PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat: Jl. Bhayangkara No. 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos: 92571
Email: puskesmasbontobahari@gmail.com

KWITANSI

Kode Rekening 5.1.02.04.01.0003

Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan
Nama Kegiatan
UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan Operasional Pelayanan

Puskesmas

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Bontobahari

Banyaknya Uang : == Nol Rupiah ==

Untuk pembayaran : Biaya transport kegiatan (diisi nama kegiatannya apa) selama Bulan Mei 2022.
Sesuai Surat Tugas No: /PKM-BB/ST/V/2022, Tanggal (sesuaikan tanggal
dan bulannya) 2022 dan Jadwal Pelaksanaan terlampir.

Terbilang : Rp.
Bulukumba, 2022

Mengetahui: Lunas Bayar:

Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Teknis Kegiatan

Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK

Nip.19930218 202012 1 010 Nip.19861218 201101 1 005

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran

Hisbair, S.Kep,Ns. M.Kes

Pangkat : Penata TK. I
NIP. 19760403 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat : Jl. Bhayangkara No 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
Email : puskesmasbontobahari@gmail.com

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT KEGIATAN (diisi nama kegiatannya)

SESUAI SURAT TUGAS NO: /PKM-BB/ST/V/2022, TANGGAL (sesuaikan tanggal dan bulannya) 2022

No. NAMA / NIP JABATAN NOMOR SPK RINCIAN (Rp) TOTAL (Rp) NO. REKENING BPD TANDA TANGAN

1 0 Hari 75,000 0 1

2 0 Hari 75,000 0 2

3 0 Hari 75,000 0 3

TOTAL
No. NAMA / NIP JABATAN NOMOR SPK RINCIAN (Rp) TOTAL (Rp) NO. REKENING BPD TANDA TANGAN

Bulukumba, 2022
Mengetahui, Lunas Bayar:
Pejabat Pelaksana Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
Teknis Kegiatan

Sarwendi Sain, S.Kep,Ns Bustaman, AMK

Nip.19930218 202012 1 010 Nip. 19861218 201101 1 005

Menyetujui:
Kuasa Pengguna Anggaran

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Nip. 19760403 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat: Jl. Bhayangkara No 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos: 92571
Email.: puskesmasbontobahari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor: /PKM-BB/ST/V/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA-SKPD)

Dinas Kesehatan Bulukumba Tahun Anggaran 2022 Pada Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas (BOK), maka dengan ini:

MENUGASKAN:

Kepada 1. N a m a :
NIP :
Pangkat /Gol :
Jabatan :
2. N a m a :
NIP :
Jabatan :
3. N a m a :
NIP :
Jabatan :

Untuk 1.

2. Lamanya : (berapa hari)

a. Berangkat Tanggal : (disi)
b. Kembali Tanggal : (disi)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bontobahari
Pada tanggal : 2022

Kepala Puskesmas Bontobahari

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Nip. 19760403 199603 1 003

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
2. Inspektorat Daerah Kab. Bulukumba
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat: Jl. Bhayangkara No 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos: 92571
Email.: puskesmasbontobahari@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor: /PKM-BB/ST/V/2022

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba Tahun
Anggaran 2022 pada kegiatan 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas (BOK), maka
dengan ini:
MENUGASKAN:

Kepada 1. (daftar Nama, Nip, Pangkat/ Gol, Jabatan terlampir)

Untuk 1.

2. Lamanya : (berapa hari)

a. Berangkat Tanggal : (diisi)
b. Kembali Tanggal : (diisi)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Bontobahari
Pada tanggal : 2022

Kepala Puskesmas Bontobahari

Hisbair, S.Kep,Ns. M.Kes

Nip. 19760403 199603 1 003

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulukumba
2. Inspektorat Daerah Kab. Bulukumba
3. Pertinggal
 Lampiran Surat Tugas
Nomor : (diisi)
Tanggal : (diisi)

DAFTAR PEJABAT/PEGAWAI YANG DITUGASKAN DAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN (diisi nama kegiatannya)

TEMPAT
No. NAMA NIP PANGKAT/ GOL RUANG JABATAN TGL KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN

10

13

Kepala Puskesmas Bontobahari

Hisbair, S.Kep,Ns. M.Kes

NIP. 19760403 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat : Jl. Bhayangkara No 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
Email : puskesmasbontobahari@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pegawai yang diperintahkan melakukan kegiatan :
1. Nama/Nip :
Pangkat/Golongan/Jabatan :
2. Nama/Nip :
Pangkat/Golongan/Jabatan :
3. Nama/Nip :
Pangkat/Golongan/Jabatan :
2. Dasar Pelaksanaan Kegiatan :
Nomor Surat Tugas :
Tanggal :
Tempat Tujuan :
3. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

4. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan:

b. Saran:

Demikian laporan pelaksanaan kegiatan ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Bontobahari, 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bontobahari Mengetahui, Pembuat Laporan

1. ( )

2. ( )

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes 3. ( )

Nip. 19760403 199603 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUKUMBA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONTOBAHARI
Alamat : Jl. Bhayangkara No 15 Kel. Tanah Beru Kec. Bontobahari Kab. Bulukumba Kode Pos 92571
Email : puskesmasbontobahari@gmail.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Pegawai yang diperintahkan melakukan kegiatan :
1. Nama :
Nip. :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
2. Dasar Pelaksanaan Kegiatan :
Nomor Surat Tugas :
Tanggal :
Tempat Tujuan :
3. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
a.

b. Permasalahan yang dihadapi :

4. Kesimpulan dan Saran

a. Kesimpulan

b. Saran

Demikian laporan pelaksanaan kegiatan ini dibuat untuk bahan seperlunya.

Bontobahari, 2022
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bontobahari Mengetahui, Pembuat Laporan

Hisbair, S.Kep,Ns M.Kes

Nip. 19760403 199603 1 003 Nip. Nip.