INFORMED CONSENT

No Dokumen : SOP/ 07.090/ UKP/I/2018

No. Revisi : 0/0

S Tanggal Terbit : 09 Januari 2018

O Halaman : 1/2
P
PUSKESMAS Kusi D. Maubanu, A.Md. KG
KUANFATU NIP : 19791127 200601 1 018

1. Pengertian Informed consent adalah proses meminta persetujuan pasien/keluarga mengenai suatu
tindakan medis (seperti mengenai pemeriksaan,pengobatan, biaya perawatan ) yang
akan dilakukan kepada pasien setelah memberikan penjelasan secara lengkap.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah untuk memberikan penjelasan serta
meminta persetujuan/penolakan pasien untuk tindakan medis.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kuanfatu No. : SK.KAPUS/07.045 /UKP/I/2018 tentang
Melibatkan Pasien Dalam Menyusun Rencana Layanan Medis.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290 Tahun 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Alat dan 5.1 ATK

Bahan 5.2 Rekam Medis
5.3 Lembar informed consent
6. Prosedur / 6.1 Mengundang pasien dan atau keluarga serta petugas kesehatan sebagai saksi.
Langkah - 6.2 Setelah diindikasikan,maka petugas yang akan memberikan tindakan atau yang
Langkah diberi wewenang menjelaskan kepada pasien/keluarga mengenai:
6.2.1 diagnosis dan tata cara tindakan medis
6.2.2 tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
6.2.3 alternatif tindakan lain dan risikonnya
6.2.4 resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
6.2.5 prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
6.2.6 perkiraan biaya
6.2.7 hal-hal lain yang diperlukan
6.3 Memberikan informasi dengan bahasa yang dapat dimengerti serta membiarkan
pasien/keluarga menggunakan hak nya untuk menentukan
persetujuan/penolakan.
6.4 Setelah pasien/keluarga memahami tentang tindakan yang akan diberikan dan
memberikan persetujuan/penolakan, maka kemudian menandatangani lembar
informed consent yang telah tersedia.
6.5 Yang berhak menandatangani persetujuan/penolakan tindakan adalah :
6.5.1 pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan dalam kondisi
sadar penuh
6.5.2 istri/suami
 6.5.3 orang tua/wali
6.5.4 keluarga terdekat
6.5.5 bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang bertanda tangan
orang tua,wali atau keluarga terdekat (penanggung jawab)
6.6 Petugas kesehatan yang memberikan penjelasan dan melakukan tindakan serta
saksi-sakis menandatangani lembar informed consent
6.7 Mendokumentasikan lembar informed consent

Mengumpulkan petugas, pasien dan

keluarga

7. Diagram
Alir

Memberikan informasi tentang diagnosis dan

tindakan yang akan dilakukan secara lengkap

Menanyakan jika ada hal lain yang perlu

dijelaskan

Pasien/keluarga menandatangani lembar

informed consent

Setuju atau Menolak

Petugas pemberi informasi dan saksi ikut

menandatangani lembar informed consent

Dokumentasi informed consent dalam

rekam medik
7. Unit terkait Semua unit pelayanan klinis Puskesmas Kuanfatu