PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

Jl. Jend. A. Yani 20 Telp. 0342 - 801113

MUTUAL CHECK 0%

KEGIATAN PEMBANGUNAN DAN PEMELIHARAAN BANGUNAN /

JARINGAN AIR MINUM / AIR BERSIH ,DRAINASE DAN SANITASI
PERKOTAAN

PEKERJAAN : REHABILITASI SALURAN DRAINASE KELURAHAN

BENDOGERIT ,JL.DIENG JL,PRAMBANAN,JL.KALASAN
LOKASI : KEL.BENDOGERIT KEC.SANANWETAN KOTA BLITAR
NO KOTRAK : 600.DAU/1154/SP.CK/410.102.1/2020
TANGGAL : 10 November 2020
NILAI KONTRAK : Rp. 194.950.000,-
(seratus Sembilan puluh empat juta Sembilan ratus lima puluh ribu
rupiah)

CV. QUEEN INSAN MULYA

Jalan Cimalaya (Eks. AMD) No. 210 Bendo Kota Blitar
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. Jend. A. Yani 20 Telp. 0342 - 801113

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANGAN BERSAMA (0%)

NOMOR : 600.DAU/1154/ 410.102.1/2020

Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Bangunan /Jaringan Air Minum /Air Bersih,drainase
Dan Sanitasi Perkotaan
Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Drainase Kelurahan Bendogerit ,Jl.Dieng ,Jl.Prambanan.Jl.Kalasan
Pelaksana : CV.QUEEN INSAN MULYA
No.Kontrak : 600.DAU/1154/SP.CK/410.102.1/2020 Tanggal 10 November 2020
Lokasi : Kel .Bendogerit Kec.Sananwetan Kota Blitar

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan November tahun Dua ribu dua puluh bertempat di lokasi
pekerjaan sebagaimana tersebut di atas, telah diadakan pemeriksaan lapangan bersama antara:

1. WIDHI ASTUTI,ST.. : Pejabat Pembuat Komitmen

2. R.BUDIARTO,ST. : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. DUDUNG BROTO SUSILO,ST. : Konsultan Perencana CV.CREATIVE DESIGN STUDIO
4. KHOLIL JUNAIDI : Konsultan Pengawas CV.TRISULA KONSULINDO
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen Kota Blitar yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

5. a. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA

b. RIBUT WALUYA : Pelaksana Lapangan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. QUEEN INSAN MULYA selaku
penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama telah:

1. Mencocokkan antara ukuran gambar dalam kontrak dengan ukuran sebenarnya di lapangan
2. Mencocokkan antara volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak dengan volume sebenarnya di
lapangan
3. Mencocokkan spesifikasi pekerjaan dalam kontrak dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Mencocokkan lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan di
lapangan
 Dengan hasil kesimpulan pemeriksaan lapangan bersama sebagai berikut:
1. Gambar dan ukurannya dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
2. Volume tiap-tiap item pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan kondisi di lapangan
3. Spesifikasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan spesifikasi yang dibutuhkan di lapangan
4. Lokasi dan situasi pekerjaan dalam kontrak sesuai/tidak sesuai(*) dengan lokasi dan situasi yang dibutuhkan
di lapangan

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Bersama ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA:
1. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….

DIPERIKSA / DISETUJUI :
1. DUDUNG BROTO SUSILO,ST. : Konsultan Perencana CREATIVE DESIGN STUDIO : ………………….

2. KHOLIL JUNAIDI : Konsultan Pengawas CV.TRISULA KONSULINDO : ………………….

PIHAK KESATU:
1. WIDHI ASTUTI,ST : Pejabat Pembuat Komitmen : ………………….

2. R.BUDIARTO,ST. : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : ………………….

SURAT PERINTAH PERUBAHAN PEKERJAAN

Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Bangunan /Jaringan Air Minum /Air Bersih,drainase
 Dan Sanitasi Perkotaan
Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Drainase Kelurahan Bendogerit ,Jl.Dieng ,Jl.Prambanan.Jl.Kalasan
Pelaksana : CV.QUEEN INSAN MULYA
No.Kontrak : 600.DAU/1154/SP.CK/410.102.1/2020 Tanggal 10 November 2020
Lokasi : Kel .Bendogerit Kec.Sananwetan Kota Blitar
Lampiran : BA Tambah/Kurang

Pada hari ini Selasa tanggal Sepuluh bulan November tahun Dua ribu dua puluh bertempat di lokasi pekerjaan
sebagaimana tersebut diatas ,yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : WIDHI ASTUTI,ST

Jabatan: Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perumahan Rakyat Kota Blitar
Alamat : Jl.A.Yani No.20 Kota Blitar
Yang selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

II. Nama : SUGENG

Jabatan :Direktur utama CV.QUEEN INSAN MULYA
Alamat : JL.Cimalaya No.210 Kota Blitar
Dalam hal ini bertindak didalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama
CV.QUEEN INSAN MULYA yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan :
A.PIHAK PERTAMA telah memerintahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
Telah menerima perintah perubahan untuk :
Kegiatan : Pembangunan dan Pemeliharaan Bangunan /Jaringan Air Minum /Air
Bersih,drainase Dan Sanitasi Perkotaan
Pekerjaan : Rehabilitasi Saluran Drainase Kelurahan Bendogerit ,Jl.Dieng ,
Jl.Prambanan.Jl.Kalasan

B. Perubahan pekerjaan yang dimaksud pada butir I diatas adalah sebagai berikut :
a. pekerjaan jalan kalasan : Panjang awal = 12 m,Panjang pelaksanaan = 10 m
b. pekerjaan jalan dieng : Panjang awal = 13 m,Panjang pelaksanaan = 11 m
c. pekerjaan jalan prambanan : Panjang awal = 154 m,Panjang pelaksanaan = 155.36 m
C. akibat perubahan pekerjaan tersebut diatas tidak menambah / mengurangi nilai kontrak

D. Perubahan-perubahan pekerjaan tersebut diperhitungkan sebagai tambah kurang

Demikian Surat Perintah Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditanda tangani kedua belah pihak di
blitar pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Penyedia Jasa
CV.QUEEN INSAN MULYA

WIDHI ASTUTI,ST.
SUGENG NIP. 19700115 200501 2 008
Direktur Utama

NB:
(**)
cantumkan yang diperlukan saja
 PEMERINTAH KOTA BLITAR
DINAS PERUMAHAN RAKYAT
Jl. Jend. A. Yani 20 Telp. 0342 - 801113

BERITA ACARA NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA

UNTUK PERUBAHAN PEKERJAAN

SEKITAR LAPANGAN NGADIREJO KEL.NGADIREJO

DARI LINGKUP KEGIATAN PEKERRJAAN

PENYELENGGARAAN PRASARANA,SARANA DAN UTILITAS UMUM ( PSU) PERMUKIMAN

TAHUN 2019

1. Jenis, item-item pekerjaan, volume pekerjaan, harga satuan dan total harga Kontrak disepakati dalam
rincian hitungan sebagaimana tercantum dalam Mutual Check (MC.0%) terlampir;
2. Harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam Kontrak tetap digunakan sebagai acuan perhitungan,
sedangkan harga satuan yang tidak tercantum dalam Kontrak disepakati sebagaimana hitungan Analisa
Harga Satuan terlampir;
3. Gambar rencana pelaksanaan pekerjaan di lapangan disepakati sebagaimana tercantum dalam gambar
Shop Drawing terlampir;
4. Besarnya biaya pelaksanaan pekerjaan (harga kontrak) tidak mengalami perubahan;
5. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak mengalami perubahan;
6. Data pendukung yang diperlukan dan berkaitan dengan perubahan pekerjaan, seperti rincian hitungan
volume pekerjaan, foto dokumentasi dan lain-lain, terlampir.

Demikian Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU:
3. ARIES WINDI HARTUTI, A.Md : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : ………………….
4. MOCH.AZIZ ROMADHON,ST. : Konsultan Pengawas Lapangan : ………………….

PIHAK KEDUA:
1.SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA : ………………….

2.RIBUT WALUYA : Pelaksana Lapangan : ………………….

Kesimpulan dari pemeriksaan di atas: ada/tidak ada(*) perubahan

Disetujui oleh,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT
KOTA BLITAR

JOKO PRATOMO,ST.MM
NIP. 19761104 1199602 1 002

PEMERINTAH KOTA BLITAR

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
BERITA ACARA SERAH
Jl. Jend. A. Yani TERIMA PEKERJAAN
20 Telp. 0342 - 801113
Nomor: 027/371/VIII/BASTL/409.107.1/2018

Untuk Pekerjaan : Rekontruksi Talud Desa Krisik Kecamatan Gandusari

Dari Lingkup Kegiatan : Fasilitas , Koordinasi dan Penyelenggaraan Rekontruksi Pascabencana

1. DANI TRI ANGGORO,S.Sos : Pejabat Pembuat Komitmen Badan Penanggulangan Bencana

Daerah Kabupaten Blitar Tahun Anggaran 2018 yang ditetapkan
berdasarkan Keputusan Kepala Badan Penanggulangan Bencana
Daerah Kabupaten Blitar , dengan alamat Jalan Bromo No. 3
Wlingi. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Blitar yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. SUGENG : Direktur CV. QUEEN INSAN MULYA
Berdasarkan Akta Notaris: Anang Susapto, SH
Nomor: 83, tanggal 13 September 2006
Dengan alamat Jalan AMD / Cimalaya No. 210 Bendo Kota Blitar
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut
di atas, selaku Penyedia Barang/Jasa yang selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA

Dengan berdasarkan:
1. SPK Nomor : 027/11/VIII/PPK-SPK/APBD/409.107/2018, Tanggal 20 Agustus 2018
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan (0%) No: 027/370/VIII/BAPP/409.107.1/2018, tgl 21 Agustus 2018

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah mengadakan serah terima lapangan kepada PIHAK KEDUA untuk
pekerjaan:
Nama Pekerjaan : Rekontruksi Talud Desa Krisik Kecamatan Gandusari
Nilai Kontrak : Rp. 148.000.000,-
(seratus empat puluh delapan juta rupiah )
Lokasi Lapangan : Kantor Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Blitar

Dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
1. Dengan adanya perbedaan yang signifikan antara kontrak dan keadaan lapangan, maka PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan perubahan pekerjaan (CCO /
MC 0%) dengan ketentuan dalam penyusunan perubahan pekerjaan tetap mengacu pada kontrak awal
yang telah disepakati.
2. Apabila dalam masa pelaksanaan pekerjaan ternyata kemudian ditemukan lagi perbedaan antara dokumen
kontrak dan keadaan lapangan maka akan diadakan perubahan kontrak (amandemen/addendum kontrak)
lagi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 2
Setelah PIHAK KEDUA menyelesaikan seluruh pekerjaan sesuai dengan ketentuan kontrak, maka PIHAK
KEDUA harus menyerahkan seluruh hasil pelaksanaan pekerjaan dan lapangan kepada PIHAK KESATU
sesuai dengan ketentuan dalam kontrak.

Demikian Berita Acara Serah Terima lapangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

SUGENG DANI TRI ANGGORO,S.Sos

CV. QUEEN INSAN MULYA Penata Muda Tk.I
NIP. 19841113 201001 2 015