INFORMED CONSENT

No Dokumen :
No Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS Mukhlis Kohongia, SKM

TTD
BOROKO 19840811 200902 1 004

1. Pengertian Kegiatan mendapatkan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.

2. Tujuan a. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memberikan informed consent

sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
b. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan
bersifat negatif, karena prosedur medis modern bukan tanpa risiko, dan setiap
tindakan medis melekat sebuah risiko.
c. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang
sebenarnya tidak diperlukan dan secara medis tidak ada dasar pembenarannya
yang dilakukan tanpa sepengetahuan pasiennya.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Boroko Nomor … tentang Pelayanan Klinis

4. Referensi 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan
Pasien
1. APD (Masker, sarung tangan, dan lainnya)
5. Alat & Bahan
2. Pulpen
3. Form Informed Consent
1. Persiapan alat dan bahan
6. Prosedur
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter / Dokter Gigi
b. Perawat
c. Bidan
d. Tenaga Kesehatan lainnya
3. Langkah-langkah :
a. Petugas menghadirkan keluarga dan/atau pasien di tempat yang
memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan dengan dokter.
b. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien atau keluaga secara detail
dan mudah dimengerti tentang:
  tujuan dan prospek keberhasilan;
 tatacara tindak medis yang akan dilakukan;
 risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
 alternatif tindakan medis lain yang tersedia dan risiko-risikonya;
 prognosis penyakit bila tindakan dilakukan; dan
 diagnosis,
 mengisi keterangan di formulir
c. Berikan kesempatan pada keluarga/pasien untuk bertanya hingga merasa
jelas dan berunding untuk menerima atau menolak tindakan medis yang
diberikan.
d. Persilahkan keluarga/pasien beserta saksi untuk mengisi dan
menandatangani formulir persetujuan/penolakan medis.
e. Persilahkan keluarga/pasien membaca informed consent sebelum
diserahkan ke petugas kesehatan.
f. Sampaikan terima kasih kepada pasien/keluarga dan melanjutkan
penanganan pasien
g. Petugas menyimpan form infomed consent yang telah ditandatangani
pasien/keluarga di dalam rekam medis pasien.

7. Diagram Alir Hadirkan

pasien/keluarga

Beri penjelasan kepada pasien/keluarga dan

isi formulir

Beri kesempatan bertanya dan

berunding

Persilakan pasien/keluarga mengisi formulir

dan menandatangani formulir.

Persilahkan keluarga/pasien membaca kembali

informed consent, dan sampaikan terima kasih.

Lanjutkan penanganan pasien

8. Hal yang
Pastikan pasien dan/atau keluarga paham terhadap penjelasan petugas
diperhatikan

1. UGD
9 Unit Terkait
2. VK
 3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap

10 Dokumen terkait Lembar Informed Concet ( F-ICN )

Tanggal mulai
11. Rekaman Historis No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Perubahan