INFORMED CONSENT

No. Dokumen : / /SOP/

S UKP/ /20
O No. Revisi :
P Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas Hj. dr. Rida Martalena, M.Kes
Margo Mulyo NIP.197908142010012004

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang

diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah
mendapatkan penjelasan dari petugas
2. Tujuan 1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan
dokter yang sebenarnya tidak diperlukan dan secara medik
tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada petugas kesehatan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Margo Mulyo Nomor.
……./....../SK/PKM.MM/…../20 tentang Pelayanan Klinis di UPT
Puskesmas Margo Mulyo
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
5. Prosedur / 1. Petugas memeriksa status kesehatan pasien. Bila diperlukan
Langkah- suatu tindakan medis, maka petugas akan meminta persetujuan
Langkah dari pasien/ keluarga.
2. Petugas kesehatan menginformasikan kepada pasien/ keluarga
mengenai:
a. Diagnosis penyakit
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan
c. Manfaat dan urgensi dilakukan tindakan medis
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Alternatif atau cara lain tindakan medis yang dapat dilakukan
f. Tingkat keberhasilan/ ketidak berhasilan tindakan medis
g. Informasi tentang konsekuensi dan tanggung jawab jika
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
3. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum
dimengerti pasien dan keluarga
4. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak
 tindakan yang diberikan.
5. Petugas kesehatan memberikan blanko informed consent
kepada pasien atau keluarga
6. Petugas memberi kesempatan pasien/ keluarga untuk membaca
isi blanko informed consent
7. Petugas meminta pasien/ keluarga menandatangani blanko
informed consent beserta saksi
8. Petugas kesehatan menandatangani blanko informed consent
yang sudah ditandatangani pasien/ keluarga dan saksi
9. Petugas menyimpan blanko informed consent yang telah
ditandatangani pasien/ keluarga di dalam rekam medis pasien
10. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan di rekam
medis pasien
6. Diagram
Alir Petugas melakukan kajian
awal dan penegakan

Bila diperlukan suatu tindakan medis, maka

petugas akan meminta persetujuan dari
pasien/ keluarga.

Petugas kesehatan menginformasikan

kepada pasien/ keluarga mengenai kondisi
penyakit, tindakan yang akan dilakukan,
risiko dan komplikasi

Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi

blanko informed consent

Blanko informed consent

disimpan di dalam rekam
medis pasien

7. Hal-hal yang
diperlu
diperhatikan
8. Unit terkait Semua Unit Pelayanan
9. Dokumen Rekam Medis
Unit Terkait
10. Rekaman Historis
 Diberlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tanggal.
 INFORMED CONSENT
No. Dokumen : /
/DT
DAFTAR /UKP/..../20
No. Revisi :
TILIK
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/1

UPT Puskesmas Hj. dr. Rida Martalena, M.Kes

Margo Mulyo NIP.197908142010012004

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

Apakah petugas memeriksa status kesehatan pasien.
1. bila diperlukan suatu tindakan medis, maka petugas
akan meminta persetujuan dari pasien/ keluarga.
Apakah petugas kesehatan menginformasikan kepada
2.
pasien/ keluarga mengenai:
a. diagnosis penyakit
b. sifat dan luasnya tindakan medis yang akan
dilakukan
c. manfaat dan urgensi dilakukan tindakan medis
d. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. alternatif atau cara lain tindakan medis yang
dapat dilakukan
f. tingkat keberhasilan/ ketidak berhasilan tindakan
medis
g. informasi tentang konsekuensi dan tanggung
jawab jika menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
Apakah petugas menjelaskan kembali mengenai
3.
informasi yang belum dimengerti pasien dan keluarga
Apakah pasien diberi kesempatan untuk menerima
4.
atau menolak tindakan yang diberikan.
Apakah petugas kesehatan memberikan blanko
5.
informed consent kepada pasien atau keluarga
Apakah petugas memberi kesempatan pasien/
6.
keluarga untuk membaca isi blanko informed consent
Apakah petugas meminta pasien/ keluarga
7. menandatangani blanko informed consent beserta
saksi
 Apakah petugas kesehatan menandatangani blanko
8. informed consent yang sudah ditandatangani pasien/
keluarga dan saksi
Apakah petugas menyimpan blanko informed consent
9. yang telah ditandatangani pasien/ keluarga di dalam
rekam medis pasien

Compliance rate (CR) : ………………………%

Margo Mulyo,…………. 20
Pelaksana / Auditor

(………………….......)