PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

No.Dokumen :
No.Revisi :0
SPO Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

KLINIK AAFIYAH dr.

MEDIAKA NIK.
1. Pengertian Persetujuan tindakan kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat informasi secara jelas dan
lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas persetujuan
tindakan kedokteran.
3. Kebijakan SK Kepala Klinik Pratama no.009/SK/KRH/II/2023 tentang Kebijakan
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan di Klinik Aafiyah Medika.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur 1. Dokter melakukan 6 langkah cuci tangan.
2. Dokter mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga.
3. Dokter memperkenalkan diri.
4. Dokter memastikan identitas pasien.
5. Dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi sebagai saksi.
6. Dokter menyiapkan formulir pemberian informasi tindakan kedokteran.
7. Dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali tentang penyakit,
komplikasi, alternatif serta informasi lain terkait tindakan kedokteran
yang akan dilakukan.
8. Dokter memberikan kesempatan pasien/wali/keluarga untuk bertanya.
9. Dokter meminta persetujuan medis kepada pasien.
10. Dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika pasien berhalangan
untuk memberikan persetujuannya.
11. Dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang diambil.
12. Dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda tangan/cap ibu jari
tangan kiri pada formulir yang telah disediakan.
13. Dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan tanda tangan/cap
 jempol pada formulir yang telah disepakati.
14. Dokter mengucapkan salam dan “terima kasih”.
6. Bagan Alir

mengucapkan salam kepada

pasien dan keluarga

memastikan identitas pasien,

meminta keluarga mendampingi

menyiapkan formulir pemberian

informasi tindakan kedokteran

menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali tentang

penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi lain
terkait tindakan kedokteran yang akan dilakukan

memberikan kesempatanan
pasien/wali/keluarga untuk bertanya

meminta persetujuan medis kepada pasien

mempersilahkan pasien dan keluarga membubuhkan tanda

tangan/cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang telah
disediakan

mengucapkan salam dan

“terima kasih”
mendokumentaasikan

Me
7. Unit Terkait Unit Pendaftaran, Rawat Jalan, UGD/ PONED, Rawat Inap.
8. Dokumen Terkait Informed Consent, Rekam Medis, buku register.
9. Riwayat Perubahan Dokumen
No Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

DAFTAR No.Dokumen :
TILIK No.Revisi :0
 Tanggal Terbit :

Halaman : 1/2

KLINIK AAFIYAH dr..

MEDIAKA NIK.

Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah dokter melakukan 6 langkah cuci tangan?

2. Apakah dokter mengucapkan salam kepada pasien dan keluarga?

3. Apakah dokter memperkenalkan diri?
4. Apakah dokter memastikan identitas pasien?

5. Apakah dokter meminta keluarga / wali untuk mendampingi

sebagai saksi?
6. Apakah dokter menyiapkan formulir pemberian informasi
tindakan kedokteran?
7. Apakah dokter menjelaskan kepada pasien / keluarga / wali
tentang penyakit, komplikasi, alternatif serta informasi lain terkait
tindakan kedokteran yang akan dilakukan?
8. Apakah dokter memberikan kesempatanan pasien/wali/keluarga
untuk bertanya?
9. Apakah dokter meminta persetujuan medis kepada pasien?
10. Apakah dokter meminta persetujuan dari wali / keluarga jika
pasien berhalangan untuk memberikan persetujuannya?
11. Apakah dokter memberikan apresiasi terhadap keputusan yang
diambil?
12. Apakah dokter mempersilahkan pasien membubuhkan tanda
tangan/cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang telah
disediakan?
13. Apakah dokter mempersilahkan wali/keluarga membubuhkan
tandatangan/cap jempol pada formulir yang telah disepakati?

14. Apakah dokter mengucapkan salam dan “terima kasih”?

Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

………………,……………
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIK: ………………....................