diisap dan aliran udara yang
dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitas 4 – 14 liter/mnt dengan
konsentrasi 30 – 55%.
- Keuntungan
Konsentrasi oksigen yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan
tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembaban gas
dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2
- Kerugian
Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih rendah dapat
menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.

1. Pemantauan Hemodinamika
2. Pengobatan bronkodilator
3. Melakukan tindakan delegatif dalam pemberian medikasi oleh dokter, misal:
nebulizer, kanula nasal, masker untuk membantu pemberian oksigen jika
diperlukan.
 4. Penggunaan ventilator mekanik
5. Fisoterapi dada
Penatalaksanaan keperawatan
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
a. Pembersihan jalan nafas
b. Latihan batuk efektif
c. Pengisafan lender
d. Jalan nafas buatan
2. Pola Nafas Tidak Efektif
a. Atur posisi pasien ( semi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Teknik bernafas dan relaksasi
3. Gangguan Pertukaran Gas
a. Atur posisi pasien ( posisi fowler )
b. Pemberian oksigen
c. Pengisapan lender

F. PENGKAJIAN KEPERWATAN

Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Secara umum pada pengkajian pola ini, perawat akan mengetahui bagaimana
pasien memandang dirinya sendiri saat sebelum maupun setelah sakit,
 kemampuan dirinya, perasaan pasien, tanggapan terhadap sakit yang diderita,
sejauh mana pasien mengetahui tentang penyakitnya
Pada pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan kaji pasien mengenai:
1) Pandangan pasien mengenai sehat dan sakit
2) Apakah pasien memahami keadaan kesehatan dirinya?
3) Apakah jika sakit pasien segera berobat ke dokter, ataukah menggunakan
obat tradisional?
4) Apakah pasien sudah memeriksakan dirinya sebelum ke rumah sakit?

2. Pola nutrisi
Pada pola nutrisi kaji pasien mengenai:
1) Pola makan
a. Bagaimana nafsu makan pasien selama sakit?
b. Berapakah porsi makan pasien per sekali makan?
2) Pola Minum
a. Berapakah frekuensi minum pasien selama sakit?

3. Pola eliminasi
Pada pola eliminasi kaji pasien mengenai:
1. Buang air besar
a. Berapakah frekuensi setiap kali buang air besar?
b. Bagaimanakah konsistensi pasien dalam buang air besar?
2. Buang air kecil
a. Berapakah frekuensi serta jumlah urine pasien setiap buang air kecil?

4. Aktivitas dan Latihan

Pada pola aktivitas dan latihan pasien mengenai:
1) Kemampuan perawatan diri
SMRS MRS
Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi
Berpakaian/berdandan
Eliminasi/toileting
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Tabel 1. Kemampuan perawatan diri

Skor 0 = mandiri 3 = dibantu orang lain & alat

1 = alat bantu 4 = tergantung/tidak mampu
2 = dibantu orang lain
2) Kebersihan diri
a. Berapakah frekuensi pasien mandi dan menggosok gigi per 1 hari
saat sakit?
b. Berapakah frekuensi pasin memotong kuku dan keramas selama
seminggu saat sakit?
3) Altivitas sehari-hari
a. Apakah pasien bisa mengikuti aktivitas shari-hari selama sakit?
4) Rekreasi
a. Apakah pasien selama sakit melakukan rekreasi?
5) Olah raga
a. Apakah pasien bisa melakukan kegiatan olah raga?

5. Tidur dan Istirahat

Pada pola tidur dan istirahat kaji pasien mengenai:
1) Pola tidur
Bagaimanakah pola tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan
pukul berapa pasien mulai tidur dan sampai pukul berapa pasien tidur saat
malam hari?
2) Frekuensi tidur
Bagaimana frekuensi tidur pasien selama sakit?Yang digambarkan dengan
berapa lama pasien tidur malam?
3) Intensitas tidur
a. Apakah pasien mengalami pola tidur NREM (Non-Rapid Eye
Movement)? Ataukah pasien mengalami pola tidur REM (Rapid Eye
Movement)?
6. Sensori, Presepsi dan Kognitif
Pada pola sensori, persepsi, dan kognitif, kaji pasien mengenai:
 1) Bagaimana cara pembawaan pasien saat bicara? Apakah normal, gagap, atau
berbicara tak jelas?
2) Bagaimanakah tingkat ansietas pada pasien?
3) Apakah pasien mengalami nyeri ?
Jika iya, lakukan pengkajian dengan menggunakan:
P (provoking atau pemacu) :
Q (quality atau kualitas) :
R (region atau daerah) :
S (severity atau keganasan) :
T (time atau waktu) :

7. Konsep diri
Body image/gambaran diri
a. Adakah prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh?
b. Apakah pasien memiliki perubahan ukuran fisik?
c. Adakah perubahan fisiologis tumbuh kembang?
d. Adakah transplantasi alat tubuh?
e. Apakah pernah operasi?
f. Bagaimana proses patologi penyakit?
g. Apakah pasien menolak berkaca?
h. Apakah fungsi alat tubuh pasien terganggu?
i. Adakah keluhan karena kondisi tubuh?
Role/peran
a. Apakah klien mengalami overload peran?
b. Adakah perubahan peran pada pasien?
Identity/identitas diri
a. Apakah pasien merasa kurang percaya diri?
b. Mampukah pasien menerima perubahan?
c. Apakah pasien merasa kurang memiliki potensi?
d. Apakah pasien kurang mampu menentukan pilihan?
Self esteem/harga diri
a. Apakah pasien menunda tugas selama sakit?
b. Apakah pasien menyalahgunakan zat?
 Self ideals/ideal diri
a. Apakkah pasien tidak ingin berusaha selama sakit

8. Seksual dan Repruduksi

a. Kapan pasien mengalami menstruasi terakhir ?
b. Apakah pasien mengalami masalah menstruasi ?
c. Apakah pasien pernah melakukan pap smear dan kapan pap smear
terakhir ?
d. Apakah pasienmelakukanpemeriksaanpayudaradan testis sendiritiapbulan
?
e. Apakah pasien mengalami masalah seksual ?
9. Pola Peran Hubungan
Pada pola peran hubungan pasien mengenai:
1) Apakah pekerjaan pasien?
2) Bagaimanakah kualitas pekerjaan pasien?
3) Bagaimanakah pasien berhubungan dengan orang lain?

10. Manajemen Koping Setress

Menggambarkan bagaimana pasien menangani stress yang dimilikinya serta
apakah kalien menggunakan sistem pendukung dalam menghadapi stress

11. Sistem Nilai Dan Keyakinan

Mengenai bagaimana pasien memandang secara spiritual serta keyakinannya
masing-masing
Potter,1996

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Analisa Data
NO Data Fokus Data Standar Pohon Masalah Masalah

1 DS : 1. pasien tidak sulit untuk Ketidakefektifan bersihan jalan Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sulit bernapas nafas bersihan jalan napas
untuk bernapas (dispnea) 2. Pasien batuk dengan
 efektif Batuk yang tidak efektif
DO : 3. Sputum dalam jumlah Penurunan bunyi napas
Pasien batuk tidak normal Dispnea
efektif, terdapat suara 4. Tidak ada suara napas Perubahan frekuensi napas
tambahan ronchi,sputum tambahan Sputum dalam jumlah yang
dalam jumlah berlebih, 5. pola napas normal berlebih
terjadi perubahan pola Perubahan pola napas
napas. Suara napas tambahan ( ronchi,
wheezing, crackles)

Obstruksi jalan napas

Hipersekresi kelenjar mukosa

Faktor lingkungan yang kurang

sehat

2 DS : 1. Tidak sesak saat Ketidakefektifan pola napas Ketidakefektifan

Pasien mengatakan sesak bernapas pola napas
saat bernapas, terkadang
Dispnea
tersengal-sengal dalam 2. Tidak tersengal-sengal
Gas darah arteri abnormal
bernapas, dan dada terasa dalam bernapas
Hiperkapnia
berat saat bernapas. 3. Dada tidak terasa
Hipoksemia
berat saat bernapas
Hipoksia
DO : 4. tidak menggunakan
Konfusi
Pasien bernapas dengan cuping hidung
Napas cuping hidung
cuping hidung, Pola 5. Pola napas normal
Pola pernapasan abnormal
pernapasan abnormal, Gas darah arteri normal
(kecepatan, irama, kedalaman)
gas darah arteri 6. Tidak terjadi dispnea
Sianosis
abnormal, dispnea

Keletihan otot napas

Penyempitan saluran napas, akibat

 kontraksi otot-otot polos

Pelepasan mediator2 kimia

Faktor ligkungan yang kurang

sehat

3 DS: 1. Pasien tidak Gangguan pertukaran gas Gangguan

Pasien mengatakan dada mengalami sesak pertukaran gas
terasa sesak, sering sakit 2. Tidak terjadi sakit
Dispnea
kepala saat bangun, dan kepala saat bangun dan
Fase ekspirasi memanjang
mengeluh badannya badannya tidak lemas
Ortopnea
lemas 3. tidak mengalami
Penurunan kapasitas vital
takipnea
Pernapasan cuping hidung
DO : 4. pernapasan pasien
Pola napas abnormal (irama,
Pasien terlihat pucat, normal
frekuensi, kedalaman)
pasien mengalami 5. kapasitas vital normal
Takipnea
takipnea, pernapasan
Hiperventilasi
pasien sukar, terjadi
Pernapasan sukar
penurunan kapasitas vital

Ventilasi dan perfusi tidak

seimbang
Gangguan penerimaan O2 dan
pengeluaran CO2

Lynda Juall,2012., NANDA,2015., Sylvia A. Price, 2006.

b. Analisa masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
DS : Pasien mengatakan sulit untuk bernapas (dispnea)
DO : Pasien batuk tidak efektif, terdapat suara tambahan ronchi,sputum
dalam jumlah berlebih, terjadi perubahan pola napas.
P : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
E : obstruksi jalan napas
 S : sulit untuk bernapas, ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum
dalam jumlah berlebihan, suara napas tambahan ronchi, terjadi perubahan
pola napas
Proses Terjadinya : Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi pernafasan yang
tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif , dapat disebabkan
oleh sekeresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi.
Statis sekresi batuk yang tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti
cierebronvaskular accident (CVA) . Hipersekresi mukosa saluran pernafasan
yang menghasilkan lendir sehingga partikel-partikel kecil yang masuk
bersama udara akan mudah menempel didinding saluran pernafasan. Hal ini
lama-lama akan mengakibatkan terjadinya sumbatan sehingga ada udara yang
menjebak dibagian distal saluran nafas, maka individu akan berusaha lebih
keras untuk mengeluarkan udara tersebut .
Akibat jika tidak ditanggulangi :

2. Ketidakefektifan pola napas

DS : Pasien mengatakan sesak saat bernapas, terkadang tersengal-sengal
dalam bernapas, dan dada terasa berat saat bernapas.
DO : Pasien bernapas dengan cuping hidung, Pola pernapasan abnormal,
gas darah arteri abnormal, dispnea

P : Ketidakefektifan pola napas

E : keletihan otot pernafasan
S : sesak saat bernapas, tersengal-sengal dalam bernapas, dada terasa berat,
dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola napas abnormal, gas darah
arteri abnormal
Proses Terjadinya: Gangguan pola nafas terjadi disaat pertukaran oksigen
terhadap karbondioksida dalam paru-paru terganggu. Paru-paru tidak mampu
mengatur penerimaan O2 dan pengeluaran CO2 dalam sel-sel tubuh. Sehingga
menyebabkan tekanan O2 lebih kecil dari peningkatan tekanan CO2. Hal
tersebut mengakibatkan ketidakefektifan pola nafas.
Akibat jika tidak ditanggulangi : Apneu

3. Gangguan Pertukaran Gas

 DS: Pasien mengatakan dada terasa sesak, sering sakit kepala saat bangun,
dan mengeluh badannya lemas
DO : Pasien terlihat pucat, pasien mengalami takipnea, pernapasan pasien
sukar, terjadi penurunan kapasitas vital
P : Gangguan pertukaran gas
E : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi
S :sesak, sakit kepala saat bangun, takipnea, pernapasan sukar, terjadi
penurunan kapasitas vital
Proses Terjadinya: Apabila ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen
yang masuk dan keluar dari dan ke paru-paru) di dalam tubuh mengalami
gangguan maka transport oksigen di dalam tubuh tidak akan tersalur dengan
baik. Dan sumbatan tersebut akan dianggap benda asing yang menimbulkan
mukus. Proses difusi yang terganggua akan menyebabkan ketidakefektifan
pertukaran gas.
Akibat Jika Tidak Ditanggulangi: Sianosis

c. diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas, berhubungan dengan obstruksi jalan
napas, ditandai dengan ketidakmampuan batuk secara efektif, sputum
dalam jumlah berlebihan, suara napas tambahan dan mata terbuka lebar
2. Ketidakefektifan pola napas , berhubungan dengan keletihan otot
pernapasan, ditandai dengan dispnea, pernafasan cuping hidung dan pola
naas abnormal
3. Gangguan pertukaran gas, berhubungan dengan ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi ditandai dengan hipoksia, gasdarah arteri abnormal,
gangguan pengelihatan, sakit kepala saat bangun, warna kulit abnomal

H. RENCANA KEPERAWATAN

A. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
 Berhubungan dengan : Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok
pasif, Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan
napas, Fisiologis; kelainan dan penyakit
Ditandai dengan : udara nafas tidak normal, perubahan jumlah pernafasan, batuk,
sianosis, demam, kesulitan bernafas (dispnea), kesulitan mengeluarkan sekret

2. Ketidakefektifan pola nafas

Berhubungan dengan : ansietas, hiperventilasi, keletihan,keletihan otot
pernafasan, sindrom hipoventilasi.
Ditandai dengan : dispnea, pernafasan cuping hidung, pola nafas abnormal (irama,
frekuensi, kedalaman)

3. Gangguan pertukaran gas

Berhubungan dengan : ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi, perubahan
membran alveolar- kapiler
Ditandai dengan : dispnea, hipoksia, nafas cuping hidung, pola pernafasan
abnormal (kecepatan, irama, kedalaman), sianosis, takikardia.

HARI/
TUJUAN DAN
No TGL/ DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
JAM
HASIL

1 Ketidakefektifan bersihan NOC: NIC: 1. Manifestasi

jalan nafas 1. Kaji pola adanya jalan
Setelah dilakukan
Berhubungan dengan : dan nafas yang tidak
tindakan
menurunnya energi dan frekuensi efektif adalah
keperawatan
kelelahan, trauma, pernafasan perubahan pola
selama 3x24 jam
penurunan kesadaran, pasien dan frekuensi
diaharapkan pasien
infeksi trakeobronkial 2. Kaji pernapasan
memenuhi
Ditandai dengan : udara kemampu 2. Kemampuan
indikator sebagai
nafas tidak normal, an refleks batuk dapat
berikut :
perubahan jumlah batuk mengeluarkan
1. Saluran
pernafasan, batuk, pasien sekret
pernapasan
sianosis, demam, kesulitan 3. Kaji 3. Menentukan
pasien
bernafas (dispnea), keadaan rencana tindakan
menjadi
kesulitan mengeluarkan sekret, yang akan
sekret bersih warna dan dilakukan
2. Pasien dapat produktifit 4. Mengencerkan
mengeluark asnya sekret
an sekret 4. Anjurkan 5. Membantu
1. Suara napas pasien mengeluarkan
dan untuk sekret
keadaan minum air 6. Menekan
kulit hangat produksi sekret
menjadi jika 7. Memenuhi
normal memungki kebutuhan
nkan oksigen
5. Ajarkan 8. Inhalasi dapat
teknik melonggarkan
batuk saluran
efektif pernapasan
6. Kolaboras 9. Mengeluarkan
i dengan sekret dengan
tim medis melakukan
dalam penyedotan
pemberian karena
obat perbedaan
mukolitik tekanan pada
7. Kolaboras mesin
i dengan pengisapan
tim medis
dalam
pemberian
oksigen
8. Kolaboras
i dengan
tim medis
dalam
pemberian
inhalasi
 atau
‘nebulizer
9. Kolaboras
i dengan
tim medis
dalam
melakuka
n
pengisapa
n
2 Ketidakefektifan pola nafas NOC: NIC:
Berhubungan dengan : ansietas, Setelah dilakukan 1. Kaji pola 1. Memanifestasi
hiperventilasi, keletihan,keletihan tindakan dan pola nafas yang
otot pernafasan, sindrom keperawatan frekuensi tidak efektif
hipoventilasi. 3x24jam pernafasan adalah
diharapkan pasien pasien perubahan pola
Ditandai dengan : dispnea,
memenuhi kriteria 2. Monitor dan frekuensi
pernafasan cuping hidung, pola
sebagai berikut: bunyi paru pernafasan
nafas abnormal (irama, frekuensi,
1. Pasien 3. Monitor 2. Menentukan
kedalaman),
dapat hasil adanya sekret
mendemons analisis atau kelainan
trasikan gas darah paru- paru
pola nafas 4. Monitor 3. Abnormalitas
yang efektif kadar gas darah
2. Data hemoglobi menunjukkan
objektif n tidak adekuatnya
menunjukka 5. Monitor oksigenasi
n pola tanda vital 4. Hemoglobin
pernafasan 6. Observasi berperan dalam
yang efektif adanya transport oksigen
3. Pasien pernafasan sehingga sangat
merasa cuping menentukan
lebih hidung, oksigenasi
nyaman sianosis 5. Peningkatan
 dalam 7. Atur suhu tubuh
bernafas posisi berpengaruh
pasien dalam
dengan peningkatan
semifowle metabolisme dan
r atau berkontribusi
duduk terhadap
8. Kolaboras perubahan pola
i dengan nafas, nadi akan
tim medis meningkat pada
dalam kondisi takipnea
pemberian 6. Kadar oksigen
inhalasi yang kurang
atau menimbulkan
nebulizer ( hipoksia jaringan
obat perifer yang
kombifen/ dimanifestasikan
pentolin) adanya sianosis
7. Melonggarkan
rongga dada dan
mengurangi
tekanan
diafragma
karena tekana
abdomen
8. Meningkatkan
fentilasi dengan
cara vase dilatasi
saluran
pernafasan

3 Ganggguan pertukaran gas. NOC: NIC: 1. Banyak faktor

Berhubungan dengan : Setelah dilakukan 1. Identifikas yang
ketidakseimbangan ventilasi tindakan i menyebabkan
perkusi, perubahan membran keperawatan kemungki gangguan
alveolar- kapiler 3x24jam nan faktor pertukaran gas
Ditandai dengan : dispnea, diharapkan pasien penyebab misalnya
hipoksia, nafas cuping hidung, memenuhi kriteria gangguan gangguan pada
pola pernafasan abnormal sebagai berikut: pertukaran ventilasi,
(kecepatan, irama, kedalaman), 1. Dapat gas perkusi, atau
sianosis, takikardia. menurunka 2. Kaji difusi
n tanda dan adanya 2. Perubahan pola
gejala perubahan nafas terjadi
gangguan pola sebagai
pertukaran napas, kompensasi
gas pernapasa tubuh untuk
Pasien dapat n cuping mendapatkan
menunjukkan hidung, lebih banyak
peningkatan sianosis, oksigen
pertukaran gas dan jari 3. Tekanan darah
seperti : tanda vital, tubuh yang menurun
nilai AGD, dan (clubbing menyebabkan
ekspresi wajah finger ) transfor oksigen
3. Monitor menurun,
tanda vital peningkatan
setiap 4 suhu tubuh
jam menyebabkan
4. Lakukan peningkatan
fisioterapi konsumsi
dada oksigen, nadi
postural akan meningkat
dengan pada pernafasan
posisi yang meningkat
tubuh 4. Membantu
sesuai pengeluaran
dengan sekret dari paru-
lokasi paru. Posisi
 sekret tubuh sesuai
5. Lakukan dengan hukum
pendidika grafitasi untuk
n mengalirkan
kesehatan sekret
pada 5. Penyakit yang
pasien dan dapat
keluargate menyebabkan
ntang gangguan
penyakit pertukaran gas
pasien dan dapat kembali
rencana terjadi jika tidak
keperawat mengubah pola
an, serta hidup yang sehat
pola hidup
sehat
berhubung
an dengan
kondisi
saat ini
Tarwoto ,2015, NANDA ,2012, Gloria , 2017,Sue,
2015, Moorhead, 2016
I. REFERENSI
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing
Interventions Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Carpenito Lynda Juall,2012, Diagnosa Keperawatan edisi 13, jakarta, penerbit buku
kedokteran EGC
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan:
definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan
Dasar. Jakarta : Salemba Medika.
Price Sylvia A dan Lorraine M. Wilson, 2006, Patofisiologi konsep klinis
proses-proses penyakit edisi 6, jakarta, EGC 2005
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Poer, M. 2012. Makalah Dokumentasi Keperawatan “Dokumentasi Evaluasi”.
Tarwoto dan wartonah,2015, kebutuhan dasar manusia dan proses
keperawatan,jakarta,salemba medika (NANDA 2012-2014)