SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

UANG SEBESAR : Rp. 595,000 ,- ( Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman Rapat Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan
untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga bulan Maret tahun 2022
Puskesmas Sambirejo

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untk UKM dan
UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota
Kode Sub.Kegiatan : 1.02.02.2.02.16
Nama Sub.Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan
Olahraga
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052
Nama Rekening : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Tahun Anggaran : 2022

Banyuwangi,12 Maret 2022

CV. ERAA ABADI SEJAHTERA

AKHMAD AKBAR TARIQ

Direktur

Lunas Dibayar,
Tgl:

Disetujui :
Kepala Bidang Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kesehatan Masyarakat Puskesmas Puskesmas Sambirejo
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

HANIPAN, SKM Dr.SUGENG PURNOMO

Penata Tk. 1 Pembina
NIP. 19730421200212 1 005 NIP. 19710714200604 1 018
 CV. ERAA ABADI SEJAHTERA
Penyedia Jasa Boga
Dusun Mulyoasri Rt 07 Rw 01
Sumbermulyo Pesanggaran – Banyuwangi 68488
Telp. 085234005111 email : abadieraa@gmail.com

Banyuwangi, 12 Maret 2022

Kepada :
Nomor : …./……/….. ../ 2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembayaran Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Sehubungan telah selesainya pekerjaan pengadaan Makan dan Minun Rapat

Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah
Kab./Kota Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga Puskesmas
Sambirejo sebagaimana surat pesanan Puskesmas Sambirejo Nomor : 027/ …….. /429.112.
42/2022 Tanggal : 10 Maret 2022 telah selesai kami laksanakan sesuai Berita Acara
Penyerahan Barang. Selanjutnya kami mohon untuk segera dapatnya melakukan pencairan
dana sebesar Rp 595.000 ,- ( Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
CV. ERAA ABADI SEJAHTERA

AKHMAD AKBAR TARIQ

Direktur
 Banyuwangi , 10 Maret 2022
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas Sambirejo
di-
BANYUWANGI

NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
17 Kotak Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 425.000
17 Kotak Kue/Snack Rp 10.000 Rp 170.000

JUMLAH Rp 595.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ERAA ABADI SEJAHTERA
Puskesmas Sambirejo

Dr.SUGENG PURNOMO AKHMAD AKBAR TARIQ

NIP. 19710714200604 1018 Direktur
Mengetahui :
Kabid Kesehatan Masyarkat /
Penjabat Pembuat Komitmen 2

HANIPAN, SKM
NIP. 19730421 200212 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBIREJO
Jln. Seneporejo No.30 Telp.(0333) 399546 Kode Pos. 68487
 Kecamatan Bangorejo - Banyuwangi

Banyuwangi, 10 Maret 2022

Nomor : 027 / …… / 429.112.42/ 2022 Yth. Direktur CV.ERAA ABADI SEJAHTERA

Sifat : Penting d/a. Dsn Mulyoasri rt 7 rw 1 Sumbermulyo
Lampiran : Satu (1) Lembar Pesanggaran
Perihal : Permintaan Makan dan Minum di –
rapat BANYUWANGI

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Layanan

Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga pada Puskesmas
Sambirejo bersama ini mohon dapatnya disediakan pengadaan Makan dan
Minum Rapat untuk kegiatan dimaksud pada Bulan : Maret 2022 dengan
rincian sebagaimana terlampir :
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan/

Kabid Kesehatan Masyarakat/ Kepala Puskesmas Sambirejo
Penjabat Pembuat Komitmen 2

HANIPAN, SKM Dr.SUGENG PURNOMO

NIP. 19730421 200212 1 005 NIP. 19710714200604 1018

Lampiran Permintaan Pengadaan Makan dan Minum Rapat

Nomor : 027 / ……… / 429.112.42/ 2022
Tanggal : 10 Maret 2022
 CV. ERAA ABADI SEJAHTERA
Tanggal Kegiatan Penyedia Jasa Boga
NO Uraian Kegiatan Nasi Kotak Kue/Snack
Dusun Mulyoasri Rt 07 Rw KET
01
Sumbermulyo Pesanggaran – Banyuwangi 68488
1 12 Maret 2022 Pengukuran Kebugaran 17 Kotak 17 Kotak  
Telp. 085234005111 email : abadieraa@gmail.com
Jasmani pada Calon
Jama’ah Haji ( CJH )
 
JUMLAH 17 Kotak 17 Kotak

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kabid Kesehatan Masyarakat / Kepala Puskesmas Sambirejo
Penjabat Pembuat Komitmen 2

HANIPAN, SKM Dr.SUGENG PURNOMO

NIP. 19730421 200212 1 005 NIP. 19710714200604 1018
 Kepada :

Nomor : …./……/…..../ 2022 Yth.Kepala Puskesmas Sambirejo

Perihal : Permohonan Kesanggupan Kabupaten Banyuwangi
Pengadaan Makan dan Minum Rapat di-
BANYUWANGI

Menjawab Surat dari Puskesmas Sambirejo Nomor : 027/……./429.112.

42/2022 Tanggal : 10 Maret 2022 perihal pesanan Pengadaan Makan dan Minum
Rapat Puskesmas Sambirejo maka dengan ini kami :

Nama : CV. ERAA ABADI SEJAHTERA/AKHMAD AKBAR TARIQ

Jabatan : Direktur
Alamat : Dusun Mulyoasri RT 7 RW 1 Kelurahan Sumbermulyo Pesanggaran

menyampaikan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan surat

pemesanan yang saudara ajukan dengan rincian sebagaimana terlampir:

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi., 11 Maret 2022

CV. ERAA ABADI SEJAHTERA

AKHMAD AKBAR TARIQ

Direktur

Lampiran Surat Kesanggupan pengadaan Makan dan Minum Rapat

Nomor : …./……/….. ../ 2022
Tanggal : 11 Maret 2022

Rincian Barang
 HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN Vol Sat.
(Rp) (Rp)
1 Nasi Kotak 17 Kotak Rp 25.000 Rp 425.000
2 Kue/Snack 17 kotak Rp 10.000 Rp 170.000
JUMLAH Rp 595.000

CV.ERAA ABADI SEJAHTERA

AKHMAD AKBAR TARIQ

Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………….
Jl. ……….. ……………………… ……………
 Kec. ………………. - BANYUWANGI

Banyuwangi, 01 April 2022

Nomor : ........ / ........ /429.112/2022 Kepada

Sifat : Penting Yth . Sdr.Kepala Desa ..........
Lampiran : - di
Perihal : Undangan BANYUWANGI

Dalam rangka menurunkan Angka Kematian Bayi dan Angka Kematian Ibu serta
menunjang cakupan pelaksanaan Pelayanan Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan,
dengan ini dimohon bantuan Saudara menugaskan Kader Desa Ibu hamil kerja Saudara
untuk mengikuti kegiatan pertemuan yang diselenggarakan pada :

Hari : ........................
Tanggal : 04 dan 08 April 2022
Jam : 07.30 WIB
Tempat : Aula Puskesmas ..................
Jl. ..................................
Acara : Sosialiasi Peningkatan ......... ...............................

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas …………………

………………………
NIP. ……….. ………. ……….

Banyuwangi , 12 Maret 2022

Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas Sambirejo
di-
BANYUWANGI
NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
17 Kotak Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 425.000
17 Kotak Kue/Snack Rp 10.000 Rp 170.000

JUMLAH Rp 595.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ERAA ABADI SEJAHTERA
Puskesmas Sambirejo

dr.SUGENG PURNOMO AKHMAD AKBAR TARIQ

NIP. 19710714 200604 1 018 Direktur

Daftar Hadir Peserta Pertemuan ……..

Sub.Kegitan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Puskesmas ……………..
Hari….. , 04 April 2022
No Nama Alamat No. Telp/HP Tanda Tangan
1
2
3
4

Mengetahui: Penanggung Jawab/

Kepala Puskesmas….. Pengelola Program

……………….. …………………
Nip. ……. ….. …… Nip. ……. ….. ……

Banyuwangi , 11 Maret 2022

Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas Sambirejo
di-
BANYUWANGI
NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
17 Kotak Nasi Kotak Rp 25.000 Rp 425.000
17 Kotak Kue/Snack Rp 10.000 Rp 170.000

JUMLAH Rp 595.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. ERAA ABADI SEJAHTERA
Puskesmas Sambirejo

dr.SUGENG PURNOMO AKHMAD AKBAR TARIQ

NIP. 19710714 200604 1 018 Direktur

Daftar Hadir Peserta Pertemuan ……..

Sub.Kegitan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Puskesmas ……………..
Hari….. , 08 April 2022
No Nama Alamat No. Telp/HP Tanda Tangan
1
2
3
4

Mengetahui: Penanggung Jawab/

Kepala Puskesmas….. Pengelola Program

……………….. …………………
Nip. ……. ….. …… Nip. ……. ….. ……

Urutan kelengkapan SPJ

1. Nota dinas Pencairan (3 lembar)
2. Foto Copy DPA ( 1 set)
3. Kelengkapan Rekanan /Pihak 3 (masing-masing 2 lembar) :
 1. SIUP
2. NPWP
3. Refrensi Bank sesuai tahun Anggaran
4. SIRUP (2 Lembar)
5. E-Billing (2 Lembar)
6. Resume (2 Lembar) untuk pengadaan dengan SPK ( >50 juta lebih )

Urutan SPJ :
1. Kwitansi
a. Untuk Kode dan Nama Kegiatan sesuaikan dengan DPA (termasuk Sub.Kegiatannya)
b. Untuk Kode dan Nama Rekening Belanja sesuaikan dengan DPA
c. Untuk Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)Sesuaikan dengan Bidang yang membidangi
2. Permohonan pembayaran
3. Nota Global
4. Permintaan + Lampiran Permintaan
5. Kesanggaupan + Lampiran Kesanggupan
6. Undangan Pertemuan
7. Nota Harian
8. Daftar hadir
9. Laporan Hasil Kegiatan (LHK)
10. Foto Kegiatan