PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Sutan Syahrir Nomor 2 Telepon (0532) 21126 Pangkalan Bun
KALIMANTAN TENGAH 74112

Dibayar dan dibukukan pada tanggal :

Bukti Kas Nomor :
Kode Kegiatan : 4.01.01.2.06
Kode Sub. Kegiatan : 4.01.01.2.06.03
Kode Belanja : 5.1.02.01.01.0030
Jenis Belanja : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
Perabot Kantor

KUITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Umum Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Uang Sebanyak : // Empat Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Belas ribu Tujuh Ratus
Rupiah//
Untuk Pembayaran : Pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor, Sub
Kegiatan Penyediaan Peralatan Rumah Tangga, Kegiatan Administrasi Umum
Perangkat Daerah Keperluan Sekretariat Daerah Kabupaten Kotawaringin
Barat
Berdasarkan:
 Surat Pesanan (SP) No. : 027/SP. /BU.III tanggal 10 Februari 2022
 Berita Acara Pembayaran (BAP) No. : 900/BAP. /BU tanggal
Maret 2021
 Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (BASTP) No. : 027/BASTP-
/II/2022/BU tanggal 16 Februari 2022

Sumber Dana : UMUM

Jumlah : Rp. 45.719.700,-

Pangkalan Bun, Maret 2022

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar, Yang Menerima,
(PPTK) Bendahara Pengeluaran “CV. GILANG PERKASA”

SUCARIYANTO, SE IKA PRILIYA SANTI, S.AP BUDI SANTOSA

NIP. 19730404 200604 1 018 NIP. 19870418 200604 2 004 Direktur

Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA)

TENGKU JAYADI, SH
NIP. 19660630 198903 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Sutan Syahrir No. 2 Telepon No. 21126
PANGKALAN BUN 74112

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ BASTP- / II / 2022 /BU

Pada hari ini Rabu tanggal enam Belas bulan Februari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami telah melakukan serah terima
atas Pengadaan Barang / Jasa Lainnya di lingkungan Sekretariat Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat untuk Tahun
Anggaran 2022 sebagai berikut :
Sub Kegiatan : Penyediaan Peralatan Rumah Tangga TA. 2022
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor Keperluan
Sekretariat Daerah dan Rumah Jabatan Bupati Kabupaten Kotawaringin
Barat
Lokasi : Sekretariat Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Menggunakan dasar dokumen Surat Pesanan (SP) :
Nomor : 027/SP. /BU.III
Tanggal : 10 Februari 2022
Nilai : Rp. 45.719.700,- (Empat Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Belas ribu
Tujuh Ratus Rupiah)
Pelaksana : CV. GILANG PERKASA
Jangka Waktu Pelaksanaan : 7 (Tujuh) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 10 Februari 2022
Selesai Tanggal : 16 Februari 2022

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Spesifikasi teknis atas pengadaan Barang / Jasa Lainnya ini telah memenuhi persyaratan dan dinyatakan
Baik/Lengkap/Sesuai yang tercantum dalam Surat Pesanan (SP).
2. Hasil serah terima terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara Serah Terima Hasil
Pekerjaan ini.
3. Kepada Pihak Penyedia telah berhak menerima pembayaran 100 % (Seratus Persen) dari nilai Surat Pesanan (SP).

Diserahkan oleh : Menerima,

“CV. GILANG PERKASA” Kuasa Pengguna Anggaran

BUDI SANTOSA TENGKU JAYADI, SH

Direktur NIP. 19660630 198903 1 013
LAMPIRAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ BASTP- / II / 2022/BU
Tanggal : 16 Februari 2022

Jumlah (Kuantitas) Barang / Volume

Jenis Barang/ Spesifikasi Barang / Bobot
No Surat Terpasang / Ket
Uraian Pekerjaan Addendum (%)
Pesanan (SP) Terlaksana
Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan
Kantor-Perabot Kantor
Untuk Keperluan Sekretariat
daerah
Pembersih kaca 3 Buah 3 Buah 100 √

Alat Pengharum Ruangan 3 Buah 3 Buah 100 √

Bak sampah 15 L 3 Buah 3 Buah 100 √

Baskom Besar No. 24 3 Buah 3 Buah 100 √

Batu Asahan ukuran besar 2 Buah 2 Buah 100 √

Dispenser Sabun Cair 3 Buah 3 Buah 100 √

Gayung Mandi 3 Buah 3 Buah 100 √

Handsanitizer 500 ml 3 Botol 3 Botol 100 √

Kain Lap Gantung 3 Buah 3 Buah 100 √

Kain Pel 1 kodi 1 kodi 100 √

Kapur Barus 25 bungkus 25 bungkus 100 √

Keset Kaki Karet 2 buah 2 buah 100 √

Pembasmi nyamuk 10 kaleng 10 kaleng 100 √

Pembersih Kaca 5 kaleng 5 kaleng 100 √

Pembersih WC 20 botol 20 botol 100 √

Pengharum Kloset 15 bungkus 15 bungkus 100 √

Pengharum ruangan 10 kaleng 10 kaleng 100 √

Sabun Bubuk sejenis rinso 5 kg 5 kg 100 √

Sabun cair sejenis sunlight 5 kg 5 kg 100 √

Sabun cream sejenis wings 7 tube 7 tube 100 √

Sabun cuci tangan 15 botol 15 botol 100 √

Sapu bulu ayam 5 buah 5 buah 100 √

Sapu ijuk tangkai panjang 5 buah 5 buah 100 √

Sapu lidi 5 Buah 5 Buah 100 √

Tangkai Pel 3 Buah 3 Buah 100 √

Tisu kotak 12 Kotak 12 Kotak 100 √

Tisu Roll 6 roll 6 roll 100 √

Untuk Keperluan Rujab Bupati

 Pembersih kaca 2 Buah 2 Buah 100 √

Alat Pengharum Ruangan 2 Buah 2 Buah 100 √

Bak sampah 240 L 3 Buah 3 Buah 100 √

Bak sampah 15 L 2 Buah 2 Buah 100 √

Baskom besar No. 24 2 Buah 2 Buah 100 √

Bed Cover 8 Set 8 Set 100 √

Dispenser sabun cair 2 Buah 2 Buah 100 √

Ember Plastik 3 Buah 3 Buah 100 √

Gayung mandi 2 Buah 2 Buah 100 √

Kain lap gantung 2 Buah 2 Buah 100 √

Kapur barus 10 Bungkus 10 Bungkus 100 √

Keset kaki 5 Lembar 5 Lembar 100 √

Pembasmi nyamuk 5 Kaleng 5 Kaleng 100 √

Pembersih kaca 5 kaleng 5 kaleng 100 √

Pembersih WC 10 Botol 10 Botol 100 √

Pengharum kloset 5 Bungkus 5 Bungkus 100 √

Pengharum ruangan 5 Kaleng 5 Kaleng 100 √

Sabun bubuk sejenis rinso 3 Kg 3 Kg 100 √

Sabun cair sejenis sunlight 3 Kg 3 Kg 100 √

Sabun cream sejeis wings 3 tube 3 tube 100 √

Sabun Cuci tangan 5 Botol 5 Botol 100 √

Sapu Lidi 5 Buah 5 Buah 100 √

Serbet 1 Kodi 1 Kodi 100 √

Sikat WC 5 Buah 5 Buah 100 √

Tangkai kemoceng 5 Buah 5 Buah 100 √

Tangkai pel 3 Buah 3 Buah 100 √

Tempat makanan prasmanan 2 set 2 set 100 √

keramik set
Tempat tisu toilet (tissu roll) 3 Buah 3 Buah 100 √

Tisu roll 6 Roll 6 Roll 100 √

Vas Bunga (Kristal) 2 Buah 2 Buah 100 √

Vas Bunga (besar) 1 Buah 1 Buah 100 √

Vas Bunga (kecil) 3 Buah 3 Buah 100 √

Kesimpulan :
N Uraian Penilaian Hasil Pekerjaan Keterangan
 o
1 Jenis dan Spesifikasi Barang Sesuai / Tidak Sesuai

2 Jumlah / Volume Sesuai / Tidak Sesuai

3 Waktu Pelaksanaan Sesuai / Tidak Sesuai

4 Lokasi Sesuai / Tidak Sesuai

5 Fungsi Pekerjaan Sesuai / Tidak Sesuai

KESIMPULAN DITERIMA / DITOLAK
Catatan (diisi bila perlu)
1. ......................................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................................

Diserahkan oleh : Menerima,

“CV. GILANG PERKASA” Kuasa Pengguna Anggaran

BUDI SANTOSA TENGKU JAYADI, SH

Direktur NIP. 19660630 198903 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

 SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Sutan Syahrir No. 2 Telepon No. 21126
PANGKALAN BUN 74112
BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 900/BAP. /BU

Pada hari ini, tanggal bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

Nama : TENGKU JAYADI, SH

NIP : 19660630 198903 1 013
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
Nama : BUDI SANTOSA
Jabatan : DIREKTUR CV. GILANG PERKASA
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Pesanan (SP) :

Nomor : 027/SP. /BU.III
Tanggal : 10 Februari 2022
Sub Kegiatan : Penyediaan Peralatan Rumah Tangga TA. 2022
Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabot Kantor Keperluan Sekretariat
Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat
Pelaksana : CV. GILANG PERKASA
Nilai SP : Rp. 45.719.700,- (Empat Puluh Lima Juta Tujuh Ratus Sembilan Belas ribu Tujuh
Ratus Rupiah)
Jangka Waktu : 7 (Tujuh) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 10 Februari 2022
Sampai Tanggal : 16 Februari 2022

Berdasarkan BASTP Nomor : 027/BASTP- / II /2022/BU tanggal 16 Februari 2022, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima pembayaran 100 % (Seratus Persen) sebesar Rp. 45.719.700,- (Empat Puluh Lima Juta Tujuh Ratus
Sembilan Belas ribu Tujuh Ratus Rupiah) dengan rincian :

Sumber Dana Nilai SP Uang Muka Termin Termin 100% Sisa Dana
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

UMUM 45.719.700,- - - 45.719.700,- -

JUMLAH
45.719.700,- - - 45.719.700,- -
TOTAL

PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran sebagaimana tersebut diatas dan dibayarkan ke Nomor Rekening : 400-
003-000002916-8 pada Bank KALTENG. Cabang Pangkalanbun AN. BUDI SANTOSA / CV. GILANG PERKASA..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, Maret 2022

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
“CV. GILANG PERKASA” KUASA PENGGUNA ANGGARAN

BUDI SANTOSA TENGKU JAYADI, SH

Direktur NIP. 19660630 198903 1 013