PROGRAM BERITA ACARA

Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum PEMBAYARAN RETENSI 5%

KEGIATAN : NOMOR :
Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong TANGGAL : …...November 2022
Makmur Kec. Tanah Putih

Pada hari ini,........ tanggal …..... Bulan November Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : BUDI MULIA, SE. M.Si

NIP : 19690201 198903 1 001
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Rokan Hilir
Alamat : Komplek Perkantoran Bt.6 No. Telp (0767) Fax (0767) Bagansiapiapi
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI
Alamat : Jl. SMA 2 RT.019 RW. 003 Kel. Bagan Hulu Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir-Riau
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan

1. Telah Mengadakan Pemeriksaan , Penelitian dan Penilaian atas hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan,
yaitu :

a. Program : Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum

b. Kegiatan : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep.
Sintong Makmur Kec. Tanah Putih
c. Lokasi : Kecamatan Tanah Putih
d. Departemen/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

e. Kontraktor Pelaksana : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

f. Nomor Kontrak : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06
g. Tanggal Kontrak : 20 September 2022
h. Nilai Kontrak : Rp 185,218,000.00
i. Nomor Addendum : -
j. Tanggal Addendum : -

2. Dari Ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut diatas, maka kepada Kontraktor Pelaksana CV.
CEMERLANG KONSTRUKSI dapat dibayarkan Uang Retensi dengan rincian sebagai berikut :

Biaya Pelaksanaan
5% X Rp 185,218,000.00 = Rp 9,260,900.00
Jumlah Total = Rp 9,260,900.00

3. Pada Pembayaran ini, kepada kontraktor pelaksana yang bersangkutan dapat dibayarkan sebesar :
Rp 9,260,900.00

(Sembilan juta Dua Ratus Enam Puluh Ribu Sembilan Ratus Rupiah)

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 7
(tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN Kontraktor Pelaksana
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

BUDI MULIA, SE. M.Si ASMADI

NIP. 19690201 198903 1 001 Direktur
 PROGRAM BERITA ACARA
Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum
PEMBAYARAN PEKERJAAN

KEGIATAN : NOMOR :
Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong Makmur TANGGAL : …...November 2022
Kec. Tanah Putih

Pada hari ini,........ tanggal …..... Bulan November Tahun Dua ribu Dua Puluh Dua , kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : BUDI MULIA, SE. M.Si
NIP : 19690201 198903 1 001
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Rokan Hilir
Alamat : Komplek Perkantoran Bt.6 No. Telp (0767) Fax (0767) Bagansiapiapi
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI
Alamat : Jl. SMA 2 RT.019 RW. 003 Kel. Bagan Hulu Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir-Riau
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan

1. Telah Mengadakan Pemeriksaan , Penelitian dan Penilaian atas hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan, yaitu :

a. Program : Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum

b. Kegiatan : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong
Makmur Kec. Tanah Putih
c. Lokasi : Kecamatan Tanah Putih
d. Departemen/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

e. Kontraktor Pelaksana : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

f. Nomor Kontrak : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06
g. Tanggal Kontrak : 20 September 2022
h. Nilai Kontrak : Rp185,218,000.00
i. Nomor Addendum : -
j. Tanggal Addendum : -

2. Dari Ketentuan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut diatas, maka kepada Kontraktor Pelaksana CV. CEMERLANG
KONSTRUKSI Dapat dibayarkan Angsuran dengan rincian sebagai berikut :

Biaya Pelaksanaan = Rp 185,218,000.00

Pembayaran Termin 100 % x Biaya Pelaksanaan = Rp 185,218,000.00

Ditahan Retensi 5 % x Pembayaran Termin = Rp 9,260,900.00
Jumlah Total = Rp 175,957,100.00

3. Pada Pembayaran ini, kepada kontraktor pelaksana yang bersangkutan dapat dibayarkan sebesar :

Rp 175,957,100.00
(Seratus Tujuh Puluh Lima Juta Sembilan Ratus Lima Puluh Tujuh Ribu Seratus Rupiah)

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini dibuat, dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas dalam rangkap 7 (tujuh) untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PENGGUNA ANGGARAN Kontraktor Pelaksana
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

BUDI MULIA, SE. M.Si ASMADI

NIP. 19690201 198903 1 001 Direktur
 PROGRAM BERITA ACARA
Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
Umum

KEGIATAN : NOMOR :
TANGGAL : 2 November 2022
Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep.
Sintong Makmur Kec. Tanah Putih

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (02-11-2022), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BUDI MULIA, SE. M.Si

NIP : 19690201 198903 1 001
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Rokan Hilir
Alamat : Komplek Perkantoran Bt.6 No. Telp (0767) Fax (0767) Bagansiapiapi
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI
Alamat : Jl. SMA 2 RT.019 RW. 003 Kel. Bagan Hulu Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir-Riau
Yang Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Nomor : …...................... Tanggal 31 Oktober 2022 dengan ini
menyatakan telah mengadakan Serah Terima Pelaksanaan Pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

1. PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima hasil
pekerjaan dari PIHAK KEDUA, yaitu :

a. Program : Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum

b. Kegiatan : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong
Makmur Kec. Tanah Putih
c. Lokasi : Kecamatan Tanah Putih
d. Departemen/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

e. Kontraktor Pelaksana : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

f. Nomor Kontrak : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06
g. Tanggal Kontrak : 20 September 2022
h. Nilai Kontrak : Rp 185,218,000.00
i. Nomor Addendum : -
j. Tanggal Addendum : -

2. PIHAK PERTAMA telah menerima hasil pekerjaan yang telah dilaksanakan/diselesaikan dengan baik dan
sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) No : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06 Tanggal 20
September 2022 "

Pasal 2

Segala kerusakan-kerusakan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya selama Masa Pemeliharaan
yang ditetapkan selama 180 (seratus delapan puluh) Hari kalender berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)
Nomor : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06 Tanggal 20 September 2022, Terhitung dari Berita Acara
Serah Terima Pertama Pekerjaan tetap menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat, dan ditandatangani pada hari dan tanggal diatas
dalam rangkap 7 (tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Diserahkan Oleh : Diterima Oleh :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KONTRAKTOR PELAKSANA PENGGUNA ANGGARAN
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

ASMADI BUDI MULIA, SE. M.Si

Direktur NIP. 19690201 198903 1 001
 PROGRAM BERITA ACARA
Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas
KEMAJUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Umum

KEGIATAN : NOMOR :
Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. TANGGAL : 31 Oktober 2022
Sintong Makmur Kec. Tanah Putih

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (31-10-2022), kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. TAUFIK
NIP : 19650723 200701 1 020
Jabatan : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

3. Nama : ABDRIAN ESA PUTRA, ST

Jabatan : Supervisi Engineer
CV. UNIFORM CONSULT

4. Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

Dengan ini menyatakan :

1. Telah mengadakan Pemeriksaan dan Penelitian atas Laporan kemajuan pekerjaan pada minggu ke VI
(Enam) seperti terlampir, yang sesuai dengan kebenaran pada pekerjaan :

a. Program : Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum

b. Kegiatan : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong Makmur
c. Lokasi : Kec. Tanah Tanah
Kecamatan Putih Putih
d. Departemen/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman

e. Kontraktor Pelaksana : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

f. Nomor Kontrak : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06
g. Tanggal Kontrak : 20 September 2022
h. Nilai Kontrak : Rp 185,218,000.00
i. Nomor Addendum : -
j. Tanggal Addendum : -

2. Berdasarkan Laporan Kemajuan Pekerjaan tersebut terbukti bahwa kontraktor pelaksana telah
menyelesaikan Pelaksanaan Pekerjaan dengan bobot 100 % (Seratus persen).
Demikianlah Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari
dan tanggal tersebut diatas dalam rangkap 7 (Tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN

KONSULTAN PENGAWAS Kontraktor Pelaksana

CV. UNIFORM CONSULT CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

ABDRIAN ESA PUTRA, ST ASMADI

Supervisi Engineer Direktur

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DIREKSI TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMAN PERMUKIMAN

M. TAUFIK HERDI YANTO

NIP. 19650723 200701 1 020 NIP. 19840220 201212 1 003
 PROGRAM BERITA ACARA

Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

KEGIATAN : NOMOR :
TANGGAL : 31 Oktober 2022
Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong Makmur
Kec. Tanah Putih

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (31-10-2022), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : M. TAUFIK
NIP : 19650723 200701 1 020
Jabatan : PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

3. Nama : ABDRIAN ESA PUTRA, ST

Jabatan : Supervisi Engineer
CV. UNIFORM CONSULT

4. Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

Dengan ini menyatakan :

1. Telah bersama-sama mengadakan pemeriksaan dan penelitian terhadap Pekerjaan : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km.
18 Kep. Sintong Makmur Kec. Tanah Putih berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) No :
600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06 Tanggal 20 September 2022 dengan hasil sebagai berikut :

Persentase
Bobot
NILAI KEGIATAN BOBOT Penyelesaian
NO URAIAN KEGIATAN Realisasi
(Rp) (%) Kegiatan
Kegiatan (%)
(%)

1 2 3 4 5 6

I SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN

1,675,000.00 1.00 100.00 1.00
KONSTRUKSI (SMKK)
II PEKERJAAN TANAH 1,248,440.00 0.75 100.00 0.75
III PEKERJAAN STRUKTUR 4,199,200.50 2.52 100.00 2.52
IV PEKERJAAN ASPAL 159,240,871.16 95.43 100.00 95.43
V PEKERJAAN LAIN-LAIN 500,000.00 0.30 100.00 0.30
A JUMLAH 166,863,511.66 100.00 100.00
B PPN 11% 18,354,986.28
C TOTAL 185,218,497.94
D DIBULATKAN 185,218,000.00

2. Berdasarkan pemeriksaan dilapangan terbukti bahwa Kontraktor pelaksana telah menyelesaikan Pelaksanaan Pekerjaan
dengan bobot 100 % (Seratus persen).
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan
tanggal tersebut diatas dalam rangkap 7 (Tujuh) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana

CV. UNIFORM CONSULT CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

ABDRIAN ESA PUTRA, ST ASMADI

Supervisi Engineer Direktur

Disetujui Oleh : Diperiksa Oleh,

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN DIREKSI TEKNIS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
PERMUKIMAN

M. TAUFIK HERDI YANTO

NIP. 19650723 200701 1 020 NIP. 19840220 201212 1 003
 BERITA ACARA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Bagansiapiapi, 04 September 2018

Nomor : /PRKP/BA-PHP/2022
Lampiran : -

Pada hari ini, Selasa tanggal Empat Bulan September Tahun Dua ribu Delapan belas (04-09-2018), kami yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. KUDRI, ST Jabatan : Ketua/ Anggota

2. ZULRAHMAN, S.AP Jabatan : Sekretaris / Anggota
3. ZULHAM EFENDI HARAHAP Jabatan : Anggota

Keputusan Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kabupaten Rokan Hilir Selaku Panitia/ Pejabat
Penerima Hasil Pekerjaan dan Telah Menerima / Memeriksa Pekerjaan / Barang dengan Teliti sesuai daftar Terlampir yang
diserahkan oleh : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-
PSU/2022/06 Tanggal 20 September 2022 dengan kesimpulan sebagai berikut :

Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong Makmur Kec. Tanah Putih

NILAI KEGIATAN BOBOT TINGKAT

No URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
(Rp) (%) PENYELESAIAN

1 2 3 4 5 6

I SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN 1,675,000.00 1.00 100.00 Baik

KONSTRUKSI (SMKK)
II PEKERJAAN TANAH 1,248,440.00 0.75 100.00 Baik

III PEKERJAAN STRUKTUR 4,199,200.50 2.52 100.00 Baik

A JUMLAH 166,863,511.66 100.00 100.00

B PPN 10 % 18,354,986.28
C TOTAL 185,218,497.94
D DIBULATKAN 185,218,000.00

Terbilang : -

Hasil Pemeriksaan :
a. Terdapat baik, Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK).
b. Kurang Baik

Barang yang Baik, kami beri tanda yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Penyimpan Barang/
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Sedangkan tidak baik telah kami beri tanda untuk dikembalikan.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Nama : KUDRI, ST
Jabatan : Ketua,

Kontraktor Pelaksana Tanda Tangan : ( )

CV. CEMERLANG KONSTRUKSI

Nama : ZULRAHMAN, S.AP

Jabatan : Sekretaris,

ASMADI Tanda Tangan : ( )

Direktur

Nama : ZULHAM EFENDI HARAHAP

Jabatan : Anggota,

Tanda Tangan : ( )
PROGRAM : Peningkatan Prasarana Sarana dan Utilitas Umum
KEGIATAN : Pembangunan Drainase Jl. Tukiran Km. 18 Kep. Sintong Makmur Kec. Tanah
Lokasi : Kecamatan Tanah Putih
Departemen/Instansi : Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman
Kontraktor Pelaksana : CV. CEMERLANG KONSTRUKSI
Nomor SPK : 600/KONTRAK/APBD/PRKP-PSU/2022/06
Tanggal SPK : 20 September 2022
Nilai SPK : 185,218,000.00
Terbilang : (Seratus Delpan Puluh Lima Juta Dua Ratus Delapan Belas Ribu Empat Ratu
Nomor Addendum : -
Tanggal Addendum : -

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

Nama : M. TAUFIK
Nip : NIP. 19650723 200701 1 020
Jabatan : PPTK

DIREKSI TEKNIS
Nama : HERDI YANTO
Nip : NIP. 19840220 201212 1 003
Jabatan : DIREKSI TEKNIS

PA
Nama : BUDI MULIA, SE. M.Si
Nip : NIP. 19690201 198903 1 001
:
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Ka
: PENGGUNA ANGGARAN
PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
KABUPATEN ROKAN HILIR
Alamat : Komplek Perkantoran Bt.6 No. Telp (0767) Fax (0767) Bagansiapiapi

Kontraktor Pelaksana
Nama : ASMADI
Jabatan : Direktur
: CV. CEMERLANG KONSTRUKSI
Alamat : Jl. SMA 2 RT.019 RW. 003 Kel. Bagan Hulu Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir-Ria
Nomor Rekening Perusahaan :
NPWP Perusahaan : 93.904.170.3-212.000

Konsultan Pengawas
Nama : ABDRIAN ESA PUTRA, ST
Jabatan : Supervisi Engineer
: CV. UNIFORM CONSULT
Kep. Sintong Makmur Kec. Tanah Putih

s Delapan Belas Ribu Empat Ratus Sembilan Puluh Rupiah )

19650723 200701 1 020

19840220 201212 1 003

19690201 198903 1 001

yat dan Kawasan Permukiman Kab. Rokan Hilir

7) Fax (0767) Bagansiapiapi

Kec. Bangko Kab. Rokan Hilir-Riau