BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

UNTUK SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN (PPHP)

No. 01/BAPHP-PPHP/PPTK/BAKOMINFO/12/2011

Pada hari ini, Jumat Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda tangan di
bawah ini, Panitia Serah Terima Pekerjaan (PHO) yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan No. 820/ /Kom Tanggal 1 Januari 2019.

Kegiatan : Pembangunan Prasarana Operasional Budidaya

Pekerjaan : Pembangunan Laboratorium Ikan
Alamat : UPT Laboratorium Kesehatan Ikan dan Lingkungan Pasuruan

Pemeriksaan/penelitian dilakukan selama 1 (satu) hari yaitu tanggal Empat bulan Oktober tahun Dua Ribu
Sembilan Belas.
Lingkup Pemeriksaan antara lain :
1. Pemeriksaan Fisik Lapangan
Berdasarkan hasil pemeriksaan/penelitian dan fisik lapangan, maka disimpulkan sebagai berikut :
1. Pemeriksaan fisik lapangan terhadap pekerjaan, dinyatakan telah selesai dan seluruh cacat dan kekurangan
yang tercantum dalam daftar cheklist akan segera diperbaiki sesuai komitmen dari kontraktor pelaksana.

KESIMPULAN :
Kontraktor telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik, dan kepadanya dapat dilakukan Serah Terima
Pertama Pekerjaan (PHO), dan selanjutnya kepada kontraktor pelaksana diwajibkan melakukan pemeliharaan
terhadap hasil pekerjaan sampai dengan masa pemeliharaan berakhir atau Serah Terima Akhir Pekerjaan, Final
Hand Over (FHO) dilaksanakan.
Dibuat di : Pasuruan,
Tanggal : 04 Oktober 2019

PANITIA SERAH TERIMA PERTAMA (PHO)

1. Kemal Andi Baso, SE. MM (Ketua/Anggota) 1.

Kasubid Pemberdayaan Telematika Bakominfo __________________________

2. Rafiuddin Mas'udy (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Badan Kominfo Sinjai __________________________

3. Muhammad Rusyaid (Anggota) 3.

Staf Badan Kominfo Sinjai __________________________
 LAPORAN PENILAIAN/PEMERIKSAAN MUTU PEKERJAAN
SECARA VISUAL DAN PEMERIKSAAN MUTU PEKERJAAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA SEMENTARA (PHO)
REHABILITASI SDN KRAGAN KECAMATAN GEDANGAN
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN ANGGARAN 2010
NO. 01/LPMP-PPHP/PPTK/BAKOMINFO/12/2011

Sesuai dengan Risalah Rapat Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan tanggal 04 Oktober 2019, kami melakukan
penilaian/pemeriksaaan secara visual dan mutu pekerjaan dengan hasil sebagai berikut :

1 Tanggal Pemeriksaaan : 04 Oktober 2019

2 Pemeriksa/Penilai : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Pembangunan Laboratorium Ikan

di UPT Lab. Kesehatan Ikan dan Lingkungan Pasuruan, T.A. 2019
yang terdiri dari :
a. Ketua : KEMAL A. BASO, SE. MM.
b. Sekertaris : RAFIUDDIN MAS'UDY
c. Anggota : MUHAMMAD RUSYAID

3 Pemeriksaaan diikuti oleh : a. HARI PRANOTO, S.Pi

Pejabat Pembuat Komitmen
b. H. SUBADRIH, ST, MT
Konsultan Pengawas
c. ZEIN MAULIDA AKBAR
Direktur CV. KANAYA.

4 Pemeriksaaan : Penilaian/pemeriksaan fisik pekerjaan di lapangan secara visual

dilakukan dengan cara seksama terhadap konstruksi dan peralatan
terpasang pada semua lokasi pekerjaan

5 Hasil : Konstruksi dan peralatan terpasang sebagaimana yang tertera dalam

gambar kerja, namun masih ada beberapa tempat yang perlu
pembenahan.

6 Kesimpulan I : Pekerjaan dapat dinyatakan selesai seluruhnya dengan catatan

kontraktor membenahi kekurangan yang ada selama masa
pemeliharaan.

7 Kesimpulan II : Dari segi Administrasi Teknis persyaratan-persyaratan lain yang

tercantum dalam dokumen kontrak telah dapat dilakukan Serah
Terima Sementara.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan semestinya.

Dibuat di : Pasuruan

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)

1. Kemal Andi Baso, SE. MM (Ketua/Anggota) 1.

Kasubid Pemberdayaan Telematika Bakominfo __________________________

2. Rafiuddin Mas'udy (Sekertaris/Anggota) 2.

Staf Badan Kominfo Sinjai __________________________

3. Muhammad Rusyaid (Anggota) 3.

Staf Badan Kominfo Sinjai __________________________
 CHEKLIST PEKERJAAN

NAMA KEGIATAN : Pembangunan Prasarana Operasional Budidaya

LOKASI : UPT Laboratorium Kesehatan Ikan dan Lingkungan Pasuruan
TAHUN : 2019

HASIL CHEKLIST
NO ITEM PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
SELESAI PERBAIKAN

I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Uitzet / pasang bouwplank 65,10 M'
2 Pembersihan akhir pekerjaan 1,00 Ls
3 Keselamatan dan Keamanan Kerja (K3) 1,00 Ls

II. PEKERJAAN TANAH

1 Galian tanah 89,87 M³
2 Galian Strouss 30 - 6 m 744,00 M'
3 Urugan tanah kembali 38,27 M³
4 Urugan sirtu t=14cm 105,67 M³
5 Urugan pasir bawah paving t=10cm 28,18 M³
6 Pekerjaan taman 1,00 Ls

III. PEKERJAAN PASANGAN

1 Aanstampeng 4,80 M²
2 Pondasi batu kali 1:5 7,40 M²
3 Pasangan trasram 1:3 164,42 M²
4 Pasangan dinding 1:5 470,64 M²

IV. PEKERJAAN PLESTERAN

1 Plesteran trasram 1:3 328,83 M²
2 Plesteran dinding 1:5 941,27 M²
3 Acian 1.270,10 M²
4 Benangan dan tali air 1.277,70 M'
5 Plesteran lengkung 34,00 M'

V. PEKERJAAN BETON (LANTAI BAWAH)

1 Pondasi strous 30 - 6m 52,56 M³
2 Lantai kerja bawah poer 3,33 M³
3 Beton poer 160/160/40cm 24,58 M³
4 Beton sloof 20/25 8,37 M³
5 Kolom konstruksi 50/50 24,60 M³
6 Tangga beton 1,58 M³

VI. PEKERJAAN BETON (LANTAI 1)

1 Kolom konstruksi 50/50 26,00 M³
2 Beton balok 25/45 14,63 M³
3 Beton balok 20/30 7,38 M³
4 Balok latai 12/15 1,89 M³
5 Beton plat t=12cm 26,30 M³
6 Beton plat t=7cm di atas jendela 1,19 M³
7 Beton plat t=10cm di atas teras 0,90 M³
8 Meja beton t=10cm 1,68 M³
9 Tangga beton 5,08 M³
10 Ring Balk 15/15 1,41 M³

VII. PEKERJAAN BETON (LANTAI 2)

1 Beton balok 25/45 14,63 M³
2 Beton balok 20/30 7,38 M³
3 Beton plat t=12cm 25,25 M³
4 Besi tulangan O 19 mm (untuk over stek 1m) 571,48 Kg
 HASIL CHEKLIST
NO ITEM PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
SELESAI PERBAIKAN

VIII. PEKERJAAN KUSEN, PINTU & JENDELA

1 Kusen aluminium 4" 215,88 M'
2 Daun pintu kaca aluminium 2,00 Bh
3 Daun pintu panil (pabrikan) 8,00 Bh
4 Daun jendela kaca aluminium 14,00 Bh
5 Daun pintu aluminium (KM/WC) 2,00 Bh
6 Daun pintu aluminium (Pintu shaft) 2,00 Bh

IX. PEKERJAAN PENGG/KUNCI

1 Kunci 2 x putar 13,00 Bh
2 Engsel pintu 42,00 Bh
3 Engsel jendela 56,00 Bh
4 Grendel tanam pintu dobel 1,00 Unit
5 Grendel jendela 28,00 Bh
6 Winhak 56,00 Bh

X. PEKERJAAN PLAFOND
1 Plaf.gypsum 120x240x9mm+rangka hollow 237,25 M²
2 List plafond gypsum 325,50 M'

XI. PEKERJAAN PENGECATAN

1 Cat dinding 1.270,10 M²
2 Cat plafond 237,25 M²
3 Cat dinding minimalis 16,00 M²

XII. PEKERJAAN LANTAI

1 Lantai granit 60 x 60 252,36 M²
2 Lantai KM/WC granit kasar 60 x 60 10,64 M²
3 Keramik dinding KM/WC 25 x 40 29,00 M²
4 Granit meja beton 60 x 60 36,40 M²
5 List granit 10 x 60 cm 171,50 M²
6 Pekerjaan Paving Stone t = 6 cm (K 300) 281,78 M²

XIII. PEKERJAAN SANITAIR

1 Saluran air kotor pipa PVC 4" 41,60 M'
2 Saluran air kotor pipa PVC 3" 122,36 M'
3 Saluran air kotor pipa PVC 2" 20,00 M'
4 Saluran air bersih pipa PVC 1" 48,15 Bh
5 Saluran air bersih pipa PVC 3/4" 20,00 Bh
6 Kran air 1/2" 6,00 Bh
7 Shower 2,00 Bh
8 Tempat sabun 2,00 Bh
9 Timba air 3,00 Bh
10 Kloset duduk + jet shower 2,00 Bh
11 Wastavel 2,00 Unit
12 Urinoir 2,00 Unit
13 Septictank & sumur resap 1,00 Unit
14 Pompa air 1,00 Unit
15 Tandon air prfil tank 1000 liter 1,00 Unit

XIV. PEKERJAAN INSTALASI LISTRIK

1 Lampu LED 19 watt 45,00 Bh
2 Lampu LED 4 watt 5,00 Bh
3 Saklar tunggal broco 7,00 Bh
4 Saklar ganda broco 14,00 Bh
5 Stop kontak 12,00 Bh
6 Instalasi stop kontak 12,00 Bh
7 Instalasi titik lampu 50,00 Ttk
8 Instalasi stop kontak AC 8,00 Bh
9 Pipa PCV 2" (lobang AC) 8,00 Bh
10 Kabel twestit 100,00 M'
11 Panel listrik 1,00 Bh
12 Penyambungan listrik PLN (7700 watt) 1,00 Ls
 HASIL CHEKLIST
NO ITEM PEKERJAAN VOLUME KETERANGAN
SELESAI PERBAIKAN

XV. PEKERJAAN KACA

1 Kaca rayban 5 mm 26,45 M²
2 Kaca rayban 6 mm 3,23 M²

XVI. PEKERJAAN RAILLING PAGAR

1 Railling tangga minimalis pipa 40x40&20x40 6,00 M'

XVII PEKERJAAN LAIN-LAIN

1 Pengatapan diatas tangga (asbes gelombang kecil+rangka k 20,00 M²

Pasuruan, 04 Oktober 2019

Mengetahui : Dibuat oleh,
TIM PANITIA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWAS
PT. SINERGI Teknik Konsultan

1 ....................................................... H. SUBADRIH, ST, MT

Direktur

2 .......................................................

3 .......................................................

4 .......................................................

4 ........................................................