INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 26/UKP-GP/2016

SOP
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01 Agustus 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas
Kecamatan dr. Murniasi Hutapea
Grogol Petamburan NIP197605072006042006

1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan baik dalam bentuk lisan/tertulis yang
diberikan pasien/keluarganya secara bebas, raisonal, dan tanpa paksaan
atas dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien
Persetujuan dapat diberikan oleh:
 Pasien sendiri dengan usia > 18 tahun dengan kesadaran compos
mentis
 Orang tua/wali pasien bagi pasien usia < 18 tahun
 Anggota keluarga pasien selain orang tua pasien berusia > 18
tahun, jika pasien tidak dapat melakukan sendiri akibat kondisi
medisnya
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk meminta persetujuan
tindakan oleh petugas kesehatan kepada pasien/keluarga pasien

3. Kebijakan  SK Kepala Puskesmas Kecamatan Grogol Petamburan Nomor 382

Tahun 2016 tentang Penetapan Rencana Layanan Klinis dan
Layanan Terpadu Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Grogol
Petamburan
4. Referensi  UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Permenkes RI No. 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
 Permenkes RI No. 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. Langkah – 1. Petugas melakukan pemeriksaan dan memutuskan tindakan medis yang
langkah akan dilakukan

2. Petugas mempersiapkan lembar informed consent

3. Petugas menjelaskan kepada pasien/keluarga mengenai diagnosis,

dasar diagnosis penyakit, tindakan yang akan dilakukan, tujuan/ indikasi
tindakan, resiko tindakan, komplikasi yang mungkin timbul, langkah-
langkah tindakan, prognosis, dan alternative tindakan

4. Petugas melengkapi identitas pasien berupa nama dan nomor register di

 lembar persetujuan tindakan

5. Petugas mencatat setiap edukasi/ informasi yang telah diberikan kepada

pasien

6. Petugas menandatangani lembar informed consent

7. Petugas memastikan bahwa pasien/keluarga mengerti perihal informasi

yang telah diberikan

8. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk

bertanya

9. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga untuk

menerima/menolak rencana medis yang akan dilakukan

10. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani lembar informed

consent jika sudah mengerti dan setuju

11. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani keterangan

penolakan jika tidak setuju dengan rencana layanan medis/tindakan
yang akan dilakukan

12. Petugas meminta saksi untuk menandatangani lembar informed consent

13. Petugas mengecek kembali kelengkapan pengisisan informed consent

dan mengarsipkannya

Unit Pelayanan Medis

6. Unit Terkait Unit Penunjang Medis
Rekam Medis
7. Riwayat historis
perubahan