BAB I

DEFINISI

A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah lembar pada berkas rekam
medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit pasien serta tindakan yang
dialami pasien dicatat. Rumah sakit menetapkan bahwa mereka yang diizinkan memberikan
perintah/order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam,
dan lokasi itu adalah pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

B. Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Profesional Pemberi Asuhan adalah orang yang memberikan pelayanan kepada
pasien. Yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah Dokter,Perawat, AhliGizi,
Fisioterapis, Radiografer, Analis Laboratorium, Apoteker/Petugas Farmasi, PekerjaSosial,
dsb.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)

Semua KSM di RS harus menggunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan

terintegrasi dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :

1. KSM Bedah : Bedah Umum, Bedah Orthopedi, Kebidanan dan Kandungan, Mata,
THT

2. KSM Non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Saraf, Psikiatri

3. KSM Gigi

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan

1. Pasien Rawat Jalan

2. Pasien Rawat Inap

 BAB III

TATA LAKSANA

A. Asuhan Pasien
Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) harus dicatat
dalam form intregreated note disimpan di berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai
dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS, mulai dari Asesmen Awal sampai pada
Resume Pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri penulisan dan identitas masing-
masing.
Dokter, perawat, ahli gizi, fisioterapis, apoteker, dan PPA yang laian wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan rindakan yang diberikan
kepada pasien dalam catatan perkembangan terintegrasi.
Jika pasien dalam kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang
beragam, atau dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa dilakukan diskusi atau case conference
dimana hasilnya dituliskan ke dalam CPPT.

B. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi pasien setiap

hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap pemberian pelayanan oleh PPA dalam
waktu 1x24 jam, dengan memberikan paraf pada kolom kanan bawah setiap lembar CPPT
sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.

C. Prosedur Pencatatan

1. Assesmen ulang dicatat di CPPT dengan metode SOAP oleh dokter

2. Perawat mencatat tentang progress atau perkembangan pasien, sedangkan catatan
keperawatan dicatat dalam form lain
3. Gizi mencatat dengan metode ADIME : Assessement, Diagnosis, Intervention (+
Goals), Monitoring, Evaluation
4. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang suatu kasus
penyakit pasien yang agak rumit, jika dirapatkan secara tersendiri, notulensi rapat
disertakan dibelakang lembar CPPT, jika hanya secara lisan ditulis di dalam lembar
 CPPT.

D. Metode Pencatatan

Pencatatan dalam berkas rekam medis mengikuti kaidah Problem Oriented Mecidal
Record (POMR) yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan pasien), O (objektif,
fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan penunjang), A (Analisis,
merupakan kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan, rencana
asuhan yang akan diterapkan pada pasien). Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai
berikut :

1. Subjective (S)

Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, Anamnesis

berpedoman pada empat pokok pikiran ( The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara
anamnesis (The Sacred Seven) yaitu :
- Empat pokok pikiran meliputi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Riwayat Sosial Ekonomi

- Tujuh butir mutiara meliputi :

1. Lokasi

2. Onset/awitan dan kronologis

3. Kuantitas keluhan (ringan/berat, seberapa sering terjadi)

4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)

5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan

6. Faktor-faktor yang memperingan keluhan

7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama

Kemudian tuliskan pada kolom “S”

Contoh : S : sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun

2. Objective (O)

Objective meliputi informasi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan. Mulai
dari tanda vital, tinggi badan, berat badan, pemeriksaan fisik, hasil dari pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnosis yang lain. Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”

Contoh : O : ku : gelisah; Tensi...; Nadi....; Rhonki -/-; Whezzing +/+

3. Assessment (A)

Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan dibuat
kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu penilaian
keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom “A”

Contoh : A : WD/Status Asmatikus; DD/ALO....

4. Plan (P)

Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan

rencana edukasi.

Contoh :
Rencana Diagnostik (D) : Lakukan foto Ro Thorax PA, periksa GDP

Rencana Tindakan (Tx) : Pasang Infus..., berikan medikamentosa

Renca Monitoring (M) : pasang monitor, catat tanda-tanda vital tiap 4 jam

Rencana Edukasi (E) : posisi harus.. kegiatan fisik terbatas...

SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari kanan yang berupa
Intruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.

Cara penulisan bagian gizi menggunakan metode ADIME, yaitu :

1. Assesmen Gizi

Semua data yang berkaitan dengan pengambilan keputusan, antara lain riwayat gizi, riwayat
personal, hasil laboratorium, antropometri, hasil pemeriksaan fisik klinik, diet order, dan
perkiraan kebutuhan zat gizi. Yang dicatat hanya yang berhubungan dengan masalah gizi
saja.
2. Diagnosis Gizi

Pernyataan diagnosis gizi dengan format PES. Pasien mungkin mempunyai banyak diagnosis
gizi, lakukan kajian yang mendalam sehingga diagnosis gizi benar-benar berkaitan dan dapat
dilakukan intervensi gizi.

3. Intervensi Gizi

a. Rekomendasi diet atau rencana yang akan dilakukan sehubungan dengan diagnosis
gizi.
b. Rekomendasi makanan/suplemen atau perubahan diet yang diberikan
c. Edukasi gizi
d. Konseling gizi
e. Koordinasi asuhan gizi
4. Monitoring dan Evaluasi Gizi

a. Indikator yang akan dimonitor untuk menentukan keberhasilan intervensi

b. Umumnya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara lain berat badan,
asupan, hasil laboratorium, dan gejala klinis yang berkaitan.
c. Asuhan total energi, presentasi asuhan karbohidrat, protein, lemak dari total energi,
dan asupan zat gizi terkait diagnosis gizi pasien
d. Riwayat diet dan perubahan BB/status gizi
e. Biokimia : kadar gula darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, dll
f. Kepatuhan terhadap anjuran gizi
g. Memilih makanan dan pola makan
h. Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat pemahaman, perilaku,
akses, dan kemampuan yang mungkin mempunyai pengaruh pada asupan makanan
dan zat gizi.
i. Dampak asuhan makanan dan zat gizi merupakan asuhan makanan dan atau zat gizi
dari berbagai sumber, misalnya makanan, minuman, suplemen, dan melalui rute oral,
enteral, maupun parenteral.
j. Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi. Pengukuran yang terkait
dengan antropometri, biokimia dan parameter pemeriksaan fisik/klinis
k. Dampak terhadap pasien/klien terkait gizi pengukuran yang terkait dengan persepsi
pasien/klien terhadap intervensi yang diberikan dan dampak pada kualitas hidupnya.
 BAB V

DOKUMENTASI

Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam status rekam medik pasien
baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat
jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.