CV KUSUMA NUGRAHA

Jrangkah RT 002 RW 004, Kel. Sudimoro, Kec. Teras, Kab. Boyolali, Jawa Tengah

Rembang, 14 Oktober 2022

Nomor : 014/KN/10/2022
Lampiran : 1 (satu) set
Perihal : Daftar Harga

Kepada Yth.
Pejabat Pengadaan BPS Kabupaten Rembang
di
tempat

Menindaklanjuti surat dari BPS Kabupaten Rembang Nomor: 2910.5.01/PPK-

3317/IH/10/2022 tanggal 12 Oktober 2022 perihal permohonan informasi daftar harga
Pengadaan Kemeja dan Kaos ST2023 Tahun 2022, bersama ini disampaikan
informasi harga sebagaimana terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

CV KUSUMA NUGRAHA

Atik Kusumawati
Direktur
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 2910.5.04/PPK-3317/BAPP/11/2022

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua, saya yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sukaryo, A.Md
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BPS Kabupaten Rembang

telah melakukan pemeriksaan barang/jasa sebagai berikut :

1 Nama Pekerjaan : Pengadaan Kemeja dan Kaos ST2023
2 No Surat Pesanan : 2910.5.1/PPBJ-3317/SP/10/2022
3 Tanggal Surat Pesanan : 18 Oktober 2022

Pekerjaan tersebut di atas dinyatakan telah selesai dilaksanakan dan sesuai dengan spesifikasi
pada rincian sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pembuat Komitmen BPS Kabupaten Pelaksana Pekerjaan

Rembang CV KUSUMA NUGRAHA

Sukaryo, A.Md Atik Kusumawati

NIP. 198207092005021003 Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 2910.5.05/PPK-3317/BAST/11/2022

Pada hari ini Rabu tanggal sembilan bulan November tahun dua ribu dua puluh dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Sukaryo, A.Md selaku Pejabat Pembuat Komitmen BPS Kabupaten Rembang
Badan Pusat Statistik Tahun Anggaran 2021 sesuai tugas dan wewenang yang
tertuang dalam Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Badan Pusat Statistik
Kabupaten Rembang Nomor : 03 TAHUN 2022 tanggal 03 Januari 2022
berkedudukan di Jl. Pemuda Km. 1, Rembang yang selanjutnya dalam hal ini
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Atik Kusumawati selaku Direktur CV KUSUMA NUGRAHA yang

berkedudukan di Jrangkah RT 002 RW 004, Kel. Sudimoro, Kec. Teras, Kab.
Boyolali, Jawa Tengah yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan lengkap
kepada PIHAK KESATU berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor:
2910.5.04/PPK-3317/BAPP/11/2022 tanggal 9 November 2022, maka pelaksanaan
pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi
100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat menerima pembayaran dari PIHAK
KESATU sebesar Rp18.950.000,- (Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu
rupiah).

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sukaryo, A.Md Atik Kusumawati

NIP. 198207092005021003 Direktur
 KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

TA : 2021
No Bukti : KW-KN.10.11.2022
Mata Anggaran : 054.01.GG.2910.QMA.010.051.A.521211
054.01.GG.2910.QMA.007.051.A.521211

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker BPS Kabupten Rembang
Jumlah Uang : Rp 18.950.000,-
Terbilang : Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Pengadaan Kemeja dan Kaos ST2023 dengan invoice terlampir.

Rembang, 10 November 2022

CV KUSUMA NUGRAHA

materai

Atik Kusumawati
Direktur

Lunas dibayar tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen BPS Kabupaten Rembang

Sukaryo, A.Md Moh. Asrori, S.Si

NIP. 198207092005021003 NIP. 198708182012121002
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab

Sukaryo, A.Md
NIP. 198207092005021003
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor: 2910.5.06/PPK-3317/BAP/11/2022

Pada hari ini, Kamis, tanggal sepuluh bulan November tahun dua ribu dua puluh dua yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Sukaryo, A.Md.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BPS Kabupaten Rembang
Alamat : Badan Pusat Statistik Jl. Pemuda Km. 1, Rembang
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Atik Kusumawati

Jabatan : Direktur CV KUSUMA NUGRAHA
Alamat : Jrangkah RT 002 RW 004, Kel. Sudimoro, Kec. Teras, Kab. Boyolali,
Jawa Tengah
Yang selanjutnya dalam hal ini disebut PIHAK KE DUA

Dengan ini menyatakan:

1. Kedua belah pihak telah setuju dan sepakat bahwa,
a. Pekerjaan : Pengadaan Kemeja dan Kaos ST2023
b. Lokasi : Rembang
c. Departemen/Lembaga : Badan Pusat Statistik Kabupaten Rembang
d. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran : Satuan Kerja Badan Pusat Statistik
(DIPA) Kabupaten Rembang Tahun Anggaran
2022 Nomor : SP DIPA-
054.01.2.018960/2022 tanggal 17
November 2021
e. Berita Acara Serah Terima Hasil : Nomor : 2910.5.05/PPK-
3317/BAST/11/2022
Tanggal : 9 November 2022

2. Berdasarkan butir tersebut, PIHAK KE DUA berhak menerima pembayaran pekerjaan

tersebut di atas dalam kwitansi resmi/syarat yang diyakinkan PIHAK KE DUA sebesar
Rp18.950.000,- (Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu rupiah)

3. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara

Pati atas beban DIPA Tahun Anggaran 2022 Satuan Kerja Badan Pusat Statistik
Kabupaten Rembang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap cukup dan menjadi sah
berlaku setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Atik Kusumawati Sukaryo, A.Md

Direktur NIP. 198207092005021003
 Daftar Harga

Pengadaan Kemeja dan Kaos ST2023

Harga Satuan Jumlah

No. Nama Barang Volume Satuan Keterangan
(Rp) (Rp)

A Kemeja dan Kaos ST2023

1. Kemeja 51 Pcs 180.180 9.189.189

Spesifikasi: Lengan Panjang dan berkerah, warna

hijau tua, bordir: logo BPS, logo ST2023, tulisan
"BADAN PUSAT STATISTIK KABUPATEN
REMBANG"

2. Kaos 70 Pcs 112.613 7.882.883

Spesifikasi: berkerah, Muslimah lengan panjang (9)

dan laki-laki lengan pendek (61), warna hijau tua,
bordir: logo BPS, logo ST2023, tulisan "BADAN
PUSAT STATISTIK KABUPATEN REMBANG",
"Mencatat Pertanian Indonesia"

Jumlah 17.072.072
PPN 11 % 1.877.928
Jumlah Seluruhnya 18.950.000
Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Semarang, 14 Oktober 2022

CV KUSUMA NUGRAHA

Atik Kusumawati
Direktur
 INVOICE

To : Kuasa Pengguna Anggaran Date : 10 November 2022

Badan Pusat Statistik Kabupaten Rembang
Invoice : INV-KN.10.11.2022

Harga Jumlah
No Nama Barang / Jasa Volume Satuan
(Rp) (Rp)

1 Kemeja dan Kaos ST2023

1. Kemeja 51 Pcs 180.180 9.189.189

Spesifikasi: Lengan Panjang dan berkerah,

warna hijau tua, bordir: logo BPS, logo
ST2023, tulisan "BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN REMBANG"

2. Kaos 70 Pcs 112.613 7.882.883

Spesifikasi: berkerah, Muslimah lengan
panjang (9) dan laki-laki lengan pendek (61),
warna hijau tua, bordir: logo BPS, logo
ST2023, tulisan "BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN REMBANG", "Mencatat
Pertanian Indonesia"

Jumlah 17.072.072
PPN 11% 1.877.928
Total 18.950.000

Delapan Belas Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Pembayaran mohon ditransfer melalui :

Nama Bank : BCA Boyolali KCP Kartasura

Nomor Rekening : 3930426252 an. Atik Kusumawati

Hormat kami,
CV KUSUMA NUGRAHA

Atik Kusumawati
Direktur
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 2910.5.04/PPK-3317/BAPP/11/2022
Tanggal : 9 November 2022

No. Nama Barang Volume Satuan Keterangan

A Kemeja dan Kaos ST2023

1. Kemeja 51 Pcs

Spesifikasi: Lengan Panjang dan berkerah, warna hijau

tua, bordir: logo BPS, logo ST2023, tulisan "BADAN
PUSAT STATISTIK KABUPATEN REMBANG"

2. Kaos 70 Pcs

Spesifikasi: berkerah, Muslimah lengan panjang (9) dan

laki-laki lengan pendek (61), warna hijau tua, bordir:
logo BPS, logo ST2023, tulisan "BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN REMBANG", "Mencatat Pertanian Indonesia"

Pelaksana Pekerjaan
Pejabat Pembuat Komitmen
CV KUSUMA NUGRAHA

Sukaryo, A.Md Atik Kusumawati

NIP.198207092005021003 Direktur
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan
Nomor : 2910.5.05/PPK-3317/BAST/11/2022
Tanggal : 9 November 2022

No. Nama Barang Volume Satuan Keterangan

A Kemeja dan Kaos ST2023

1. Kemeja 51 Pcs
Spesifikasi: Lengan Panjang dan berkerah, warna hijau tua,
bordir: logo BPS, logo ST2023, tulisan "BADAN PUSAT
STATISTIK KABUPATEN REMBANG"
2. Kaos 70 Pcs
Spesifikasi: berkerah, Muslimah lengan panjang (9) dan
laki-laki lengan pendek (61), warna hijau tua, bordir: logo
BPS, logo ST2023, tulisan "BADAN PUSAT STATISTIK
KABUPATEN REMBANG", "Mencatat Pertanian Indonesia"

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Sukaryo, A.Md Atik Kusumawati

NIP.198207092005021003 Direktur