PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KEC. KAIDIPANG
Desa Boroko Kecamatan Kaidipang
NOTA PESANAN BARANG
Nomor : 900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023 Kepada
Perihal : Pesanan Makanan dan Minuman Indriani Mokoagow/RM. Anindya
Pelaksanaan Lokakarya Mini
Lintas Sektor Triwulanan Bulan
September Tahun 2023 (DAK
BOK)
Di

Tempat
Untuk Keperluan makanan dan minuman Rapat pada Pelaksanaan Kegiatan Operasional Pelayanan
Puskesmas Program Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Puskesmas Boroko Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow Utara Tahun Anggaran 2023, harap dapat menyediakan
barang/jasa sebagai berikut :

NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN SPESIFIKASI

1 Makanan Dos 60 Dos Nasi + Ikan + Sayur + Pisang+Aqua
2 Snack 60 Dos Cake + Resoles + Aqua

Dengan ketentuan pembayaran akan dilaksanakan apabila barang/jasa telah diperiksa sesuai dengan jumlah
dan kualitas barang/jasa yang dipesan, demikian disampaikan guna keperluan.

Boroko, 11 September 2023

Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Boroko
(PPTK) Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow Utara

Juliasmita, AMKL Diatri Macpal, S.Gz

NIP. 19880706 201001 2 001 NIP. 19800520 200801 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO KEC. KAIDIPANG
Desa Boroko Kecamatan Kaidipang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN JASA

Nomor : 900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023

Pada hari ini……………….. Tanggal…….……………………...bulan September tahun dua ribu dua puluh tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Moh. Murcun Bolota, Amd.Kep

NIP : 19890623 201102 1 002
Jabatan : Ketua

2 Nama : Nita Andriana, S.Si

NIP : 19850328 201001 2 008
Jabatan : Sekretaris

3 Nama : Dewi Kartika Tatu, S.Kep

NIP : 19900316 201102 2 001
Jabatan : Anggota

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Boroko, Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow
Utara Nomor : 800/PKM-BO/BMU/ /I/2023 tentang Pembentukan Panitia Pemeriksa Barang,
telah melakukan pemeriksaan barang pada kegiatan Penyediaan makanan dan minuman Rapat sesuai
dengan:

Nota Pesanan Nomor : 900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023

Dilaksanakan oleh : Indriani Mokoagow/RM. Anindya
No. NPWP : 72.887.935.4-824.000
Berupa :
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN HARGA JUMLAH SPESIFIKASI
SATUAN

Nasi + Ikan +
1 Makanan Dos 60 Dos 39,200 Rp 2,352,000 Sayur +
Pisang+Aqua

Cake +
2 Snack 60 Dos 22,500 Rp 1,350,000 Resoles +
Aqua

JUMLAH Rp 3,702,000

Harga Borongan : Rp 3,702,000

Terbilang : Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Ribu Rupiah

Dalam keadaan baik/tidak baik dan cukup/tidak cukup jumlahnya , oleh karena itu kepada Ny.
Indriaini Mokoagow di Rumah Makan Anindiya dapat dibayarkan harga borongan sebesar:
Rp 3,702,000 Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Ribu Rupiah

Demikian berita acara pemeriksaan barang dan jasa ini dibuat untuk keperluan.

Boroko, 12 September 2023

Tim Pemeriksa Barang

Pejabat Pelaksanan Teknis Kegiatan 1 Moh. Murcun Bolota, Amd.Kep ( )

(PPTK)
2 Nita Andriana, S.Si ( )

3 Dewi Kartika Tatu, S.Kep ( )

Juliasmita, AMKL
NIP. 19880706 201001 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Boroko
Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow Utara

Diatri Macpal, S.Gz

NIP. 19800520 200801 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO
Desa Boroko Kecamatan Kaidipang

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DAN JASA

Nomor : 900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023

Pada hari ini……………..tanggal ……………………..bulan September tahun dua ribu dua puluh tiga,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ny. Indriani Mokoagow
Pekerjaa: Pemilik Rumah Makan Anindya
Alamat : Desa Boroko
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1 Nama : Moh. Murcun Bolota, Amd.Kep
NIP : 19890623 201102 1 002
Jabatan : Ketua
2 Nama : Nita Andriana, S.Si
NIP : 19850328 201001 2 008
Jabatan : Sekretaris

3 Nama : Dewi Kartika Tatu, S.Kep

NIP : 19880706 201001 2 001
Jabatan : Anggota
Panitia Penerima Barang /Jasa Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang/jasa kepada PIHAK KEDUA berupa :
HARGA
NO JENIS BARANG VOLUME SATUAN JUMLAH
SATUAN
1 Makanan Dos 60 Dos 39,200 Rp 2,352,000
2 Snack 60 Dos 22,500 Rp 1,350,000
JUMLAH Rp 3,702,000

Dalam keadaan baik/tidak baik dan cukup/tidak cukup jumlahnya , oleh karena itu kepada Ny.
Indriani Mokoagow di Rumah Makan Anindya dapat dibayarkan harga borongan sebesar:

PIHAK KEDUA Boroko, September 2023

Panitia Penerima Barang dan Jasa PIHAK PERTAMA

1 Moh. Murcun Bolota, Amd.Kep ( )

2 Nita Andriana, S.Si ( )

3 Dewi Kartika Tatu, S.Kep ( ) Ny. Indriani Mokoagow

Pemilik RM Anindya
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Boroko
Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow Utara

Diatri Macpal, S.Gz

19800520 200801 2 029
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOROKO
Desa Boroko Kecamatan Kaidipang

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023

Pada hari ini tanggal bulan September tahun dua ribu

dua puluh tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : Ny. Indriani Mokoagow

Pekerjaan : Pemilik Rumah Makan Anindya
Alamat : Boroko
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama : Juliasmita, AMKL

NIP : 19880706 200101 2 001
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) pada Pelaksanaan Lokakarya Mini Lintas Sektor T

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan DPA SKPD nomor : 1.02.01.001 tanggal 02 Januari 2023, Nota Pesanan Barang nomor :
900/PKM-BO/BMU/ /IX/2023 tanggal bulan September tahun 2023
Menyatakan bahwa :
1 Pihak pertama telah menyelesaikan pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat Bulan
September Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas (DAK BOK) Program Penyediaan
Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota.
Berdasarkan ketentuan, maka telah melakukan, maka Pihak Pertama Berhak menerima
seluruh harga borongan sebesar 100% x 3.702.000 (Tiga Juta Tujuh Ratus Dua Ribu Rupiaj)

Berdasarkan ketentuan, maka PIHAK PERTAMA berhak menerima seluruh harga borongan
sebesar Rp. 3.702.000,- (Tiga Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
2
Bahwa PIHAK KEDUA berdasarkan ketentuan, telah melakukan pembayaran seluruh jumlah
harga borongan melalui bendahara pengeluaran sebesar Rp. 3.702.000,- (Tiga Juta Tujuh
Ratus Dua Ribu Rupiah)

Boroko, 2023
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Juliasmita, AMKL Ny. Indriani Mokoagow

NIP. 19880706 201001 2 001 Pemilik

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Boroko
Kec. Kaidipang Kab. Bolaang Mongondow Utara

Diatri Macpal, S.Gz

NIP. 19800520 200801 2 029
 REKAPITULASI BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT BULAN SEPTEMBERTAHUN 2023 UPTD PUSKESMAS BOROKO

PROGRAM :
KEGIATAN : PELAKSANAAN LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR UPTD PUSKESMAS BOROKO

TGL HARGA JUMLAH

NO JENIS BARANG TEMPAT PEMBELIAN VOLUME POT.PPH 23 JUMLAH BERSIH
PEMBELIAN SATUAN KOTOR
1 Makanan Berat Ny. Indriani 60 39,200
12-Sep-23 3,702,000 67,309 3,634,691
2 Snack Mokoagow 60 22,500
JUMLAH Rp 3,634,691
DIBULATKAN -
TOTAL Rp 3,634,691
TERBILANG : Tiga Juta Enam Ratus Tiga Puluh Empat Ribu Enam Ratus Sembilan Puluh Satu Rupiah

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS BOROKO

Diatri Macpal, S.Gz

NIP. 19800520 200801 2 029