INFORMED CONSENT

SOP No. Dokumen : SOP/UKP/

515/07/2023
No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 26/07/2023
Halaman : 1/2

UPTD Puskesmas Rakit 1

Masfufatun Juni,S.KM.M.Kes
NIP. 19700616 200003 2 003

Informed consent adalah suatu kegiatan yang

dilakukan dan bertujuan untuk meminta izin
atau persetujuan pasien dan atau keluarga
1. Pengertian
pasien sebelum memberikan tindakan atau
terapi kepada keluarga pasien. Persetujuan
dilakukan secara tertulis.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
2. Tujuan
untuk kegiatan pengisian informed consent.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rakit 1 No
3. Kebijakan 440/213/Rkt.1/III/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
4. Referensi Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan blangko informed
consent
2. Petugas memberikan informasi tentang
diagnosis dan kondisi yang dialami pasien
3. Petugas menjelaskan tata cara dan prognosis
tindakan medis/pengobatan yang akan
dilakukan terhadap pasien.
4. Petugas menjelaskan tujuan/alasan tindakan
medis/pengobatan dilakukan
5. Petugas menjelaskan risiko/komplikasi dari
tindakan medis/pengobatan yang akan
dilakukan.
6. Petugas menjelaskan konsekuensi apabila
pasien/keluarga menolak tindakan
medis/pengobatan yang akan dilakukan.
7. Petugas menjelaskan alternatif tindakan
apabila pasien/keluarga tidak menyetujui
tindakan medis/pengobatan.
8. Petugas menanyakan secara lisan apakah
pasien dan keluarga pasien bersedia
dilakukan tindakan yang dijelaskan pada
point 3.
9. Petugas mengisi lembar informed consent
meliputi: nama, umur, alamat, dan hubungan
dengan pasien yang memberikan persetujuan
atau penolakan tindakan.
10. Pasien dan atau keluarga pasien membaca
informed consent yang sudah diisi lengkap
oleh petugas.
11. Petugas meminta pasien dan/atau keluarga
pasien menandatangani blangko informed
 consent.
12. Petugas menandatangani informed consent
di kolom petugas
13. Petugas mendokumentasikan informed
consent kedalam rekam medis
6. Diagram Alir -
1. Pendaftaran Dan Rekam Medis
2. Ruang Pelayanan Tindakan
3. Ruang Pelayanan Gigi
4. Ruang Pelayanan Persalinan
7. Unit Terkait
5. Ruang Pelayanan KIA, KB, Dan Imunisasi
6. Ruang Pelayanan Pemeriksaan Umum
7. Rawat Inap
8. Ruang Pelayanan MTBS
Dokumen 1. Rekam Medis
8.
Terkait