DOKUMEN PENGADAAN MCU 2021 Revisi 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
SEKRETARIAT DPRD
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
Alamat :Jl. Lawu No. 85 Karanganyar Telepon (0271) 495722 Faks. 494834
Website : www.karanganyarkab.go.id. Email : setwan@karanganyarkab.go.id. Kode Pos 57716
JADWAL PENYEDIAAN JASA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DPRD

TAHUN ANGGARAN 2021
No Kegiatan Hari Tanggal

1 Pemberitahuan dari PPTK kepada PA Rabu 15 Des
2 Perintah dari PA kepada PPK Kamis 16 Des
3 Perintah dari PPK ke Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Jumat 17 Des
(dilampiri spesifikasi teknis)
4 Penetapan HPS Jumat 12 Des
5 Surat Permintaan Penawaran kepada penyedia Senin 20 Des
barang/jasa untuk memasukkan penawaran dilampiri
(Dokumen Pemilihan, Form Kualifikasi Contoh Surat
Penawaran, Daftar Spesifikasi Teknis Barang/Jasa,
Jadwal, dll)
6 Surat Pesanan Rabu 22 Des
7 Penandatanganan SPK oleh PPK Rabu 22 Des
8 Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan memeriksa dan Kamis 23 Des
melaporkan hasil pemeriksaan kpd PPK dilampiri BA
Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil Pekerjaan
9 PPK melaporkan penyelesaian pelaksanaan pekerjaan Jumat 24 Des
dan Hasil Pekerjaan kpd PA dilampiri BA Penyerahan
Hasil Pekerjaan
10 PA melaporkan hasil pelaksanaan pengadaan Kepala Jumat 24 Des
DPPKAD untuk inventarisasi dan pencatatan
(penatausahaan) aset.
Mengesahkan :
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
SHOLEKHAH RETNO UTAMI, S.SOS.MSi

AGUS HARYANTO, SE.MM Penata Tingkat I
Penata Tingkat I NIP. 19780424 200504 2 010
NIP.19650420 199203 1 006
SEKRETARIAT DPRD
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
Website : www.karanganyarkab.go.id. Email : setwan@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57716
Karanganyar, 15 Desember 2021

Nomor : 027/ /PPTK/2021
Sifat : Segera Kepada :
Yth. Sekretaris DPRD Kab. Karanganyar
Lampiran : -
Selaku Pengguna Anggaran
Perihal : Pemberitahuan Pengadaan di
Penyediaan Jasa Jaminan KARANGANYAR
Pemeliharaan Kesehatan DPRD
Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa Sekretariat DPRD

Kabupaten Karanganyar terdapat kegiatan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan DPRD dengan pagu anggaran Rp 67.500.000,00 (Enam
puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) yang dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2021 dengan kode
rekening 4.02.01.2.15.03.5.1.02.02.01.0073 belanja medical check up
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar dapat segera dilaksanakan
proses pengadaan dimaksud sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian mohon menjadikan periksa.
Kepala Bagian Umum

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
SUYATI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19690807 198903 2 004
Lampiran :
Surat Kabag Umum selaku PPTK
Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan DPRD
Nomor : 027/ /PPTK/2021
Tanggal : 15 Desember 2021
No Uraian Satuan Jumlah
1. Anggota DPRD Orang 44
Kepala Bagian Umum

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
SUYATI, SE, MM
Pembina Tingkat I
NIP. 19680404 199603 2 004
SEKRETARIAT DPRD

Nomor : 027/
Sifat : Segera Kepada:
Lampiran : -
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Pemberitahuan Pengadaan pada Sekretariat DPRD
Penyediaan Jasa Jaminan Kabupaten Karanganyar
Pemeliharaan Kesehatan DPRD di
KARANGANYAR
Memperhatikan surat dari Kasubbag Tata Usaha Sekretariat DPRD

Kabupaten Karanganyar selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Nomor :
027/ /PPTK/2021 tanggal 16 Desember 2021 Perihal Pemberitahuan

Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD dengan pagu
anggaran Rp 67.500.000,00 (Enam puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) yang
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun
Anggaran 2019dengan kode rekening 4.01.4.01.04.01.34.5.2.2.04.01.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2017 tentang Hak

Keuangan dan Administratif Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah pada Bab II Bagian Kedua tentang Tunjangan Kesejahteraan Pimpinan dan
Anggota DPRD Pasal 10 ayat (4) yang berbunyi “Pemeriksaan kesehatan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun
dan dilakukan di dalam negeri serta tidak termasuk istri dan anak”. Sehubungan hal
tersebut, mohon agar dapat segera dilaksanakan proses pengadaan dimaksud sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian mohon menjadikan perhatian.
Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar

MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002
Lampiran :
Surat Sekretaris DPRD Kabupaten
Karanganyar selaku Pengguna
Anggaran
Nomor : 027/

MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002
SEKRETARIAT DPRD
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Nomor : 027/ /PPKom/2021 Karanganyar, 17 Desember 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Perihal : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan
Sekretariat DPRD Kab. Karanganyar
Pemeliharaan Kesehatan DPRD di
KARANGANYAR
Menindaklanjuti surat dari Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar selaku

Pengguna Anggaran Nomor : 027/150a.1.02 tanggal perihal Pengadaan
Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD dengan ini diperintahkan
kepada saudara untuk segera memproses kegiatan Pengadaan Penyediaan Jasa
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD dengan pagu anggaran Rp 67.500.000,00
(Enam puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah) yang dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Tahun Anggaran 2021 dengan kode
rekening 4.01.4.01.04.01.34.5.2.2.04.01 tersebut sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Adapun spesifikasi pekerjaan dan HPS
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan perhatian dan segera dilaksanakan.

PADA SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN KARANGANYAR
SHOLEKHAH RETNO UTAMI, S.SOS.MSi

Penata Tingkat I
NIP. 19780424 200504 2 010
SEKRETARIAT DPRD
Website : www.karanganyarkab.go.id Email : setwan@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57716
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN PENYEDIAAN JASA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
DPRD KABUPATEN KARANGANYAR
TAHUN ANGGARAN 2021
A. Pagu Anggaran = Rp 67.500.000,00

B. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) = Rp 65.250.000,00
C. Spesifikasi/Jenis Pelayanan :
NO JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN
1. Pemeriksaan Fisik Tensimeter, Tinggi Badan, Berat Badan
2. Pemeriksaan EKG Rekam Jantung
3. Pemeriksaan Thorax Foto Dada
4. Laboratorium :
a. Napza
b. Kimia Darah - Gula Darah Puasa
- Gula Darah 2 Jam Pasca Periksa
- Kolesterol
- Trigleserin
- Asam Urat
c. Urine Rutin - Microskopis Urine

- Protein Urine
- Sedimen Urine
5. Penyimpul - Dokter Spesialis

AGUS HARYANTO, SE.MM

Penata Tingkat I
NIP. 19650420 199203 1 006
Lampiran
Surat Pejabat Pembuat Komitmen
Sekretariat DPRD Kabupaten
Karanganyar
Nomor : 027/ /PPKom/2021


Penata Tingkat I
NIP. 19650420 199203 1 006

SEKRETARIAT DPRD
Nomor : 027/ /PP/2021
Sifat : Segera Kepada :
Lamp. : 1 (satu) bendel Yth. Direktur RSUD Karanganyar
Perihal : Permintaan Penawaran/Biaya Jl. Laksda Yos Sudarso Karanganyar
Dan Jenis Pelayanan MCU Di
Karanganyar
Memperhatikan Surat Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat DPRD

Kabupaten Karanganyar Nomor : 027/ /PPKom tanggal 20 Desember 2021 Perihal
Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD, dengan ini kami
mengundang dan mengharapkan kesediaan saudara untuk dapat mengikuti kegiatan
Pengadaan tersebut dengan ketentuan dan persyaratan sebagai berikut :
1. Jenis/Nama Pekerjaan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan DPRD
2. Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2021, kode rekening
4.01.4.01.04.01.34.5.2.2.04.01
3. Pagu Anggaran : Rp 67.500.000,00 (Enam puluh tujuh juta lima ratus ribu
rupiah)
4. HPS : Rp (Enam puluh lima juta dua ratus lima
puluh ribu rupiah)
5. Lokasi Kegiatan : Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar
6. Syarat-syarat :
- Bidang/Sub Bidang Usaha : sejenis/kualifikasi kecil;
- Ketentuan tata cara mengikuti proses pengadaan, persyaratan dan kelengkapan
administrasi penawaran sebagaimana dalam Dokumen Pemilihan (terlampir);
- Hal-hal yang kurang jelas dapat ditanyakan pada Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar d.a. Jl. Lawu No. 85 Karanganyar
Telp. (0271) 495722
Demikian untuk menjadikan perhatian.

SEKRETARIAT DPRD
SHOLEKHAH RETNO UTAMI,

S.SOS.MSi
Penata Tingkat I
NIP. 19780424 200504 2 010
Tembusan :
- Pejabat Pembuat Komitmen pada
Sekretariat DPRD Kabupaten
Karanganyar.

SEKRETARIAT DPRD
SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMERIKSAAN)
Paket Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD
Pada Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS HARYANTO, SE.MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar
selanjutnya disebut sebagai Pemesan.
Bersama ini memerintahkan :
Nama : Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT
Jabatan : Direktur RSUD Karanganyar
Alamat : Jl. Laksda Yos Sudarso Karanganyar
Untuk melaksanakan pelayanan Medical Chek Up dengan memperhatikan ketentuan spesifikasi
sebagai berikut :
1. Rincian barang/spesifikasi :
No Uraian Spesifikasi Volume Total Pemeriksaan (Rp)
1. Medical Chek Up untuk :
- Anggota DPRD Terlampir 44 orang 50.864,000
Jumlah 50.864,000
Terbilang : Enam puluh lima juta dua ratus lima puluh ribu rupiah
2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Waktu pelaksanaan pekerjaan sejak penandatanganan Surat Perintah Kerja yaitu tanggal
2021 sampai dengan 2021.
4. Alamat pengiriman hasil medical chek up ke Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar Jl.
Lawu No. 85 Karanganyar, Telepon (0271) 495722, Faksimili (0271) 494834
5. Denda : terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan, Penyedia Barang akan
dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai kontrak.
PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

RSUD KARANGANYAR SEKRETARIAT DPRD
Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT AGUS HARYANTO, SE.MM

Direktur Penata Tingkat I
NIP. 19651019 199103 1 005 NIP. 19650420 199203 1 006

SEKRETARIAT DPRD

Nomor : 027/41/PPKom/2018
Sifat : Penting Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Penyelesaian Yth. Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar
Pengadaan Barang dan selaku Pengguna Anggaran
Penyerahan Hasil Pekerjaan di
KARANGANYAR
Berdasarkan Surat Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Sekretariat

DPRD Kabupaten Karanganyar Nomor : 027/ /P.Pem/2021 tanggal 23
Desember 2021, Perihal Laporan Hasil Pemeriksaan dan Penerimaan
Barang/Pekerjaan, bersama ini dilaporkan bahwa kegiatan Pengadaan Penyediaan
Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD telah selesai dilaksanakan sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Dari keseluruhan proses pemilihan penyedia barang/jasa tersebut, yang ditunjuk
sebagai pelaksana pekerjaan adalah :
Nama Perusahaan : RSUD Karanganyar
Nama Pimpinan : Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT
Biaya MCU : Rp (Tiga puluh enam juta Sembilan ratus
sepuluh ribu empat ratus sepuluh rupiah)
Adapun rincian hasil pemeriksaan medical chek up sebagaimana terlampir.
Berdasarkan hasil pemeriksaan oleh Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,
barang yang dikirimkan/pekerjaan yang dilaksanakan telah diterima dengan
kategori BAIK, yaitu sesuai/memenuhi kriteria dan syarat yang ditetapkan dalam
syarat-syarat umum kontrak dan surat perjanjian maupun penawaran yang
diajukan baik dari aspek jenis pemeriksaan, spesifikasi teknis, kualitas,
jumlah/volume. Adapun Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan Hasil
Pekerjaan sebagaimana terlampir.
Selanjutnya dengan ini kami serahkan hasil pelaksanaan pengadaan tersebut
sebagaimana dalam Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan (terlampir) dan
apabila berkenan mohon untuk mendapatkan tanda tangan.
Demikian untuk menjadikan perhatian.

SEKRETARIAT DPRD

Penata Tingkat I
NIP. 19650420 199203 1 006

SEKRETARIAT DPRD

Nomor : 027/
Sifat : Penting Kepada:
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Hasil Pengadaan Barang/ Yth. Kepala Badan Keuangan Daerah
Pekerjaan Kabupaten Karanganyar
Di
KARANGANYAR
Dalam rangka proses penatausahaan aset daerah hasil pengadaan

barang/jasa, bersama ini kami laporkan hasil Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan DPRD sebagai berikut :
1. Jenis/Nama Pekerjaan : Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan DPRD
2. Sumber Dana : APBD Tahun Anggaran 2021, kode rekening
4.01.4.01.04.01.34.5.2.2.04.01
3. Pagu Anggaran : Rp 67.500.000,00 (Enam puluh tujuh juta lima ratus
ribu rupiah)
4. HPS : Rp (Enam puluh lima juta dua rtus lima puluh ribu
rupiah)
5. Lokasi Kegiatan : Sekretariat DPRD Kabupaten Karanganyar.
Sesuai dokumen kontrak pengadaan (SPK) Nomor : 027/ /PPKom/2021
tanggal 22 Desember 2021 pengadaan/pekerjaan dimaksud dilaksanakan oleh :
Nama Perusahaan : RSUD Karanganyar
Nama Pimpinan : Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT
NPWP : 00.004.516.1.528.000
Biaya MCU : Rp (Tiga puluh enam juta Sembilan ratus sepuluh ribu
empat ratus sepuluh rupiah
Adapun rincian hasil pengadaan/pekerjaan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
SEKRETARIS DPRD
Selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang
MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002
LAMPIRAN :
JENIS PEMERIKSAAN MEDICAL CHEK UP DPRD KABUPATEN KARANGANYAR
NO JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN

1. Pemeriksaan Fisik Tensimeter, Tinggi Badan, Berat Badan
2. Pemeriksaan EKG Rekam Jantung
3. Pemeriksaan Thorax Foto Dada

4. Laboratorium :
a. Napza
b. Kimia Darah - Gula Darah Puasa

- Gula Darah 2 Jam Pasca Periksa
- Kolesterol
- Trigleserin
- Asam Urat
c. Urine Rutin - Microskopis Urine
- Protein Urine
- Sedimen Urine
5. Penyimpul - Dokter Spesialis

SEKRETARIAT DPRD
Website : www.karanganyarkab.go.id Email : setwan@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57716
SURAT PERINTAH KERJA

Berdasarkan Surat dari Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar tanggal 22 Desember 2021 ,
nomor : 027/150a.1.02 tentang Pemberitahuan Pengadaan Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan DPRD, yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AGUS HARYANTO SE.MM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat DPRD
Kabupaten Karanganyar
Alamat : Jalan Lawu 85 Karanganyar
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke Satu
2. Nama : dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karanganyar
Alamat : Jalan Laksda Yos Sudarso Karanganyar
NPWP : 00.004.516.1.528.000
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Ke Dua
Dengan ini Pihak Ke Satu memerintahkan kepada Pihak Kedua sebagai berikut :
Untuk : Melaksanakan Pemeriksaan Medical Check Up (MCU) Pimpinan dan
Anggota DPRD Kabupaten Karanganyar.
Biaya : a. Pagu anggaran sebesar Rp 67.500.000,00 (Enam puluh tujuh juta
lima ratus ribu rupiah) dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karanganyar Tahun Anggaran
2018 dengan kode rekening 4.01.4.01.04.01.34.5.2.2.04.01
b. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp 65.250.000,00 (Enam
puluh lima juta dua rtus lima puluh ribu rupiah)
c. Biaya Medical Check Up (MCU) sesuai dengan hasil pemeriksaan
dari Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Syarat-Syarat : a. Medical Check Up (MCU) bagi Pimpinan dan Anggota DPRD
Kabupaten Karanganyar dibiayai dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Karanganyar Tahun Anggaran
2019 harus dilaksanakan dengan baik sesuai dengan petunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen;
b. Pekerjaan ini dilaksanakan dan diselesaikan paling lambat
tanggal ;
c. Apabila dalam satu minggu setelah dikeluarkan Surat Perintah
Kerja (SPK) ini pelaksana belum menunjukkan kegiatan, maka
SPK dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku;
d. Pelaksanaan pembayaran dilakukan pada saat pekerjaan selesai

100% (seratus persen);
e. Nilai pembayaran berdasarkan tagihan dari Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Karanganyar;
f. Apabila saat berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana
dimaksud huruf b Surat Perintah ini penyelesaian pekerjaan belum
dilaksanakan maka akan dikenakan denda sebesar 1/10000 (satu per
seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap kalender keterlambatan
dan maksimal 5% (lima persen).
Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat dan berlaku sejak dikeluarkan serta dilaksanakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di Karanganyar
Pada tanggal 24 Desember 2021
Sanggup Melaksanakan Pejabat Pembuat Komitmen

Perintah di atas Pada Sekretariat Dewan
Rumah Sakit Umum Daerah Perwakilan Rakyat Daerah
Kabupaten Karanganyar Kabupaten Karanganyar
Direktur,
dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT AGUS HARYANTO, SE.MM

Pembina Utama Muda Penata Tingkat I
NIP. 19651019 199103 1 005 NIP. 19650420 199203 1 006
Mengetahui,
MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002
Karanganyar, ...............
Nomor : ......................
Sifat : Penting Kepada :
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : -
Sekretariat DPRD
Perihal : Pengiriman Hasil dan Kabupaten Karanganyar
Pembayaran MCU di
Karanganyar
Dengan telah selesainya pelaksanaan kegiatan Medical Chek
Up (MCU) bagi anggota DPRD Kabupaten Karanganyar beserta
keluarganya, bersama ini kami kirimkan hasil MCU sebanyak 117
dokumen dan jumlah biaya MCU sebesar Rp 65.204.650,00 (Enam
puluh lima juta dua ratus empat ribu enam ratus lima puluh
rupiah).
Selanjutnya mohon untuk biaya tersebut ditransfer ke RSUD

Kabupaten Karanganyar melalui Bank Jateng Cabang Karangnayar
dengan nomor rekening : 3-019-00083-3
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Direktur RSUD
Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT

Pembina Utama Muda
NIP. 19651019 199103 1 005

SEKRETARIAT DPRD
Karanganyar, 2021
Nomor : 005/ Kepada:

Sifat : Segera
Yth. 1. Kabag Umum
Lampiran : - 2. Kasubbag TU/PPTK
Perihal : Undangan 3. Pejabat Pembuat Komitmen
4. Pejabat Pengadaan
5. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Sekretariat DPRD
di
KARANGANYAR
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak/Ibu/Saudara besok pada :
Hari/Tanggal : 2021
Pukul : 10.00 WIB
Tempat : Ruang Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar
Keperluan : Rapat Persiapan Medical Chek Up (MCU) Anggota DPRD
Demikan untuk menjadikan perhatian dan atas kehadirannya diucapkan

terima kasih.
SEKRETARIS DPRD
MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002

SEKRETARIAT DPRD
DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : ......................................................................................................
Pukul : ......................................................................................................
Tempat : ......................................................................................................
Keperluan : ......................................................................................................
......................................................................................................
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. .............................................................. ..................................... 1.
2. .............................................................. ..................................... 2.
3. .............................................................. ..................................... 3.
4. .............................................................. ..................................... 4.
5. .............................................................. ..................................... 5.
6. .............................................................. ..................................... 6.
7. .............................................................. ..................................... 7.
8.
8. .............................................................. .....................................
9.
9. .............................................................. .....................................
10.
10. .............................................................. .....................................
11.
11. .............................................................. .....................................
12.
12. .............................................................. .....................................
13.
13. .............................................................. .....................................
14.
14. .............................................................. .....................................
15.
15. .............................................................. .....................................
16.
16. .............................................................. .....................................
17.
17. .............................................................. ..................................... 18.
18. .............................................................. ..................................... 19.
19. .............................................................. ..................................... 20.
20. .............................................................. .....................................
SEKRETARIS DPRD
MULYONO. SH.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19640818 199111 1 002
Nomor : 900/ /XII/2021 Karanganyar,

Sifat : Penting
Lampiran : - Kepada :
Yth. Sekretaris DPRD
Perihal : Biaya Makan Minum
Pelaksanaan MCU di
Karanganyar
Permohonan pembayaran makan minum MCU 44 orang yang

terdiri dari Anggota DPRD dan Anggota KEluarganya sebesar Rp
7.125.000,00 (Tujuh juta seratus dua puluh lima ribu rupiah).
Perincian sebagai berikut :
- Snack pasien MCU 44 x Rp 12,500,00 = Rp 1.462.500,00

- Makan pasien MCU 44 x Rp 25.000,00 = Rp 2.925.000,00
- Snack pasien MCU 38 x Rp 12.500,00 = Rp 475.000,00
(tidak hadir)
- Makan pasien MCU 38 x Rp 25.000,00 = Rp 950.000,00
(tidak hadir)
- Snack tim teknis pelaksana 35 x Rp 12.500,00 = Rp 437.500,00
- Makan tim teknis pelaksana 35 x Rp 25.000,00= Rp 875.000,00
JUMLAH = Rp 7.125.000,00
(Tujuh juta seratus dua puluh lima ribu rupiah)
Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan

terima kasih.
Direktur RSUD
Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT

Pembina Utama Muda
NIP. 19651019 199103 1 005
Tembusan :
1. Pejabat Pembuat Komitmen Setwan Kab. Karanganyar
2. PPTK Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan DPRD,
Setwan Kab. Karanganyar

DOKUMEN PENGADAAN MCU 2021 Revisi 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DOKUMEN PENGADAAN MCU 2021 Revisi 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

JADWAL PENYEDIAAN JASA JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DPRD

No Kegiatan Hari Tanggal

SHOLEKHAH RETNO UTAMI, S.SOS.MSi

Karanganyar, 15 Desember 2021

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa Sekretariat DPRD

Demikian mohon menjadikan periksa.

Kepala Bagian Umum

No Uraian Satuan Jumlah

1. Anggota DPRD Orang 44

Kepala Bagian Umum

Karanganyar, 16 Desember 2021

Memperhatikan surat dari Kasubbag Tata Usaha Sekretariat DPRD

027/ /PPTK/2021 tanggal 16 Desember 2021 Perihal Pemberitahuan

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2017 tentang Hak

Demikian mohon menjadikan perhatian.

Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar

No Uraian Satuan Jumlah

1. Anggota DPRD Orang 44

Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar

Nomor : 027/ /PPKom/2021 Karanganyar, 17 Desember 2021

Menindaklanjuti surat dari Sekretaris DPRD Kabupaten Karanganyar selaku

Demikian untuk menjadikan perhatian dan segera dilaksanakan.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SHOLEKHAH RETNO UTAMI, S.SOS.MSi

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

A. Pagu Anggaran = Rp 67.500.000,00

c. Urine Rutin - Microskopis Urine

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AGUS HARYANTO, SE.MM

No Uraian Satuan Jumlah

1. Anggota DPRD Orang 44

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AGUS HARYANTO, SE.MM

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

Memperhatikan Surat Pejabat Pembuat Komitmen pada Sekretariat DPRD

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

SHOLEKHAH RETNO UTAMI,

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Syarat-syarat pekerjaan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

PENYEDIA BARANG/JASA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT AGUS HARYANTO, SE.MM

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

Karanganyar, 23 Desember 2021

Berdasarkan Surat Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan pada Sekretariat

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

AGUS HARYANTO, SE.MM

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

Karanganyar, 24 Desember 2021

Dalam rangka proses penatausahaan aset daerah hasil pengadaan

Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

NO JENIS PEMERIKSAAN KETERANGAN

3. Pemeriksaan Thorax Foto Dada

b. Kimia Darah - Gula Darah Puasa

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

SURAT PERINTAH KERJA

d. Pelaksanaan pembayaran dilakukan pada saat pekerjaan selesai

Sanggup Melaksanakan Pejabat Pembuat Komitmen

dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT AGUS HARYANTO, SE.MM

Selanjutnya mohon untuk biaya tersebut ditransfer ke RSUD

Demikian kami sampaikan dan atas kerjasamanya diucapkan

Dr IWAN SETIAWAN ADJI, Sp.THT