PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN

RUANG
Jl. Kartini No. 27 Telp. (0291) 591015 - 593215
JEPARA

BERITA ACARA MUTUAL CHECK AWAL ( MC.0 )

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh (13-07-2020), Kami yang
bertanda tangan dibawah ini berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kabupaten Jepara Nomor : 050/2383/2019 tanggal 02 Mei 2019

Telah bersama-sama melaksanakan pemeriksaan lapangan pada pekerjaan Pembangunan

Drainase Jalan Jebol – Pule Tahun Anggaran 2020 yang dilaksanakan oleh CV. PRABA JAYA
MANDIRI berkedudukan di Ds. Welahan RT 002/001 Welahan Jepara sesuai dengan Surat Perintah
Kerja (SPK) Nomor : 602.3/3430/SPK/PLBM/VII/2020 Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua
Ribu Dua Puluh ( 21-07-2020 ) Dengan hasil sebagai berikut :

1. Dari hasil uitzet / pengukuran dan pemeriksaan lapangan ternyata diperlukan adanya
perubahan-perubahan seperlunya untuk menyesuaikan kondisi / kebutuhan lapangan.
2. Sehubungan tersebut pada butir 1 diatas, maka kami telah bersama-sama mengadakan
perhitungan kembali volume pekerjaan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang telah
disesuaikan dengan kondisi lapangan.
3. Hasil perhitungan volume pekerjaan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) tersebut
sebagaimana terlampir.

Dengan hasil Mutual Check Awal (MC.0) tersebut, dengan ini kami mengusulkan untuk mengadakan
perubahan atas volume pekerjaan dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sehingga pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan kondisi / kebutuhan di lapangan.

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

KAMI TERSEBUT DIATAS

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 DIAN ADIE NUGROHO, ST Tim Mutual Check 1. ………………

2 FAHRUL HDAYAT, A Md. Tim Mutual Check 2. …………......

3 WASKITO, ST Pengawas Lapangan 3. ………………

CV. CIPTA DIMENSI
4 SUWARNO Direktur CV PRABA JAYA 4. …………........
MANDIRI

5 NOR TAUFIQ Pelaksana Lapangan 5. ………………

Mengetahui / Menyetujui Diperiksa,

Untuk dan Atas Nama
DPUPR Kabupaten Jepara
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat PelaksanaTeknisKegiatan

HARTAYA, ST. MM M. ZIDNI SYUKRON, ST

NIP. 19650606 199309 1 001 NIP. 19860212 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jl. Kartini No. 27 Telp. (0291) 591015 - 593215
JEPARA

BERITA ACARA PERUBAHAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

CCO (Contract Changer Order)

Dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 602.3/3430/SPK/PLBM/VII/2020

Tanggal : 21 Juli 2020

Pada hari Selasa tanggal Empat Belas bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh (14-07-2020), Kami Tim Uitzet /
MC Bidang Bina Marga Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara tahun 2020, telah
mengadakan pemeriksaan pada :

Pekerjaan : Pembangunan Drainase Jalan Jebol – Pule

Lokasi : Kecamatan Mayong
Pelaksana : CV. PRABA JAYA MANDIRI

Setelah Tim MC Bidang Bina Marga mengadakan pemeriksaan pekerjaan secara seksama dan dengan penuh
rasa tanggung jawab,maka hasil pemeriksaan dapat disimpulkan sebagai berikut :

Volume Volume
No. Uraian Pekerjaan Sat. Keterangan
Kontrak CCO

DEVISI 1. UMUM
1 Papan Nama Bh 1.00 1.00 Tetap
2 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Is 1.00 1.00 Tetap

DEVISI 2. DRAINASE
1 Galian untuk selokan drainase dan saluran air m³ 18.41 15.39 Berkurang
2 Saluran berbentuk U Tipe DS 8 Precast 60 x 70 m¹ 66.00 68.40 Bertambah
3 Pemasangan 1 m2 plesteran 1 Pc : 3 Pp muntilan tebal m² 2.32 13.05 Bertambah
15 mm

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 Galian Biasa m³ 5.80 1.71 Berkurang
2 Timbunan biasa dari hasil galian m³ 11.22 11.81 Bertambah

DIVISI 7. STRUKTUR
1 Beton Struktur fc’20 Mpa m³ 2.14 1.76 Berkurang
2 Baja Tulangan Polos-BjTP 280 Kg 315.83 219.85 Berkurang
3 Pembongkaran Pasangan Batu m³ 6.29 1.70 Berkurang
 4 Pembongakaran Beton m³ 2.76 0.90 Berkurang
5 Pemasangan Dinding Bata Merah Tebal ½ Bata Camp. m² 2.85 8.43 Bertambah
1SP : 4PP Lokal

Demikian Berita Acara Perubahan Pelaksanaan Pekerjaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Menyetujui,
Kontraktor Pelaksana Konsultan Pengawas Konsultan Pengawas
CV. PRABA JAYA MANDIRI CV. CIPTA DIMENSI CV. CIPTA DIMENSI

SUWARNO WASKITO, ST KARNOTO, ST

Direktur Pengawas Lapangan Direktur

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

M. ZIDNI SYUKRON, ST HARTAYA, ST. MM

NIP. 19860212 201001 1 017 NIP. 19650606 199309 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jl. Kartini No. 27 Telp. (0291) 591015 - 593215
JEPARA

DAFTAR HADIR
RAPAT EVALUASI PEKERJAAN
Hari/Tanggal : Kamis/ 11 Juli 2019
Pukul : 08.00 WIB s/d selesai
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Jalan Jebol - Pule
Tempat : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Jepara

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 DIAN ADIE NUGROHO, ST Tim Mutual Check 1. ………………

2 FAHRUL HIDAYAT, A.Md Tim Mutual Check 2. …………....

3 M ASHFAT TUHAF, A.Md Tim Teknis Pemeriksa 3. ………….....

Pekerjaan

4 MA’ARIF HIDAYAT, A.Md Tim Teknis Pemeriksa 4. ………………

Pekerjaan

5 ANWAR Tim Teknis Pemeriksa 5. ………….....

Pekerjaan

6 M. ZIDNI SYUKRON, ST Pejabat Pelaksana Teknis 6. ………………

Kegiatan

7 HARTAYA, ST. MM Pejabat Pembuat Komitmen 7. …………......

8 KARNOTO, ST Konsultan CV. CIPTA DIMENSI 8. ………………

9 TEGUH Direktur CV.PRABA JAYA 9. …………......

MANDIRI

Konsultan Pengawas
 KOP PRABA

Nomor : - Jepara, 4 Juli 2020

Lampiran : Usulan Perubahan pekerjaan Pembangunan
Perihal : Drainase Jalan Jebol - Pule Kepada Yth. :
Kabid. BinaMarga
DPUPR Kab. Jepara
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen

di -
JEPARA

Disampaikan dengan hormat, bahwa untuk pelaksanaan kegiatan

Pembangunan Drainase Jalan Jebol - Pule Tahun Anggaran 2020 yang
dilaksanakan oleh CV. PRABA JAYA MANDIRI berkedudukan di Ds. Welahan RT
002/001 Welahan Jepara sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
602.3/3430/SPK/PLBM/VII/2020 Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu
Dua Puluh ( 21-07-2020 ) perlu kiranya kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Setelah kami adakan penelitian lebih lanjut terhadap Berita Acara Mutual Check
Awal (MC.0) dengan mempertimbangkan kondisi dan kebutuhan lapangan agar
didapatkan kesempurnaan konstruksi jalan tersebut, maka kami mengusulkan
untuk diadakan penyesuaian/perubahan-perubahan kontruksi sesuai dengan
kebutuhan lapangan.
2. Sebagai bahan pertimbangan lebih lanjut, kami sempurnakan Berita Acara Mutual
Check Awal (MC.0) beserta lampiran-lampirannya sebagaimana terlampir.

Demikian atas berkenan dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Penyedia Jasa
CV PRABA JAYA MANDIRI

SUWARNO
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jl. Kartini No. 27 Telp. (0291) 591015 - 593215
JEPARA

Nomor : Jepara, 08 Juli 2020

Lampiran : -
Perihal : Perubahan pekerjaan Pembangunan Kepada Yth. :
Drainase Jalan Jebol - Pule Direktur CV.PRABA JAYA MANDIRI
di -
Jepara

Memperhatikan surat dari CV. PRABA JAYA MANDIRI Nomor :

031/PJM/VII/2020 tanggal 04 Juli 2019,dengan ini kami untuk dan atas nama Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara selaku Pejabat Pembuat
Komitmen Tahun 2020, memerintahkan kepada Saudara untuk segera :

1. Melaksanakan kegiatan Peningkatan Jalan Karanggondang – Pailus pekerjaan

Peningkatan Jalan Karanggondang Pailus sesuai perubahan kontruksi
sebagaimana dimaksud.

2. Mengadakan perhitungan kembali (ammandeman) terhadap surat Perjanjian

Pemborongan Pekerjaan (kontrak) kegiatan tersebut berdasarkan hasil evaluasi
volume, Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan gambar yang telah dilaksanakan.

Demikian atas berkenan dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

Untuk dan Atas Nama

DPUPR Kabupaten Jepara
Pejabat Pembuat Komitmen

HARTAYA, ST. MM
NIP. 19650606 199309 1 001

TEMBUSAN Kepada Yth. :

1. Tim TTPP;
2. Tim PPHP Bidang Prasarana Jalan dan Jembatan DPUPR Kab. Batang;
3. Arsip.
 ADDENDUM / AMMANDEMEN
Nomor :……………………………Tanggal…………………

KEGIATAN : Pembangunan Saluran Drainase

PEKERJAAN : Pembangunan Drainase Jalan Jebol - Pule
SUMBER DANA : APBD
TAHUN ANGGARAN : 2020
DPA NOMOR & TANGGAL :
LOKASI PEKERJAAN : Kecamatan Mayong

Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan Juli Tahun Dua ribu dua puluh (14-07-2020), kami
yang bertandatangan dibawah ini :

1. N a m a : HARTAYA, ST. MM
Jabatan : Kepala Bidang Bina Marga selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk
dan atas nama Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara
yang berkedudukan di Jalan Kartini No. 27, berdasarkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Jepara Nomor : :
050/2383/2019 tanggal 02 Mei 2019 selanjutnya disebut “PPK” yang mengambilan alih
tugas dan fungsi PPK berdasarkan Dasar hukum sebagaimana dimaksud angka (6)
adalah Undang-undang No.1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara, Pasal 6
ayat (2) huruf b, Peraturan Pemerintah No. 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah Pasal 10 huruf c, dan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13
tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah Pasal 10 hufuf c,
dimana Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) dalam melaksanakan
tugasnya selaku Pejabat Pengguna Anggaran berwenang melakukan tindakan yang
mengakibatkan pengeluaran atas beban anggaran belanja
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : Suwarno
Jabatan : Direktur CV. PRABA JAYA MANDIRI yang beralamat di Ds. Welahan RT 002/001
Welahan Jepara dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha
tersebut dengan akte Nomor 02 tanggal 15 Juli 2018 yang dikeluarkan oleh ANNE
LUDVIYANTI, SH.M.Kn yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah bersama–sama sepakat untuk mengadakan
addendum/ammandeman terhadap Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor :
602.3/3430/SPK/PLBM/VII/2020 Tanggal 21 Juli 2020 dengan mengadakan perubahan-perubahan
terhadap Volume, RAB, dan Gambar pelaksanaan sesuai dengan perhitungan MC.0.

1. Uraian pekerjaan semula ( sesuai Kontrak )

 No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume

DEVISI 1. UMUM
1 Papan Nama Bh 1.00
2 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Is 1.00

DEVISI 2. DRAINASE
1 Galian untuk selokan drainase dan saluran air m³ 18.41
2 Saluran berbentuk U Tipe DS 8 Precast 60 x 70 m¹ 66.00
3 Pemasangan 1 m2 plesteran 1 Pc : 3 Pp muntilan tebal m² 2.32
15 mm

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 Galian Biasa m³ 5.80
2 Timbunan biasa dari hasil galian m³ 11.22

DIVISI 7. STRUKTUR
1 Beton Struktur fc’20 Mpa m³ 2.14
2 Baja Tulangan Polos-BjTP 280 Kg 315.83
3 Pembongkaran Pasangan Batu m³ 6.29
4 Pembongakaran Beton m³ 2.76
5 Pemasangan Dinding Bata Merah Tebal ½ Bata Camp. m² 2.85
1SP : 4PP Lokal

2. Uraianpekerjaanperubahan ( addendum/ammandemen )

No. Uraian Pekerjaan Sat. Volume

DEVISI 1. UMUM
1 Papan Nama Bh 1.00
2 Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Is 1.00

DEVISI 2. DRAINASE
1 Galian untuk selokan drainase dan saluran air m³ 15.39
2 Saluran berbentuk U Tipe DS 8 Precast 60 x 70 m¹ 68.40
3 Pemasangan 1 m2 plesteran 1 Pc : 3 Pp muntilan tebal m² 13.05
15 mm

DIVISI 3. PEKERJAAN TANAH DAN GEOSINTETIK

1 Galian Biasa m³ 1.71
 2 Timbunan biasa dari hasil galian m³ 11.81

DIVISI 7. STRUKTUR
1 Beton Struktur fc’20 Mpa m³ 1.76
2 Baja Tulangan Polos-BjTP 280 Kg 219.85
3 Pembongkaran Pasangan Batu m³ 1.70
4 Pembongakaran Beton m³ 0.90
5 Pemasangan Dinding Bata Merah Tebal ½ Bata Camp. m² 8.43
1SP : 4PP Lokal

Demikian Addendum/ammandemen ini dibuat dan mulai berlaku pada saat ditandatangani oleh
kedua belah pihak.

Addendum/ammandeman beserta lampiran-lampirannya merupakan bagian yang tidak

terpisahkan dengan Surat Perjanjian (Kontrak/SPK) dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai Rp.6.000,-
untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, tembusan secukupnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama
Penyedia Jasa DPUPR Kabupaten Jepara
CV PRABA JAYA MANDIRI Pejabat Pembuat Komitmen

………………………………. HARTAYA, ST. MM

Direktur NIP. 19650606 199309 1 001
 BIDANG BINA MARGA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANG
Jl. Kartini No. 27 Telp. (0291) 591015 - 593215
JEPARA

ADDENDUM / AMMANDEMEN
Nomor :050/014/ADDENDUM-DAK/IV/2017Tanggal28 April 2017

KEGIATAN : PEMBANGUNAN SALURAN DRAINASE

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN JEBOL - PULE

SUMBER DANA : APBN

TH. ANGGARAN : 2020

LOKASI : KECAMATAN : MAYONG

KABUPATEN : JEPARA

NO. KONTRAK : 602.3/3430/SPK/PLBM/VII/2020

TANGGAL : 21 Juli 2020

KOP PRABA JAYA MANDIRI