DATA KEGIATAN

No. DIPA :
Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kabupaten
Pekerjaan : Perencanaan Rehab. Jembatan Desa
Lokasi Kegiatan : Kec. Wawonii Barat & Utara Kab. Konawe Kepulauan
nama istansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
nama Pemberi tugas : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD
Nip : NIP. 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran
Sumber Dana : APBD
Tahun Anggaran : 2021

DATA PPHP

DATA PENYEDIA
nama perusahaan : CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT
Nama : HERLAN, ST
Jabatan : Direktur
alamat : Desa Puuwonua Kec. Konawe Kab. Konawe Sultra
Kontrak Nomor : 620/02.12/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
Tanggal : 28 April 2021
Nilai Kontrak : Rp. 11.000.000,-
Waktu pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Mulai tanggal : 28 April 2021
Selesai Tanggal : 13 Mei 2021
dalam rupiah : (sebelas juta rupiah)
No. Surat Ke PPK : 019/PER-PHO/ADC/V/2021
Tanggal permintaan : 13 Mei 2021 13 Mei 2021
di : Langara,
KN.01.02/1.6/ /2021,
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ……………………………………...……………………..
Tanggal 13 Mei 2021

Perencanaan Rehab. Jembatan Desa

Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Kabupaten

Lokasi : Kec. Wawonii Barat & Utara Kab. Konawe Kepulauan

Sumber Dana : APBD
Nomor Kontrak : 620/02.12/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
Tanggal Kontrak : 28 April 2021
Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender
Mulai Tanggal : 28 April 2021
Selesai Tanggal : 13 Mei 2021
Nilai Kontrak : Rp. 11.000.000,-
(sebelas juta rupiah)

Penyedia Jasa :
 BERITA ACARA
SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal 13 Mei 2021

Paket Pekerjaan Konsultansi

Perencanaan Rehab. Jembatan Desa

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

I. Nama : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

NIP : 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Konawe
Kepulauan
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HERLAN, ST

Jabatan : CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT
Alamat : Desa Puuwonua Kec. Konawe Kab. Konawe Sultra
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Pekerjaan : Perencanaan Rehab. Jembatan Desa
2. Lokasi : Kec. Wawonii Barat & Utara Kab. Konawe Kepulauan
Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
3. Konsultan Pelaksana : CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT
4. Kontrak Nomor : 620/02.12/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
5. Tanggal : 28 April 2021
6. Nilai Kontrak : Rp. 11.000.000,-
(sebelas juta rupiah)
7. Sumber Dana : APBD
8. Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender

Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan tahapan pelaksanaan pekerjaan selama 15 (lima belas) hari kalender
sesuai Surat Perjanjian Jasa Konsultansi
2. PIHAK KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Rehab. Jembatan Desa
kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima penyerahan hasil pekerjaan Jasa
Konsultansi tersebut.
3. Tidak ada klaim/kompensasi yang harus diberikan kepada penyedia jasa dan sepakat telah selesai
seluruhnya.
4. Sesuai dengan surat perjanjian jasa konsultansi (kontrak), Pihak Kedua berhak menerima pembayaran
sebesar 100% dari Pihak Pertama
5. Jenis dan jumlah dokumen hasil pelaksanaan kegiatan telah sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap, sebagai pegangan
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang mempunyai kekuatan Hukum yang sama untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang menerima

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Penyedia Pekerjaan Konsultansi Kuasa Pengguna Anggaran
CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe
Kepulauan

HERLAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
 Langara, 13 Mei 2021
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan

Kepada Yth,
Kuasa Pengguna Anggaran
Di -
Langara,

Sehubungan dengan pemeriksaan Administrasi Paket Pekerjaan Perencanaan Rehab. Jembatan Desa yang

dilakukan oleh PPHP, maka administrasi pekerjaan yang dilaksanakan oleh Penyedia Pekerjaan CV.

ATRIUM DESIGN CONSULTANT telah sesuai dengan Dokumen Kontrak dan dapat dilakukan Serah

Terima Pekerjaan dari Pihak Penyedia Pekerjaan kepada PPK. Laporan hasil pemeriksaan terlampir

Demikian kami sampaikan sebagai bahan lebih lanjut.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

NO NAMA TANDA TANGAN

1 ###

2 ###

3 ###

Tembusan :
1. Badan Keuangan Daerah Kab. Konawe Kepulauan
2. Inspektorat Kab. Konawe Kepulauan
3. Arsip
 BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : …………………………………………………………..………….

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Belas bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

NIP : 19691015 199203 1 011
Jabatan : Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Konawe
### Kepulauan
### Selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat : Jalan Poros Langara - Lampeapi KM. 3 No……..Langara
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : HERLAN, ST

Jabatan : CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT
Alamat : Desa Puuwonua Kec. Konawe Kab. Konawe Sultra
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan Ini Menyatakan :

1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas Hasil Pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : Perencanaan Rehab. Jembatan Desa
b. Lokasi : Kec. Wawonii Barat & Utara Kab. Konawe Kepulauan
c. Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe Kepulauan
d. Konsultan Pelaksana : CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT
e. Kontrak Nomor : 620/02.12/PL-KONSL-BM/PUTR-KONKEP/2021
f. Tanggal Kontrak : 28 April 2021
g. Nilai Kontrak : Rp. 11.000.000,-
(sebelas juta rupiah)
h. Sumber Dana : APBD
i. Waktu Pelaksanaan : 15 (Lima Belas) Hari Kalender

Bahwa jangka waktu pelaksanaan Pekerjaan Perencanaan telah dinyatakan selesai oleh Pihak Pertama dan
Pihak Kedua berhak menerima pembayaran 100% dari nilai Kotrak
2. Berdasarkan Pemeriksaan tersebut Pihak Kedua telah melaksanakan tugasnya dengan baik sesuai dengan
Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak)
3. Berdasarkan Surat Perjanjian Jasa Konsultansi (Kontrak) Pihak Kedua yang bersangkutan dapat
dibayarkan sebagaimana disyaratkan dalam Syarat-syarat Khusus Kontrak
Dengan kesimpulan hasil pemeriksaan Pekerjaan sebagai berikut :

KRITERIA
NO UNSUR YANG DIPERIKSA/DINILAI CATATAN
ADA TIDAK ADA
1 Administrasi Lengkap dan memenuhi
- Kontrak Syarat
- Addendum Kontrak
- CCO
- Foto Dokumentasi
- Laporan Akhir
· Gambar Kerja/Desain
· Rencana Anggaran Biaya (RAB)
· RKS/Spesifikasi Teknik
- Invoice
2 Jasa Pekerjaan Sesuai dan memenuhi syarat

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Langara pada tanggal tersebut
diatas dalam rangkap 2 ( Dua ) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Penyedia Pekerjaan Konsultansi Kuasa Pengguna Anggaran
CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Konawe
Kepulauan

HERLAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD

Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
Lampiran I : BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : …………………………………………………………
Tanggal : 13 Mei 2021

CHECK LIST PEMERIKSAAN ADMINISTRASI

NO. URAIAN VERIFIKASI HASIL PENILAIAN KETERANGAN

1 Kontrak Ada Lengkap

2 Perubahan Kontrak - Tidak ada perubahan kontrak
3 Kuantitas Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga
4 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Sesuai dengan jadwal pelaksanaan
5 Personil Tenaga Ahli, Pendukung & Peralatan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Memenuhi persyaratan
6 Syarat-Syarat Kontrak Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Memenuhi persyaratan
7 Surat Penawaran Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
8 Laporan Pendahuluan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
9 Laporan Akhir Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap
10 Softcopy Laporan Sesuai yang disyaratkan dalam kontrak Lengkap

Penyedia Jasa Pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran

CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang
Kab. Konawe Kepulauan
HERLAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD
Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
Lampiran II : BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : ………………………………………………………….
Tanggal : 13 Mei 2021

DATA PERHITUNGAN VOLUME PEKERJAAN

BOBOT BOBOT
REALISASI
NO URAIAN PEKERJAAN PRESTASI
(%) (%) (%)
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL

1 Tenaga Ahli 40.00 100.00 40.00

2 Biaya Tenaga Penunjang/Pendukung 30.00 100.00 30.00

B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

1 Biaya Survey dan Peralatan 3.50 100.00 3.50

2 Biaya Operasional Kantor 11.20 100.00 11.20

3 Biaya Pelaporan dan Dokumen 15.30 100.00 15.30

JUMLAH 100.00

Penyedia Jasa Pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran

CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab.
Konawe Kepulauan
HERLAN, ST ISRAWAN SULPA, ST, Dipl.WRD
Direktur Nip NIP. 19691015 199203 1 011
 Langara, 13 Mei 2021
Nomor : 019/PER-PHO/ADC/V/2021
Lampiran : 1 (satu) Expl.
Perihal : Permohonan Serah Terima Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth.
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Pekerjaan Umum & Tata Ruang
Kabupaten Konawe Kepulauan
Di -
Langara

Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Pekerjaan Perencanaan Rehab. Jembatan Desa Kec. Wawonii Barat
& Utara Kab. Konawe Kepulauan Tahun Anggaran 2021 sesuai Kontrak Nomor : 620/02.12/PL-KONSL-
BM/PUTR-KONKEP/2021 Tanggal 28 April 2021 telah selesai dilaksanakan atau sudah mencapai progress
100 % (seratus persen), maka dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk dilakukan
Pemeriksaan/Penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan (PHO). Sebagai Kelengkapan
Administrasi bersama ini kami serahkan dokumen sebagaimana terlampir dalam rangka serah terima
tersebut.

Demikian Permohonan ini diajukan dan atas perkenaannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Pekerjaan
CV. ATRIUM DESIGN CONSULTANT

HERLAN, ST
Direktur

Tembusan :
1. Badan Keuangan Daerah Kab. Konawe Kepulauan
2. Inspektorat Daerah Kab. Konawe Kepulauan
3. Arsip
Sehubungan dengan pelaksanaan Paket Pekerjaan
sesuai
telah selesai dilaksanakan atau sudah mencapai progress 100 % (seratus persen), maka dengan ini kami men
en), maka dengan ini kami mengajukan Permohonan untuk dilakukan Pemeriksaan/Penilaian hasil pekerjaan dalam rangka Serah Terim
rjaan dalam rangka Serah Terima Pekerjaan (PHO). Sebagai Kelengkapan Administrasi bersama ini kami serahkan dokumen sebagaima
mi serahkan dokumen sebagaimana terlampir dalam rangka serah terima tersebut.