PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No 28, Bangli (80613), Bali
Telepon (0366) 91043, Fax (0366)93030
www.dikes.banglikab.go.id

DAFTAR PESANAN
Nomor : 027/11/PPBJ/Dinkes/2022

Kepada : Warung Gareng

Alamat : Jl. Muhamad Hatta No. 66 Bangli

No Jenis Barang Volume Satuan Spesifikasi KETERANGAN

1 2 3 4 5 6
1 Snack Kotak 85 Kotak Germas Belanja Makanan dan Minuman
dalam rangka Rapat Pendampingan
2 Nasi Kotak 85 Kotak Nasi Tugas dan Kewajiban Pejabat
Lauk : Nabati, Pengelola dan Bendahara BLUD
Hewani Puskesmas di Kabupaten Bangli
Sayuran untuk Program Pemenuhan Upaya
Buah Kesehatan Perorangan dan Upaya
Air Mineral Kesehatan Masyarakat Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas di Kabupaten
Bangli pada bulan Maret 2022

CATATAN :
- Waktu pelaksanaan pekerjaan : 1 hari kalender dan barang tersebut sudah diterima
paling lambat tanggal 10 Maret 2022

Bangli, 9 Maret 2022

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

Ni Kadek Widiari, S.Sos, M.Si

NIP.19811129 200604 2 015

Bangli, 10 Maret 2022

 Tuan : Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli
Toko: Warung Gareng
di Bangli

Nota Nomor :

NAMA
BANYAKNYA HARGA JUMLAH
BARANG

85 Kotak Snack Kotak Rp. 7.000,- Rp. 595.000,-

85 Kotak Nasi Kotak Rp. 24.800,- Rp. 2.108.000,-

Jumlah Rp 2.703.000,-

Tanda Terima Hormat kami

Ns. Putu Yuyun Saraswati, S.Kep I Wayan Eka Putra Jaya

NIP. 19820615 200501 2 009

Disetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. I Nyoman Arsana, M.Kes

NIP. 19670803 199903 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jl. Brigjen Ngurah Rai No 28, Bangli (80613), Bali
Telepon (0366) 91043, Fax (0366)93030
 email : dikes@banglikab.go.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027/ /PPK/Dinkes/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua kami yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. I Nyoman Arsana, M.Kes

NIP : 19670803 199903 1 004
Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan Kab. Bangli

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli Nomor:

440.05/1/2022, tanggal 3 Januari 2022 tentang Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Tahun
Anggaran 2022, dengan ini telah mengadakan pemeriksaan dan penerimaan terhadap
penyerahan Paket Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman dalam rangka Rapat
Pendampingan Tugas dan Kewajiban Pejabat Pengelola dan Bendahara BLUD Puskesmas
di Kabupaten Bangli, yang diserahkan oleh :
Nama Perusahaan : Warung Gareng
Alamat : Jl. Muhamad Hatta No. 66 Bangli

Sebagai realisasi Kontrak Nomor : 027/04/PPK.Dinkes/2022 tanggal 10 Januari 2022

dengan perincian sebagai berikut :
Keterangan
No Nama Barang Volume Satuan
Baik Tidak baik
1 2 3 4 5 6
1 Snack Kotak 85 Kotak Baik
2 Nasi Kotak 85 Kotak Baik

Hasil pemeriksaan dinyatakan :

a) Baik

Yang selanjutnya barang sebagaimana tersebut di atas diserahkan oleh Penyedia

Barang/Jasa kepada Pengurus Barang Pengguna Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Disetujui :
YANG MENYERAHKAN Pejabat Pembuat Komitmen
“Warung Gareng”

I Wayan Eka Putra Jaya dr. I Nyoman Arsana, M.Kes

NIP. 19670803 199903 1 004