PEMERINTAH KOTA BLITAR

KECAMATAN KEPANJENKIDUL
KELURAHAN TANGGUNG
Sekretariat : Jl. Ciliwung No. 295 Blitar Telp. (0342) 800110
BLITAR

Blitar, 18 Januari 2021

Nomor : 027/ /PBJ/410.300.2.05/2021 Sdr. Pemilik ”CV MEKAR JAYA ABADI”

Sifat : Segera / Penting Tanggung, Bence, Kec. Garum, Blitar, Jawa
Lampiran : - Timur 66182
Perihal : Pesanan di
BLITAR

Berkenaan dengan Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan, Sub Kegiatan

Peningkatan Partisipasi Masyarakat dalam Forum Musyawarah Perencanaan
Pembangunan di Kelurahan No : 7.01.03.2.02.01 dengan pagu anggaran Rp.
23.698.000,00 pada kantor Kelurahan Tanggung Kecamatan Kepajenkidul Kota Blitar,
Tahun Anggaran 2021 mohon dapatnya Saudara mencukupi kebutuhan dimaksud pada
31 hari kalender dengan spesifikasi sebagai berikut :

No Uraian Jumlah
1. Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
(5.1.02.01.01.0024)
Ballpoint Faster C 600 40 bh
Blok Note 334 Polos isi 50 40 bh

2. Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Kertas dan Cover

(5.1.02.01.01.0025)
HVS sidu 70 gr f4 3 rim

3. Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak

(5.1.02.01.01.0026 )
Foto copy Folio 70 gram 1000 Lembar
Spanduk vinyl (1 x 6 m) 1 bh

4. Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer

(5.1.02.01.01.0029 )
Catridge canon 810 black 1 bh
Catridge canon 811 color 1 bh
Tinta bulk ink td canon 250ml black 1 bh
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih

Pejabat Pengadaan Barang,

SISWA ADI PURNAMA.S.STP

 NIP.198812052012061001

PEMERINTAH KOTA BLITAR

KECAMATAN KEPANJENKIDUL
KELURAHAN TANGGUNG
Sekretariat : Jl. Ciliwung No. 295 Blitar Telp. (0342) 800110
BLITAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 027 / / BAST /410.300.2.05 / 2021

Pada hari ini, KAMIS tanggal DUA PULUH SATU bulan JANUARI tahun DUA RIBU DUA
PULUH SATU, Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 1 Tahun 2021 tanggal 4 Januari 2021, Kami selaku
Pejabat Pembuat Komitmen pada Kantor Kelurahan Tanggung Kecamatan Kepanjenkidul Kota Blitar, telah
meriksa hasil pekerjaan sebagai berikut :
1. Nama : DAFID RINO SULAKSO.S.IP
NIP : 19871009 200701 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Ciliwung No.295 Kota Blitar
2. Nama : GIMO
Jabatan : Pemilik
Alamat : Tanggung, Bence, Kec. Garum, Blitar, Jawa Timur 66182
Untuk pekerjaan :
Bahan-bahan Kegiatan Musrenbang Pada Kegiatan Pemberdayaan Kelurahan sub Kegiatan Peningkatan
Partisipasi Masyarakat dalam Forum Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Kelurahan
Nomer Pesanan : 027/ /PBJ/410.300.2.05/2021
Tanggal perjajian : 18 Januari 2021
Tanggal Pengiriman : 21 Januari 2021
Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. PIHAK KEDUA melakukan penyerahan hasil pekerjaan kepada PIHAK KESATU.
2. PIHAK KESATU menerima penyerahan hasil pekerjaan dari PIHAK KEDUA.
3. Hal – hal lain yang berkenan dengan pasca serah terima hasil pekerjaan tetap mengacu kepada ketentuan
dalam perjanjian dimaksud dan ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat rangkap dengan sebenarnya guna proses
selanjutnya.

Penerima Pengirim,
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
” CV MEKAR JAYA ABADI ” Pejabat Pembuat Komitmen,

GIMO DAFID RINO SULAKSO.S.IP

Pemilik NIP. 19871009 200701 1 001
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
KECAMATAN KEPANJENKIDUL
KELURAHAN TANGGUNG
Sekretariat : Jl. Ciliwung No. 295 Blitar Telp. (0342) 800110
BLITAR

BERITA ACARA PEMERISA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027 / / PH / 410.300.2.5 / 2021

Pada hari ini, SENIN tanggal DUA PULUH LIMA bulan JANUARI tahun DUA RIBU DUA PULUH
SATU, Berdasarkan Surat Keputusan Camat Kepanjenkidul Kota Blitar Nomor 04 tahun 2021 tanggal 01
Januari 2021, Kami selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Kantor Kelurahan Tanggung Kecamatan
Kepanjenkidul Kota Blitar, Bersama-sama dengan unsur terkait telah memeriksa dan menyimpulkan sebagai
berikut :

N
URAIAN/KELUARAN JUMLAH KETERANGAN
O
1 SK Penunjukan PPKom 1 lembar Ada
2 Rencana umum pengadaan/ RUP 1 lembar Ada
3 Surat Pesanan 1 lembar Ada
4 Nota Pembelian 1 lembar Ada
Berita Acara Serah Terima Hasil 1 lembar Ada
5
Pekerjaan

Dengan dibuatkan berita acara ini, maka kami selaku Pejabat Pemeriksa Administrasi / kelengkapan
surat pertanggungjawaban pekerjaaan menerima hasil pemeriksaan tersebut untuk diproses lebih lanjut.
Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Nama Kedudukan Tanda tangan

1 HARIANTO KETUA
NOTA PENGIRIMAN BARANG
Nomor :
Blitar , 18 Januari 2021
Kepada
Yth : Bp. Pejabat Pembuat Komitmen
Sub Kegiatan Peningkatan Partisipasi Masyarakat dalam
Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Kelurahan
Kantor Kelurahan Tanggung
Kec. Kepanjenkidul Kota Blitar
Di -
BLITAR

NO HARGA
URAIAN JUMLAH TOTAL DIKIRIM
. SATUAN

1. Ballpoint Faster C 600 40 bh 6.400 256.000

2. Blok Note 334 Polos isi 50 40 bh 7.500 300.000 18 Januari 2021
3. HVS sidu 70 gr f4 3 rim 64.900 194.700
4. Foto copy Folio 70 gram 1000 lmbr 300 300.000
5. Spanduk vinyl (1 x 6 m) 1 bh 324.600 324.600
6. Catridge canon 810 black 1 bh 422.000 422.000
7. Catridge canon 811 color 1 bh 422.000 422.000
8. Tinta bulk ink td canon 250ml black 1 bh 100.300 100.300

JUMLAH Rp. 2.319.600,00

Pengirim,
Lunas Dibayar, - - 2021
Bendaha Pengeluaran Pembantu, ” CV MEKAR JAYA ABADI ”

YUDI CAHYONO. GIMO

NIP. 19750222007011001 Pemilik

Menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen,

DAFID RINO SULAKSO.S.IP

NIP. 19871009 200701 1 001