PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jalan Raya Komplek Perkantoran Tubei - T U B E I

Tubei, 27 Februari 2017

Nomor : 824/ /610/II/2017
Sifat : Penting KepadaYth
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Panitia Pemeriksa dan
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Penerima Barang Dinas
Dan Serah Terima Barang Pekerjaan Umum Kabupaten
Lebong
Di –
Tubei

Menindaklanjuti Surat dari CV. TRI PUTERA No: 28/CV.TPC/II/2017 Tanggal 25

Februari 2017 tentang permohonan pemeriksaan dan serah terima barang/produk konsultan,
maka dengan ini kami sampaikan kepada Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong untuk melaksanakan hal yang dimaksud.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Bidang Sumber Daya Air

Budi Kurniadi, STP. MS.i.

NIP. 19790808 200502 1 002
 Lebong, 25 Februari 2017
Nomor : 28/CV.TPC/II/2017
Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Serah Terima Barang Bidang Sumber Daya Air
Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Lebong
Di –
Tubei

Sehubungan dengan telah selesainya paket pengadaan :

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Bronjong Sungai Air Ketahun

Nomor Kontrak : 824/29/SPK/610/PERNC/DPUPRP/II/2017

NilaiKontrak : Rp. 37.000.000,00,-

(Tiga Puluh Tujuh Juta Rupiah)
Pelaksanaan : 08 Februari 2017 s/d 27 Februari 2017

Pada Dinas Pekerjaan Umum Bidang Sumber Daya Air Kabupaten Lebong yang
dilaksanakan oleh CV. TRI PUTERA, maka dengan ini kami mohon untuk dapat
dilaksanakan Pemeriksaan Dan Serah Terima Barang pada pekerjaan tersebut.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terimakasih.

HORMAT KAMI,
CV. TRI PUTERA

ANTONI
Direktur

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.
2. Panitia Pemeriksandan Penerima Barang Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lebong.
3. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Raya Komplek Perkantoran Tubei - T U B E I

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG DAN SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 824/ /610/RIKSA/II/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong telah melaksanakan Pemeriksaan dan Serah Terima Barang
pada Paket Pekerjaan sebagai berikut:

1. RESUME KONTRAK
1. Nama Kegiatan : Pembangunan Turap/Talud/Bronjong
2. Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Bronjong Sungai Air Ketahun
3. Nomor Kontrak : 824/29/SPK/610/PERNC/DPUPRP/II/2017
4. Tanggal Kontrak : 08 Februari 2017 s/d 27 Februari 2017
5. Nilai Kontrak : Rp. 37.000.000,00,-
(Tiga Puluh Tujuh Juta Rupiah)
6. Sumber Dana : DAU
7. Lokasi Pekerjaan : KabupatenLebong
8. Pelaksana : CV. TRI PUTERA

2. LINGKUP PEKERJAAN

Secara umum sesuai kontrak yang ada.

3. DASAR PEMERIKSAAN

1. Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang dan Jasa.
2. Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong Nomor:
……………………………… Tanggal ….. Januari 2017 Tentang Penunjukan Dan
Penetapan Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Lebong Tahun Anggaran 2017.
3. Surat Perjanjian Kerja Nomor dan Tanggal: 824/29/SPK/610/PERNC/DPUPRP/II/2017,
tanggal 08 Februari 2017 antara Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong dengan CV.
TRI PUTERA.
4. Surat dari CV. TRI PUTERA Nomor: 28/CV.TPC/II/2017 tanggal 25 Februari 2017
Perihal Permohonan Pemeriksaan Dan Serah Terima Barang.
5. Surat Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Pengairan Nomor : 824/ /610/III/2017,
tentang pemeriksaan dan serah terima barang.

NO. URAIAN BANYAK KETERANGAN

1. LAPORAN PERENCANAAN 5 Buku Diterima dan Cukup

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan perhitungan yang telah
dilaksanakan jumlah barang yang diserahterimakan kepada kami dalam keadaan cukup.

Demikian berita acara pemeriksaan dan serah terima barang ini dibuatdan ditandatangani
di dinas pekerjaan umum kabupaten lebong pada tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut di
atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA PENERIMA DAN PEMERIKSA BARANG :

1. Putra Jaya, S. Sos 1……………………………..

NIP. 19720309 200604 1 003
2. Adi Candra, SH 2……………………………..
NIP. 19790110 200604 1 016
3. Rudi Hartono 3……………………………..
NIP. 19810914 200604 1 006

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Yang Menyerahkan,

Bidang Sumber Daya Air
Dinas Pekerjaan Umum CV. TRI PUTERA
Kabupaten Lebong

BUDI KURNIADI, STP. MS.i. ANTONI

NIP. 19790808 200502 1 002 DIREKTUR
Lampiran : BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN SERAH TERIMA
BARANG
Nomor : 824/ /610/RIKSA/II/2017
Tanggal : 27 Februari 2017
Kegiatan : Pembangunan Turap/Talud/Bronjong
Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Bronjong Sungai Air Ketahun
Pelaksana : CV. TRI PUTERA
Lokasi : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong
Tahun Anggaran : 2017

NO. URAIAN BANYAK KETERANGAN

1. LAPORAN PERENCANAAN 5 Buku Diterima dan Cukup

Tubei, 27 Februari 2017

Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang

1……………………………..
Penyimpan Barang 1. Putra Jaya, S. Sos
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten
Lebong
2. Adi Candra, SH 2……………………………..

Anwar Musadat, S. Sos 3. Rudi Hartono 3……………………………..

NIP. 19851204 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Raya Komplek Perkantoran Tubei - T U B E I

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor : 824/ /610/BAPP/II/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong telah melaksanakan Pemeriksaan dan Serah Terima Barang
pada Paket Pekerjaan sebagai berikut:

1. Nama : ANTONI
Jabatan : Direktur CV. TRI PUTERA
Alamat : Jalan Irian KM 6,5 No. 42 RT. 09 RW. 02 Kel. Semarang
Kota Bengkulu
Disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : BUDI KURNIADI, STP. MS.i.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Alamat : Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei – Lebong
Disebut PIHAK KEDUA

PASAL 1
PERJANJIAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat mengadakan perjanjian Serah
Terima Barang yang telah dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA dengan kondisi pekerjaan
selesai dengan kondisi baik dan cukup dan PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK
PERTAMA

PASAL 2
JENIS BARANG

Adapun penyerahan barang yang telah dikerjakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah sebagai berikut :

NO. URAIAN BANYAK KETERANGAN

1. LAPORAN PERENCANAAN 5 Buku Diterima dan Cukup

Dengan ini kedua belah pihak sepakat bahwa PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan
pekerjaan sebagaimana tercantum dalam kontrak dengan Baik, Baru dan Lengkap (terlampir).

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN CV. TRI PUTERA

BUDI KURNIADI, STP. MS.i. ANTONI

NIP. 19790808 200502 1 002 DIREKTUR
LAMPIRAN : BERITA PENYELESAIAN PEKERJAAN
NOMOR : 824/...... /610/BAPP/II/2017
TANGGAL : 27 Februari 2017
KEGIATAN : Pembangunan Turap/Talud/Bronjong
PEKERJAAN : Perencanaan Pembangunan Bronjong Sungai Air Ketahun
LOKASI : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong
TAHUN ANGGARAN : 2017

NO. URAIAN BANYAK KETERANGAN

1. LAPORAN PERENCANAAN 5 Buku Diterima dan Cukup

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

CV. TRI PUTERA Bidang Sumber Daya Air
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong

ANTONI BUDI KURNIADI, STP. MS.i.

DIREKTUR NIP. 19790808 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jalan Raya Komplek Perkantoran Tubei - T U B E I

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : 824/....... /610/BAST/II/2017

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh
Belas yang bertandatangan di bawah ini Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong telah melaksanakan Pemeriksaan dan Serah Terima Barang
pada Paket Pekerjaan sebagai berikut:

1. NAMA : BUDI KURNIADI, STP. MS.i.

NIP : NIP. 19790808 200502 1 002
JABATAN : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
ALAMAT : Jalan Dua Jalur Komplek Perkantoran Tubei – Lebong

2. NAMA : ANTONI
JABATAN : Direktur CV. TRI PUTERA
ALAMAT : Jalan Irian KM 6,5 No. 42 RT. 09 RW. 02 Kel. Semarang Kota
Bengkulu

Kedua Pihak Berdasarkan:

1. Surat Perjanjian Kerja

Nomor Kontrak : 824/29/SPK/610/PERNC/DPUPRP/II/2017
Tanggal Kontrak : 08 Februari 2017
2. Berita acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor : 824/ /610/RIKSA/II/2017
Tanggal : 27 Februari 2017

PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan Barang/Jasa kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan untuk :

Kegiatan : Pembangunan Turap/Talud/Bronjong

Pekerjaan : Perencanaan Pembangunan Bronjong Sungai Air Ketahun
Lokasi : Dinas Pekerjaan Umum Kab. Lebong
Penyediaan Barang/Jasa : CV. TRI PUTERA
Nomor Kontrak : 824/29/SPK/610/PERNC/DPUPRP/II/2017
Nilai Kontrak : Rp. 37.000.000,00,-
(Tiga Puluh Tujuh Juta Rupiah)
Tanggal Kontrak : 08 Februari 2017

PASAL 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 1 berupa :

NO. URAIAN BANYAK KETERANGAN

1. LAPORAN PERENCANAAN 5 Buku Diterima dan Cukup
 PASAL 3
Sebagaimana kelengkapan dari berita acara ini dilampirkan berita acara pemeriksaan dan
penerima pekerjaan yang dibuat oleh panitia, telah diperiksa pengguna anggaran.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Sumber Daya Air CV. TRI PUTERA
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Lebong

BUDI KURNIADI, STP. MS.i. ANTONI

NIP. 19790808 200502 1 002 DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jl. Dua Jalur Kompleks Perkantoran-Tubei

BERITA ACARA:
o Serah Terima
o Pemeriksaan
o Penyelesaian

Perencanaan Pembangunan
Bronjong Sungai Air Ketahun